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介绍一种新的腋淋巴结清扫法李瑞华;何慧君;杨敏;李静;周子平【摘要】目的介绍一种保留血管神经及高位淋巴管的腋淋巴结清扫法.方法研究组70例乳腺癌患者施行腋淋巴结清扫术时,通过在腋窝腔内注射脂肪溶解液及用负压吸管吸出脂肪清除淋巴结, 保留腋动静脉的血管分支、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经及腋静脉附近的淋巴管.与同期行传统淋巴结清扫的72例患者(对照组)进行病例对照研究.结果研究组与对照组在手术时间、每例淋巴结清扫数目、术后上臂麻痹疼痛率、举肩运动受限率分别为(63.7±3.9)minvs.(108.5±16.7)min(P<0.05)、(17.2±15.9)枚vs.(11.4±18.7)枚(P<0.05)、8.6% vs.25.0%(P<0.01)、 4.3% vs.22.2%(P<0.01),差异显著;而两组在上肢水肿方面无显著差异(P>0.05),为 0 vs.4.2%.结论该法具有操作安全简单、缩短手术时间及减少术后并发症的优点.【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2010(014)002【总页数】3页(P118-120)【关键词】乳腺肿瘤;腋淋巴结切除术;脂肪溶解;注射,腋窝腔【作者】李瑞华;何慧君;杨敏;李静;周子平【作者单位】南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科,佛山,528300;南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科,佛山,528300;南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科,佛山,528300;南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科,佛山,528300;南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科,佛山,528300【正文语种】中文【中图分类】R737.9传统的腋淋巴结清扫术通常需结扎及切断腋静脉的血管分支，然后从上往下清除脂肪及腋淋巴结。
该法极易损伤神经及腋静脉附近的淋巴管，术后常出现上臂皮肤麻痹疼痛、举肩运动受限以及上臂淋巴水肿等并发症，严重影响患者的术后生活质量。
乳腔镜辅助乳腺癌腋窝淋巴结清扫术25例临床分析作者单位：161005 黑龙江省齐齐哈尔市第一医院通讯作者：刘军目的探讨腔镜技术用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的可行性。
方法24例乳腺癌患者行腔镜下腋窝淋巴结清扫术，记录淋巴结清扫数目，了解清扫效果。
结果24例腔镜，平均取出腋窝淋巴结15.5枚；所有患者术中均未出现腋静脉、胸长神经、胸背神经损伤，未发生大出血、脂肪栓塞，1例出现皮下气肿。
平均引流量350 ml，术后4～5 d拔除引流管。
结论乳腔镜腋窝淋巴结清扫术已完全能够达到常规手术清扫腋窝淋巴结的技术要求，并在减少术后并发症、进一步改善患者术后生存质量上显示特有优势。
标签：乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术；乳腔镜在乳腺外科发展进程中，缩小手术范围、微创保留功能和注重美容是近年的主要趋势。
乳腺癌保乳手术出现之后，乳腔镜手术成为乳腺外科技术的又一主要进展【sup】［1］【/sup】。
早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保留乳房治疗的常规腋窝淋巴结清扫是判断预后、指导治疗的重要环节【sup】［2］【/sup】。
笔者所在医院2008年1月～2010年6月收治156例手术治疗的早期乳腺癌，45例行保乳治疗，其中25例行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，20例行腋下直切口腋窝淋巴结清扫术，另111例行传统改良根治术。
本文对乳腔镜辅助腋窝淋巴结清扫治疗效果进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料45例经术前组织学检查或术中冰冻快速病检确诊为乳腺癌，25例保留乳房行乳腔镜辅助腋窝淋巴结清扫（腔镜组），年龄29～61岁，平均43.6岁。
入组原则：符合保乳条件、有保乳要求，按TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期15例。
20例传统腋下直切口腋窝淋巴结清扫（对照组），年龄27～67岁，平均48.7岁。
1.2 手术方法全麻下从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔1 cm，注入脂肪溶解液（蒸馏水250 ml + 0.9%生理盐水250 ml +2%利多卡因30 ml +1%肾上腺素1 ml ），10 min后行皮下脂肪抽吸术抽吸完成后，自此孔置1 cm穿刺套管，注入CO【sub】2【/sub】气体，压力约8～10 mm Hg形成腋腔，再由该孔放入目镜，另于腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切0.5 cm小孔，分别置分离钳、超声刀行腋下淋巴清扫术，清扫结束后作乳房肿块的区段切除，术中冰冻切缘均阴性。
2008年6月 第29卷 第3期 首都医科大学学报Jour na l of Capita lMedical U niversity Jun .2008Vol .29 No .3临床研究56例乳腺癌内腔镜腋窝淋巴结清扫的临床分析海 涛 康 骅3 梁 阔 张 雁 张锋良(首都医科大学宣武医院普通外科,首都医科大学普通外科学系)【摘要】 目的 总结内腔镜腋窝淋巴结清扫在乳腺癌手术中的可行性和临床效果。
方法 回顾性分析2005年10月至2007年2月首都医科大学宣武医院56例乳腺癌患者内腔镜腋窝淋巴结清扫手术的临床资料,并与同期临床分期类似而行传统腋窝淋巴结清扫乳腺癌患者资料进行比较。
结果 内腔镜腋窝淋巴结清扫组56例,传统腋窝淋巴结清扫组37例,均为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌。
内腔镜组无中转开放手术,未发生意外损伤、皮下气肿、脂肪栓塞等并发症。
与传统乳腺癌腋窝淋巴结清扫术组比较,淋巴结数目、腋窝引流量、引流时间差异均无统计学意义。
但减少了出血量(128.1±24.0mL 比194.8±59.1mL ,P <0.01),缩小了手术切口(12.9±1.3c m 比18.9±1.8cm,P <0.01),延长了手术时间(96.3±24.3m in 比80.6±14.4m in,P <0.01)。
术后平均随访15.7个月(12～27个月),无切口感染,内腔镜组患侧肩关节活动受限(1.8%比16.2%)、上臂麻木疼痛症状(3.6%比24%)发生率明显减少(P <0.05)。
随访期间未发现肿瘤复发及切口种植转移。
结论 在选择性乳腺癌患者内腔镜腋窝淋巴结清扫术能够达到传统腋窝淋巴清扫治疗效果,并具有缩小手术切口、增加美容效果,减少并发症等优点,有关长期结果需进一步随访。
【关键词】 乳腺癌;内腔镜;腋窝淋巴结清扫【中图分类号】 R 737.9,R 551.2C li n i ca l Appli ca ti on of En doscop i c Ax ill a r y L ym ph NodeD issecti on withL i posuct i on i n Br ea st Cancer :An Ana lysis of 56Pa tien tsHai Tao,Kang Hua 3,Liang Kuo,Zhang Y an,Zhang Fengliang (D ep a rt m ent of Genera l Surgery,Xua n wu H ospita l,Capita l Medica lU niversity)【ABSTRAC T 】 O b ject i ve T o evalua te the feasi bilit y and clinica l out co m e of endoscopic axilla ry ly mph n ode dissecti on with li posuc ti on(E 2ALN D )i n 56pati ents with breast cancer .M e thod s Fro m Oc t ober 2005t o Februa ry 2007,A total of 56pa tients with brea st cance r were treated with E 2AL ND.The c linical data of the pa tients we re analyzed re tros pec tively and compa red with th o s e of 37pa tients wh o had underg one traditional axillary l y mph node dissecti on (T 2ALND )during the same pe riod .Resu lts For patientswit h breast cance r stage Ⅰand ⅡE 2ALN D (n =56)and T 2A LND (n =37)we re perfor med .No ca se in E 2A LND grou p had been conve rted t o T 2ALND,and no incidental injury and subcutaneous e mphyse m a or fa t e m boliwere encount e red .T here was n o significant difference bet ween the t w o grou p s i n te r m of t he nu mber of resected ly mph nodes,the total v olu m e and dura ti on of drainage .Ho wever,the bl ood loss,length of inc isi on and ope rating ti me i n E 2ALND gr oup were significantly reduced as compa red wit h those in T 2AL ND gr oup (128.1±24.0mL vs 194.8±59.1mL,P <0.01;12.9±1.3cm vs 18.9±1.8c m ,P <0.01and 96.3±24.3m in vs 80.6±14.4m in,P <0.01re s pecti ve ly ).Median foll o w 2up for the 56pa tients was 15.7months rangi ng fro m 12t o 27months .No wound infecti on was obse rved .T wo patients had devel oped nu m bness and pa in in the uppe r a r m and 1restriction of the sh oul der motion in the E 2AL ND group,which were m uch l o wer than th ose i n the T 2ALN D gr oup (3.6%v s 24%and 1.8v s 16.2%,P <0.05re s pecti ve ly).No axillary recurrence and port 2site me tasta ses we re noticed .C onc lusi on E 2ALN D technique is feasible and safe in s e lected p atientswith breast cancer,compa red with t he T 2AL ND.Furt her more,it requires a s ma ller inc isi on and ha s better cos m etic effect and m inor morbidity .Ho wev e r,the i m pac t of the p rocedure on oncol ogy need s t o be further verified .【KEY WO RD S 】 breast cancer;endoscop i c surgery ;axill a ry ly mph node dissec ti on3,2@63 腋窝淋巴结受累状态是判断乳腺癌患者预后和决定治疗策略的重要依据。
腋窝淋凑趣清扫术一.概述腋窝淋凑趣是一组区域淋凑趣,腋窝淋凑趣清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要构成部分,其临床意义重要包含：①供给精确的雨后信息;②为术后帮助治疗的选择供给根据;③肿瘤的局部掌握.尽管越来越多和预后有关的参数被发明,但迄今为止,腋窝淋凑趣是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋凑趣的个数,仍是最重要和最精确的预后参数.跟着早期肿瘤患者不竭增多,以及帮助化疗的普遍运用,越来越多患者腋窝淋凑趣清扫的最终目标是为了获取雨后信息,但今朝仍有30%阁下的患者行腋窝淋凑趣清扫的目标是为了获得更好的肿瘤局部掌握.二.腋窝淋凑趣的检讨检讨时,一手托住病人的上肢,使胸大肌松懈,另一手用手指细心扪诊腋窝,用力愈轻,门诊后果愈好.应留意腋窝深处的小淋凑趣和胸大肌后面的淋凑趣.应明白扪及的腋窝淋凑趣的地位.数量.大小.硬度.运动度.淋凑趣与淋凑趣及淋凑趣与四周组织的关系.固然体魄检讨断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移消失较高的假阳性和假阴性,一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%阁下,但是,体魄检讨仍是今朝临床上断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移最经常运用的办法.CT.MRI检讨可发明腋窝有否肿大的淋凑趣,但它们其实不克不及对重大淋凑趣的病因予以精确的区分.有学着报导CT对于肿大腋窝淋凑趣有否肿瘤转移的诊断迟钝度是50%,特异度是75%.核素氟18静脉打针后,行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋凑趣转移诊断的迟钝度和特异度相对较低.前哨淋凑趣是腋窝淋凑趣中的一个特别淋凑趣,是原发肿瘤产生腋窝淋凑趣转移所必经的第一个淋凑趣,前哨淋凑趣作为有用的樊篱可以临时阻拦肿瘤细胞在淋巴道的进一步集中.前哨淋凑趣活检的成果能精确地猜测腋窝淋凑趣有否癌转移,其精确性可达95%以上.前哨淋凑趣活检是近些年来乳腺癌外科治疗研讨范畴中的热门,预期不久将作为通例治疗进入临床.三.腋窝淋凑趣的引流区域及分群腋窝淋凑趣总数一般在30～60个之间.引流区域包含肩部皮肤,上肢.躯干前方从脐部至锁骨规模,躯干后方直至腰2～3平面的区域.躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液,可向两侧腋窝淋凑趣回流.腋窝淋凑趣尚收纳同侧壁层肋膜的淋巴液回流.根据剖解学原则对腋窝淋凑趣分群在外科手术和病理标本检讨时常有必定的难度.是以Berg在1955年按照腋窝淋凑趣地点的部位与胸小肌边沿的关系,将腋窝淋凑趣分为胸小肌外侧的腋窝下群.胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组.此种划分办法,淋凑趣分组明白,便于临床运用,对治疗办法的选择及估量预后均有必定的帮忙.四.手术方法根据腋窝淋凑趣清扫术不合的清扫规模,腋窝淋凑趣清扫术的手术方法包含腋窝下群淋凑趣清扫术;腋窝中.下群淋凑趣清扫术;圈腋窝淋凑趣清扫术三方法.腋窝下群淋凑趣清扫术重要实用于早期肿瘤,临床体检淋凑趣阴性的患者,如原发灶为T1乳腺癌,伴粉刺样坏逝世的导管内癌,临床有肿块扪及的导管内癌等.腋窝下群淋凑趣清扫的重要目标是为了获得靠得住的雨后信息,为术后选择治疗计划供给根据.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术腋窝中.下群淋凑趣清扫术是今朝临床上最经常运用的手术方法,能精确地断定患者有否腋窝淋凑趣转移,还可根据术中发明和术中可以淋凑趣冰冻切片的检讨成果,最后肯定腋窝淋凑趣清扫术的手术方法.根据术中是否割断胸小肌分为以下两种术式.（1）Patey术式术中需割断胸小肌,重要实用与部分胸肌蓬勃或肥胖的病人,假如不割断胸小肌无法吐露腋窝上群淋凑趣,以及腋窝淋凑趣有肿瘤转移且淋凑趣彼此粘连的患者.Patey术式相对于Auchincloss术式吐露好,也利于剖解Rotter淋凑趣,但轻易毁伤胸前神经内侧支.（2）Auchincloss术式术中不割断胸小肌,对患者毁伤相对小,手术消除腋上群淋凑趣时有必定的操纵和吐露艰苦.全腋窝淋凑趣清扫术重要实用于局部晚期的原发肿瘤,临床发明腋淋凑趣已有转移的患者,手术目标侧重于消除局部的肿瘤,降低局部复发率.五.手术要点手术要点和腋中.下群淋凑趣清扫术类似,但不消除胸小肌后方的腋中群淋凑趣及Rotter淋凑趣.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术（1）手术规模前方为胸大肌.胸小肌,内侧为前锯肌,上方为腋静脉,后方为肩胛下肌,外侧为背阔肌.（2）体位仰卧位,患侧上肢外展90度,置于托架上,不该固定,术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉,轻易吐露胸小肌及进行腋窝剖解.术侧肩胛骨下垫一薄枕,使术侧肩部略微举高,以利术中吐露.（3）手术瘦语在腋毛下方边沿部做凹面向上的横弧形瘦语是也清扫中最常选用的手术瘦语,该瘦语自腋前哨第4肋间始,沿胸大肌外缘至背阔肌前缘.该瘦语隐藏,张丽小且与皮纹较一致,不影响上肢功效.（4）皮片分别的规模内侧皮片沿胸大肌.胸小肌边沿分别,直达胸壁,留意呵护胸前神经的外侧支,下皮片分别规模无明白的剖解学标记,一般工资地将第5或第6肋间作为下皮片向下分别的下限,并在此显露前锯肌,外侧皮片沿背阔肌前缘分别,术者应留意背阔肌的走向,防止过度分别.（5）腋静脉四周淋凑趣的处理将胸大肌.胸小肌向上.向内牵拉开,沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜,显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉,将其前.后.下方的淋巴脂肪组织完整消除.除不宜在背阔肌前缘与腋静脉接壤处起首显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）,腋静脉在其他何处起首显露其实不重要.在消除腋下群淋巴脂肪组织时,应外展上肢,使该段静脉拉直,以利吐露.应留意腋静脉的变异,小部分患者腋静脉鄙人群程度可分成2～3支,有时较渺小,留意不要将腋静脉误认为是腋静脉的属支将其割断.腋静脉的鞘膜应予保存.切勿剖解臂丛神经,以免术后产生永远性痛苦悲伤.（6）胸前神经的表里侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束,多在胸小肌前方斜行经由,以3～4终末支进入胸大肌,安排胸大肌的内下部分.胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束,伴胸肩峰血管走行,绝大部分神经纤维穿过胸小肌,止于胸大肌,安排胸大肌的上外部分.在消除腋窝淋巴脂肪组织时,当心分辩并保存位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支,不要割断,以免造成术后胸大肌萎缩.（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方 2.5cm,胸廓侧方沿前锯肌概况降低,在第4肋间向下穿入前锯肌,并安排该肌,胸长神经和胸外侧动脉伴行.术者应起首在肋间臂神经后方,胸廓侧方找到该神经,并由上向下,由内向外分别该神经四周的淋巴脂肪组织.术者不该在胸长神经穿入前锯肌处分别和查找该神经,也不该用血管钳钳夹胸长神经,来刺激前锯肌压缩,以免引起胸长神经的不成逆性毁伤.割断胸长神经将导致“翼状肩胛”,必须留意防止.（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉.肩胛下静脉.胸背神经三者配合构成肩胛下血管神经束.肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm统一深度走行于肩胛下肌概况,最终和背阔肌静脉丛一路进入背阔肌.肩胛下血管神经束平日情形下应予保存,但当肩胛下群或中心群淋凑趣显著肿大,并累及肩胛下动脉时,术者应废弃保存该血管神经束.胸背神经割断后可引起所安排的背阔肌瘫痪,导致上肢的内收和外旋力气削弱,但经由过程肩胛带其他肌肉的代偿,背阔肌瘫痪所造成的功效障碍其实不显著.在沿胸背血管神经束向下分别腋窝淋巴脂肪组织时,尝须割断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支,方可游离标本.假如肩胛下血管进入背阔肌处决裂出血,应予缝扎.胸长和胸背神经间的松散结缔组织,可用血管钳在其顶部钳夹后,可用手术剪自上而下予以游离,最后与手术标本一路切除.（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后,在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混杂构成肋间臂神经,该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向,横行经由过程腋窝顶部.术者应由内向外细心分别其四周的淋巴脂肪组织,割断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感到障碍.（10）Rotter淋凑趣Rotter淋凑趣位于胸大肌的不和,沿胸大肌被埋年的血管神经散布,数量有3～5枚.Rotter淋凑趣位于血管神经丛四周的脂肪结缔组织中,正常情形下不克不及扪及,当有汇总刘转移时,Rotter淋凑趣可被扪及,重要表示为淋凑趣质地变硬,淋凑趣肿大则相对少见.Rotter淋凑趣不成能整块消除,只能摘除,摘除时应防止毁伤四周的血管神经丛.（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面,完整细心止血.引流管不该和腋静脉慎密接触.以下侧重阐述腋上群淋凑趣清扫时的手术要点,其余手术要点拜见腋窝中.下群淋凑趣清扫术.（1）Patey术式①体位患者上肢上举90度,肘部愚昧并略向对侧牵拉,以利吐露.②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌.胸锁筋膜完整游离,并用拉钩将胸大肌向上.向内拉开.③胸小肌胸小肌上端予以游离,左手食指向上.向外抬起胸小肌,使其远离腋静脉,将胸小肌的喙突附着点割断下翻,留意不要伤及腋静脉.胸小肌可以和手术标本一路切除,也可以不予切除.假如不切除胸小肌,必须消除其不和的淋巴脂肪组织,胸小肌因为掉去神经养分感化将萎缩.④胸前神经内侧支大部分术者均将其割断,但也有术者称能保存.⑤消除腋上群淋凑趣切开Halsted韧带外侧,腋静脉下缘胸锁筋膜,结扎腋静脉向下的分支.术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织.（2）Auchincloss术式Auchincloss术式消除腋上群淋凑趣时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉,该术式不伤及胸前神经的各支,但很难达到腋顶部的消除.六.术后处理术者应在病理申请单上注明腋淋凑趣清扫手术的规模.手术标本应标明偏向.对术者认为重要或可疑的淋凑趣应分别单独送病理检讨.术后标本应根据不合检讨的请求,分别予以合理的保管.引流管中断低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时,可铲除引流管,一般此进程常须要7～10天,有时更长.腋淋凑趣清扫术后轻微的并发症包含腋静脉的毁伤或栓塞和臂丛神经的毁伤,但临床很少见.临床罕有的并发症有瘦语皮下积血或积液,伤口沾染,上肢肿胀,前臂内侧皮肤的麻痹,翼状肩胛,同侧肩部功效的受损.需强调的是临床大夫应经由过程细心精确的手术操纵防止并发症的产生.七.预后腋淋凑趣清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个构成部分,患者的雨后取决于原发肿瘤.。
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
㊀㊀罗云峰，南方医科大学珠江医院乳腺外科学术带头人暨双聘南方医科大学中西医结合医院乳甲血管外科主任，主任医师，硕士研究生导师，被评为 羊城好医生 ㊂擅长乳腺癌前哨淋巴结及乳房重建手术数字化医学的临床应用，如术前的前哨淋巴结导航规划及乳房评估；精于各种乳腺腔镜手术，根据个体化特征，规划整合各种乳腺腔镜术式融入到乳腺癌根治即刻乳房重建的整体手术中，使腔镜微创的优势充分体现在乳腺癌根治即刻乳房重建手术的应用中，达到术后乳房表面皮肤无伤痕化；腔镜下膜内减容法，以微小伤口切除巨大乳腺良性肿瘤㊂创建形成了具有南粤特色的乳腺外科腔镜技术体系，注重腔镜手术团队的培养及学科建设㊂现任广东省基层医药学会乳腺微创重建专委会主任委员，广东省中西医结合学会乳腺病分会副主任委员，广东省老年保健协会健康管理专业委员会副主任委员，广东省健康管理学会干细胞及再生医学转化专业委员会常委，广东省医学会乳腺分会委员，‘广东老年保健“杂志编委㊂参与国家 ８６３ 重大课题研究１项，主持广东省科技基金项目３项及２０２２年主持广州市临床特色技术项目１项㊂以第一作者或通信作者发表腔镜乳腺手术学术论文１０余篇，参与编写人民卫生出版社出版的‘血管外科学“㊂㊀㊀［摘要］㊀社会的进步促进了患者对提高乳腺癌手术后生活质量的要求㊂微创理念在乳腺外科领域的不断提升，使以腔镜技术为代表的微创手术得到了广泛的应用并日趋成熟㊂在不改变乳腺癌外科治疗原则的基础上，相较于传统开放手术，微创手术具有独特的微创及美学优势，尤其是在乳腺癌根治即刻乳房重建手术中，腋窝淋巴结切除㊁乳房腺体切除及获取自体组织行乳房重建等术式的灵活搭配组合，使重建后的乳房表面皮肤不再留下瘢痕，代表着乳腺癌的外科治疗步入了新的阶段㊂该文根据笔者的经验，就乳腺癌根治乳房重建的腔镜技术在纵深及腔镜术式整合方面进行探讨，为致力于乳腺腔镜技术的专家学者在临床治疗中提供一些参考㊂㊀㊀［关键词］㊀乳腺癌；㊀乳房重建；㊀微创；㊀腔镜技术；㊀机器人手术㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３７ ９㊀［文献标识码］㊀Ａ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０９－０８７３－０７㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０９．０１Ｒｅｓｅａｒｃｈｓｔａｔｕｓａｎｄｅｆｆｏｒｔｄｉｒｅｃｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ㊀ＬＵＯＹｕｎ⁃ｆｅｎｇ，ＺＨＵＹａｎ⁃ｗｅｎ，ＨＵＡＮＧＹｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＺｈｕｊｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０２８２，Ｃｈｉｎａ㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｓｏｃｉｅｔｙｈａｓｐｒｏｍｏｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓᶄｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｆｔｅｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｎｃｅｐｔｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｂｒｅａｓｔｓｕｒｇｅｒｙｈａｓｍａｄｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄａｎｄｈａｓｍａｄｅｉｔｂｅｃｏｍｉｎｇｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｍａｔｕｒｅ．Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｎｏｔｃｈａｎｇｉｎｇｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｓｕｒ⁃ｇｅｒｙ，ｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｓｈｏｗｓｕｎｉｑｕｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄａｅｓｔｈｅｔｉｃａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｉｍｍｅｄｉａｔｅｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｅｆｌｅｘｉｂｌｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆａｘｉｌｌａｒｙｌｙｍｐｈｎｏｄｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｍａｓｔｅｃ⁃ｔｏｍｙａｎｄｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｗｉｔｈａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｔｉｓｓｕｅｓｋｅｅｐｓｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄｂｒｅａｓｔｓｋｉｎｓｕｒｆａｃｅｆｒｏｍｓｃａｒｒｉｎｇ，ｗｈｉｃｈｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓａｎｅｗｓｔａｇｅｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｕｔｈｏｒｓᶄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｄｉｓｃｕｓｓｅｓ㊃３７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期ｔｈｅｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｄｅｐｔｈａｎｄｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｓｓｏｍｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｅｘｐｅｒｔｓａｎｄｓｃｈｏｌａｒｓｗｈｏａｒｅｃｏｍｍｉｔｔｅｄｔｏｍａｓｔｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀Ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ；㊀Ｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；㊀Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ；㊀Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅ；㊀Ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ㊀㊀据全球癌症统计报告，２０２０年女性的乳腺癌已是新发病例数最多的癌症，约占男女新发癌症病例总数的１１ ７％，已超过肺癌成为全球癌症发病率最高的癌症类型［１］㊂主要原因可能与乳腺癌早期诊出的病例增多有关㊂在经济较好的地区，治疗上呈现保留乳房手术的趋势㊂中国的乳腺癌发病年龄平均为４５ ５５岁，年轻于西方女性㊂伴随着我国人民生活水平的不断提高，乳腺癌患者对术后生活质量提出了更高的要求，尤其在乳房肿瘤整形的概念提出后，乳房切除即刻乳房重建已经广泛应用于临床，特别是针对早期乳腺癌病例［１⁃２］，但传统开放手术仍存在乳房表面留有瘢痕和乳房形态不佳等不足㊂自１９８５年英国外科医生Ｐａｙｎｅ和Ｗｉｃｋｈａｍ提出 微创 概念后，微创技术得以不断发展，成为现代医疗理念上的一大进步，以腔镜外科技术为代表的微创外科也呈现迅速发展的势头㊂１９８７年法国医生Ｍｏｕｒｅｔ完成了世界首例现代腹腔镜胆囊切除术，随后腹腔镜手术迅速应用于各外科治疗领域，而乳腺作为体表的实体器官，运用腔镜技术起步较晚㊂１９９２年，Ｋｏｍｐａｔｓｃｈｅｒ教授用腔镜辅助取出隆乳术后患者乳房中的挛缩假体，标志着腔镜技术在乳腺外科的首次应用㊂１９９３年Ｓｕｚａｎｎｅ等通过脂肪抽吸的方法完成腔镜腋窝淋巴结清扫术㊂１９９５年国外学者报道了在尸体和动物实验乳腺腔镜手术，提出了腔镜在乳腺外科手术中的可操作性［３］㊂１９９５年，Ｆｒｉｅｄｌａｎｄｅｒ等［４］应用腔镜技术切除腋窝淋巴结和乳腺腺体，并利用腹直肌重建了乳房㊂１９９７年上海郑民华教授等［５］在国内首先报道了５例腔镜腋窝淋巴结清扫术，之后陆续有学者报道各种相关乳腺腔镜外科治疗，成为乳腺腔镜技术发展的驱动力㊂乳腺腔镜外科的开展主要集中在上海㊁北京㊁重庆㊁成都及广州等城市，在不同阶段发挥重要的作用㊂相对乳腺传统开放手术的大切口获得充分暴露术野而言，腔镜技术的应用在不改变乳腺外科本质并充分遵循乳腺外科的基本原则下，可减少术区切口各层组织结构的破坏㊁从不同角度放大组织结构㊁缩小切口以及避开需要保持美容的部位作切口，具有明显的手术优势，逐渐得到广大乳腺外科医师的重视，这标志着在提升微创技术的同时，保持乳房美容新时代的到来，特别是腔镜乳房重建体现了医疗不断发展的人性化进程，已步入了新的阶段，即围绕 微创与功能 向纵深挖掘乳腺癌新的腔镜技术及腔镜术式的整合应用㊂本文就乳腺癌根治乳房重建的腔镜技术在纵深及整合方面进行探讨㊂１㊀腔镜技术在乳腺癌手术中的发展１ １㊀腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术㊀腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术是腔镜技术在早期应用于乳腺癌最多的术式，实施该手术需要建立腋窝部位操作空间，其建立方式包括充气联合脂肪溶解吸脂㊁皮瓣外部牵拉联合气囊扩张钝性分离及充气联合气囊扩张钝性分离３种［６］㊂其中以充气联合脂肪溶解吸脂应用较为广泛，已积累了丰富的实践经验，在手术时间㊁出血量㊁清扫淋巴结数目㊁术后并发症的发生率等方面具有较明显的优势，可取得较好的近期疗效［７］㊂笔者团队在２０１０ ２０１２年采取侧胸壁常用入路，以溶脂吸脂法充气建腔方式，进行腋窝淋巴结清扫，也取得相似的效果［８］㊂经过一定的经验累积后，针对实践中遇到的难点，采取一些改进措施，如对溶脂配方进行了改进，注射后可即刻吸脂，节省了等待溶脂时间，使腔镜乳腺癌根治手术在时间上几乎与传统开放手术相同，以及术前进行腋窝ＣＴ淋巴结造影并三维重建作为术前导航，充分了解前哨淋巴结位置及状态［９⁃１０］，为实现精准腔镜下处理腋窝淋巴结提供了新思路㊂尽管腔镜腋窝淋巴结清扫已逐渐推广，但在溶脂吸脂应用过程中，也出现了一些争议㊂国内外有许多学者曾提出在腔镜手术溶脂吸脂过程中可能导致淋巴结破裂的质疑［１１］㊂随着前哨淋巴结活检应用的规范，腋窝淋巴结清扫手术转为仅在前哨淋巴结阳性或新辅助治疗后不能完全缓解时开展，为此，本团队在前哨淋巴结活检的同时，根据侧胸壁入路的特点，再次改变造腔方式，通过气囊扩张钝性联合充气方法建立操作空间，经胸肌间夹角进入胸小肌深面，从腋静脉第三或第二水平向腋窝方向系统清扫淋巴结，取得了与传统开放手术相似的效果㊂此法近期在国内外的研究中均有满意的报道［１２⁃１３］㊂还有不同的观点是，在切除乳房的乳腺癌根治手术中，关于应用腔镜进行腋窝淋巴结切除的必要性，骆成玉教授［１４］曾提出，开展腔镜进行腋窝淋巴结切除，因保留了更多的胸部皮肤，可为二期整形手术创造条件㊂对于这一观点，笔者在长期实践中也深有体会㊂尽管腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌根治手术中的应用逐渐减少，但预防术后患肢淋巴水肿仍然受到学者的关注［１５］，尚有其深入研究的价㊃４７８㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ９㊀㊀值㊂有学者在术中利用腋窝反向淋巴作图技术，将引流上肢的淋巴管道显示出来，以指导术者更好地进行手术操作，有利于避免遗漏清扫淋巴结或降低手术操作对患者引流上肢淋巴管造成的创伤，提高患者术后生活质量［１６⁃１９］㊂腔镜技术的使用使术者在腋窝中央获得视野，能够观察来自上肢汇入腋窝的淋巴管及淋巴结，便于精准操作，特别是带红外激光的荧光腔镜应用以来，由于吲哚菁绿（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ，ＩＣＧ）对淋巴管亲和力较染料示踪更强，更易识别，有效保护了来自上肢汇入腋窝的淋巴管及淋巴结，使腔镜腋窝淋巴结清扫手术更趋完善㊂笔者团队在２０１７年开始应用荧光腔镜进行腋窝淋巴结清扫时，采取蓝染料及ＩＣＧ双淋巴示踪剂，在同屏显像导航下，紧贴ＩＣＧ荧光显像的区域进行操作，虽然积累了一些经验，但仍需继续探索㊂１ ２㊀腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术㊀目前，乳腺癌前哨淋巴结活检已成为评估是否清扫腋窝淋巴结的标准㊂随着腔镜技术的发展，１９９９年Ｔｓａｎｇａｒｉｓ等［２０］首次报道乳腺腔镜前哨淋巴结活检术与传统前哨淋巴结活检术比较，其手术创伤小，术后手术瘢痕小且并发症少㊂国内张键教授等［２１］于２００４年也成功开展了经腋窝溶脂法腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术㊂随后许多学者在吸脂与非吸脂方法㊁建造操作空间方式㊁示踪剂应用及腔镜入路选择等多方面都进行了深入的探索和研究㊂由于腋窝为实体组织结构，腔镜手术为降低技术难度，多以溶脂吸脂法造腔为主，但溶脂吸脂可能造成淋巴管折断或淋巴结破裂，细小淋巴结可随脂肪组织抽吸而漏检，同时也可能存在肿瘤细胞种植转移风险［２２］㊂加上保乳手术逐渐增多，对腋窝外形及功能的保护受到乳腺外科医师的重视，一些学者采取非吸脂建腔进行前哨淋巴结活检，以避免吸脂可能带来的风险，但由于技术难度大，仅在少数单位开展［２３］㊂笔者团队针对上述情况，借助数字医学三维重建技术［２４］，在术前进行乳腺癌前哨淋巴结间接ＣＴ造影，数字重建乳房淋巴管汇入腋窝淋巴结三维图像，进行前哨淋巴结位置导航及评估，指导术中取侧胸壁入路置入球囊（非吸脂法），见图１㊂贴近前哨淋巴结实施球囊扩张法造腔，提高在术野充气后㊁入镜时即可发现前哨淋巴结的概率，尽可能地精准切除，减少分离，保留腋窝组织结构及缩短手术时间㊂乳腔镜下虽失去手碰触觉功能，但放大了手术视野，容易观察到染色的淋巴管或淋巴结并进行追踪㊂张月等［２５］用亚甲蓝法行淋巴结活检染色，对比早期乳腺癌患者行腔镜下前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术，结果显示腔镜前哨淋巴结活检术的灵敏度及特异度均较高㊂随着荧光腔镜的应用［２６］，腔镜下前哨淋巴结活检的优势还可以进一步体现㊂笔者团队将ＩＣＧ与亚甲蓝注射于乳晕周围，在腔镜同屏双模式视觉的示踪标记下，二者互为补充，前哨淋巴结更易识别及切除㊂在实践的研究中体会到，术前三维重建前哨淋巴结，指引术中球囊进入路径，利用荧光腔镜，可于同一屏幕查看双示踪影像的优势，能够提升前哨淋巴结检出率及缩短手术时间㊂腔镜前哨淋巴结活检术通常以腔镜观察孔位置为主要入路，常见的三种入路为腋窝㊁侧胸壁及乳晕［２１，２３，２７］，虽各有利弊，但以侧胸壁入路应用较多，其优点是适用于球囊扩张充气法造腔，减少腋窝损伤，增加视距，易于观察操作，且避免腋窝切口瘢痕等，笔者团队以该入路为主［２８］㊂在２０００余例各种乳腺腔镜手术的经验中，特别体会到在乳腺癌根治即刻乳房重建多腔镜术式联合（完全腔镜）应用时，有其灵活变化的优势㊂乳腺癌手术中前哨淋巴结活检占据重要地位，腔镜在乳腺外科中更能发挥其优势，如何精准切除，避免损失邻近脂肪组织，保护腋窝形态，成为乳腺外科医师的追求㊂特别是代表精准㊁微创的机器人出现，在腋窝淋巴结清扫中避免损伤血管神经发挥了重要的作用，深受关注㊂目前的ＩｎｔｕｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ公司的达芬奇机器人，作为第一个综合腔镜手术机器人系统也应用于乳腺外科，但仍需要人的操作来发挥其优势，且与普通腔镜手术相比，操作者缺少了力反馈㊂随着人工智能（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ，ＡＩ）技术的发展，将ＡＩ训练学习的手术规划与导航技术㊁机器人技术相结合，智能化手术机器人能够进一步提高机器人手术的有效性和安全性，最大限度地解放操作者，一些专科已出现了智能化机器人的应用［２９］㊂笔者团队之所以坚持前哨淋巴结术前数字医学三维重建导航及腔镜侧胸壁入路的探索，是因为侧胸壁入路切口瘢痕容易得到女性内衣遮掩，符合南方人群活动习惯㊂另外，侧胸壁入路具有良好的腔镜支点㊁充分的视距㊁体外操作环境舒适㊁精准定位及损伤小的基础，期待为ＡＩ智能化专病机器人的应用铺垫道路，有望实现真正意义的精准活检前哨淋巴结，保护腋窝㊂㊀术前数字三维重建见乳房淋巴管汇入第一枚前哨淋巴结，指导术中精准造腔（非吸脂）图１㊀腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术照片㊃５７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期１ ３㊀腔镜乳房腺体切除术㊀乳腺癌作为一种全身性疾病已成为当今肿瘤治疗的共同认识，因此手术的治疗向最小有效化转型，更兼顾乳房美的存续，使患者尽快恢复身心健康㊂传统乳房腺体全切或局部切除已证明是安全可靠的［３０⁃３１］，但为了充分暴露术野及控制切缘，术后在乳房表面会留一道较长的手术瘢痕㊂随着腔镜技术在良性乳腺肿瘤切除中的应用［３２］，腔镜乳腺手术不再局限于腋窝淋巴结切除，开始了腔镜辅助乳房腺体部分切除及全切除并同时保乳或乳房整形重建，取得了患者满意的效果［３３⁃３５］㊂目前，腔镜乳房腺体切除术已可实现全腺体或部分腺体切除，其在应用中的区别主要在于入路切口的部位㊁术野暴露的形式（充气法或悬吊法）及单孔与三孔操作法等方面［３６⁃３８］，各有利弊㊂随着腔镜器械的发展，单孔腔镜手术迅速发展［３９］，该技术要求较高，如果在腺体切除后，不需要通过扩大切口取出腺体及放置假体植入物的手术时，是非常值得推广的㊂笔者认为应根据腋窝淋巴结切除方式，与后续乳房重建术式相呼应，加上成本及操作者对术式熟悉程度等多方面情况考虑，分别灵活应用腔镜乳房腺体切除或部分切除手术㊂２㊀腔镜技术在乳腺癌根治乳房重建手术中的整合应用２ １㊀全腔镜乳腺癌外科技术㊀腔镜手术正是因为光学视觉传送和操作器械两方面技术的进步得以普及，前者改变了传统的直视方式，增加了视野放大优势；后者提供了长臂操作器械，增加了远离重要区域及狭小空间的操作优势，机器人器械更是增加了３６０ʎ的灵活性及稳定性㊂由此可见，腔镜或新近发展起来的机器人乳腺癌手术，并非新的手术方式，而是一种通过改变手术入路及操作方法的手术微创理念［４０］㊂腔镜乳腺癌手术是在没有自然腔隙的腋窝及乳房两个部位建造操作空间的㊂由于这种特殊性，在开展手术的过程中，相对存在两种不同的应用方式，即腔镜辅助乳腺癌外科治疗与全腔镜乳腺癌的外科治疗㊂前者是在传统手术基础上，为缩小切口，利用腔镜作为辅助手段［４１］，降低小切口的手术难度，但还是存在一定长度的切口瘢痕㊂这种腔镜辅助手术的优点是既保留了手触觉的反馈，又有直视及腔镜放大后屏幕的视觉㊂后者归纳起来应包含两层理解：一种是以孔洞形式入路，在封闭空间里操作的腔镜下手术，优点是保证患者体表仅留下更小的手术切口瘢痕［４２⁃４３］，缺点是失去手的触觉；另一种是在乳腺癌根治不同操作空间术式中，均应用腔镜技术进行乳腺癌根治手术，例如腔镜皮下腺体切除和腔镜下腋窝淋巴结清扫［４４］㊂全腔镜乳腺癌根治手术在不改变其根治原则的情况下，可将切口设计在远离美容区域，缩小及减少了患者不可逆的体表皮肤瘢痕，因此乳腺外科医师应重视腔镜技术解决医患共同关心的切口微创这一优势，减少患者的身心创伤，促进乳腺癌外科治疗向着微创化和功能化发展［４５］㊂笔者团队经过不断的腔镜流程改造的探索，使得手术更易掌握，目前，对于没有乳头乳晕复合体侵犯的患者，在遵循乳腺癌根治原则基础上，尽可能采取全腔镜乳腺癌外科手术（非吸脂法前哨淋巴结活检或清扫及保留乳头乳晕复合体皮下腺体切除），为部分患者术后留下弥补乳房重建的机会㊂全腔镜乳腺癌外科手术的操作过程均可显示在视觉屏幕上，对临床教学㊁培养初学医师㊁总结经验及技术推广等有积极的作用，本团队的年轻医师已基本能顺利完成这一手术术式㊂如需继续行乳房假体重建，仅将测量好的假体于胸肌前或胸肌后植入即可㊂全腔镜乳腺癌外科手术照片见图２㊂㊀ⓐ经侧胸壁入路前哨淋巴结活检及皮下腺体切除，腺体标本经此入路不到５ｃｍ的切口移除；ⓑ经此侧胸壁同一切口，植入假体进行胸肌前或胸肌后的乳房重建；ⓒ笔者团队的年轻医师都可以掌握并完成腔镜乳腺癌前哨淋巴结＋腔镜乳腺皮下腺体切除术图２㊀全腔镜乳腺癌外科手术照片㊃６７８㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ９㊀㊀２ ２㊀完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术㊀完全腔镜手术在众多领域尚无明确定义㊂乳腺癌根治即刻乳房重建手术涉及多个部位手术，包括腋窝淋巴结切除㊁乳房腺体切除（或部分切除）及乳房重建（自体组织获取）等，每一个手术都有其不同的方式，如腋窝有淋巴结活检或清扫术㊁乳房腺体部分切除或全切除术及多种形式的乳房重建等术式㊂乳房重建的术式更为多样化，而乳腺癌根治即刻乳房重建，临床上主要使用的重建方法有自体组织重建㊁假体植入重建以及自体组织联合假体植入重建㊂随着腔镜技术的普及，使得自体组织乳房重建术的供区部位切口明显缩小，得到乳腺外科医师及患者的重视，腔镜乳房重建手术近年来已逐渐增多㊂腔镜辅助的乳房重建手术常见的有腔镜辅助下背阔肌瓣乳房重建㊁腔镜辅助下大网膜填充乳房重建㊁腔镜辅助下Ⅰ期假体乳房重建及腔镜辅助下背阔肌瓣或大网膜联合假体乳房重建等术式，但真正能全腔镜下获取组织的有大网膜及背阔肌瓣㊂背阔肌皮瓣乳房重建是临床上开展最早㊁应用最广泛的自体组织乳房重建术式之一［４６］㊂２００３年Ｐｏｍｅｌ等［４７］报道了８例患者在完成皮下腺体全切除术后，即刻联合腔镜辅助背阔肌乳房重建㊂２０１２年，Ｓｅｌｂｅｒ等［４８］报道５例机器人经腋窝入路，在前哨淋巴结活检或淋巴结清扫后，获取背阔肌肌瓣联合假体即刻或延期乳房重建㊂大网膜乳房重建，最早见于１９６３年Ｋｉｒｉｃｕｔａ［４９］的报道，用于放射性胸壁坏死后的大网膜乳房重建㊂由于早期采用的是剖腹手术获取，切口创伤大，并且存在大网膜是否可利用的不确定风险因素，使手术受到一定的限制㊂至１９９３年，Ｓａｌｔｚ等［５０］首次报道了利用腹腔镜成功获取大网膜修复较大组织的缺损，之后才有学者开始了皮下腺体切除后腔镜辅助大网膜乳房重建的尝试［５１］㊂为了获取更大容量的大网膜组织，２００２年，Ｊｉｍｅｎｅｚ等［５２］报道了腹腔镜下获取游离大网膜，将其与胸背血管吻合重建乳房㊂随后在国内先后有学者报道了腔镜获取大网膜在乳腺癌根治即刻乳房重建的经验［５３⁃５４］㊂２０１８年Ｓｈａｓｈ等［５５］通过文献综述分析得出结论，腹腔镜下获取网膜的使用是安全的，在乳房重建中具有乳房外观自然㊁供区创伤小及并发症少等优点㊂临床上利用腔镜独立获取自体组织多见于背阔肌及大网膜的手术，目前已广泛开展，鉴于乳腺腔镜手术与腹部腔镜手术的治疗，除了要在实体器官建腔不同外，还有需要在多个空间进行手术的区别，更有兼顾重建乳房美的特殊性㊂因此，在乳腺癌根治即刻乳房重建时，需要秉持微创及美学理念，如何将腔镜技术整合起来，贯穿手术操作的全部，尽可能地减少创伤或缩小切口，是乳腺外科医师关注的问题㊂全腔镜乳腺癌改良根治手术的观念，为完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术奠定了基础㊂２０１７年，笔者团队通过侧胸壁入路进行腔镜腋窝淋巴结清扫即刻沿用原切口腔镜获取背阔肌瓣，进行了完全腔镜乳腺癌根治乳房重建［５６］㊂２０２０年国内有报道腔镜乳腺癌切除并腹腔镜大网膜乳房重建［５７］，都是在探索乳腺癌外科腔镜技术的整合，使手术更加微创㊂笔者团队坚持遵循微创及美学理念，近期正在努力进行腔镜技术整合探索，开展完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术，力求让重建的乳房表面无切口及形态更趋复原，例如完全腔镜乳腺癌根治即刻背阔肌乳房重建术㊂本团队常用侧胸壁入路切口进行腔镜前哨淋巴结活检或清扫，随后腔镜切除乳房外上或外下象限腺体㊂完成根治手术后，继续沿用该切口进行腔镜下背阔肌腋窝段内外侧分离获取组织，在镜孔与另一操作孔间切开皮肤４ ５ｃｍ用于背阔肌的扩展切取及肌瓣转移，进行乳房修复重建㊂如需假体联合背阔肌乳房重建，镜孔入路不变，只是调整操作孔的位置，按上述步骤完成假体联合背阔肌瓣乳房重建㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻大网膜乳房重建术，在２０１４年报道的腔镜技术在腋窝淋巴结清扫及带蒂大网膜一期重建乳房的应用［５４］的基础上，经侧胸壁入路进行腔镜前哨淋巴结活检或淋巴结清扫及切除乳房外上象限腺体组织，也可利用肋缘下４ｃｍ大网膜隧道切口，切除乳房内上或内下或外下象限腺体组织，切除的腺体组织置于标本袋后均可经该切口移除，更换器械后继续腔镜下截取大网膜进行乳房重建㊂背阔肌或大网膜两种腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术后，均只有一个最大４ ５ｃｍ的切口，其余为５ｍｍ的操作孔伤口㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术是一个复杂的工程，主要的缺点是手术时间较长，笔者团队解决的方法是，例如完全腔镜乳腺癌根治即刻大网膜乳房重建术时，采取２台腔镜㊁两组人员进行手术，使手术时间缩短至３ ４ｈ㊂笔者团队１３年的经验是：一方面探索乳腺腔镜手术的流程，尽可能地简化；另一方面重视团队的培养及学科建设，两者非常重要㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建术手术照片见图３㊂㊃７７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期。
乳腺癌治疗从标准到精准微创骆成玉【摘要】纵观100余年来乳腺外科的变革过程,手术方式的变化体现了对疾病本质认识的深入和学科的发展.从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败,再折返回到保留胸肌的改良根治手术,以致后来的保留乳房手术,这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创与功能方向进展的一步步惨痛的印记.乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”手术,也永无止境.在这样的背景下,乳腺外科呈现在规范化治疗的基础上追求个体化、微创化、精准化、保护功能、注重形体和心理康复的发展趋势,开创着一个新的治疗时代.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2016(037)003【总页数】5页(P331-335)【关键词】乳腺癌;精准;微创【作者】骆成玉【作者单位】首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心,北京100038【正文语种】中文【中图分类】R737.9现代乳腺癌治疗历史中，手术治疗始终是乳腺癌综合治疗的关键环节。
伴随着乳腺癌临床及基础研究的不断深入，乳腺外科医生对乳腺癌治疗观念的转变与更新以及人们对生活质量及形体美容的需求，乳腺癌的外科治疗方法发生了几次重大变化，经历了由小到大，再由大到小的发展历程。
从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败，再折返回到保留胸肌的改良根治手术，以致后来的保留乳房手术、哨兵淋巴结活检、乳腔镜及其他多种微创手术，这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创精准与功能保留等方向进展的一步步惨痛的印记。
乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”和“精准”手术，也永无止境。
19世纪后期，Halsted创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的乳腺癌根治性切除术，使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高。
但事实上这种术式的疗效虽较以前的不规则切除有了一定提高，但并非很理想。
当时人们不仅将局部和区域复发归咎于手术不彻底，也把后来发生的远处转移归咎于局部及区域病灶的后续转移。
腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用价值苏春发布时间：2023-06-06T07:16:02.940Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2023年6月6期作者：苏春[导读] 摘要：目的：分析腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用效果。
方法：选择我院2021. 12月-2022年.12接收的100例乳腺癌手术治疗患者为研究对象，术前10~30min内注射亚甲蓝示踪剂，适度按摩乳房促使染料进入淋巴回流。
手术中根据淋巴结蓝染情况定位切除前哨淋巴结，再进行乳腺肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫。
对前哨淋巴结和腋窝淋巴结常规HE检测，再进行免疫组织化学检测，逆转录多聚酶链反应检测。
结果：腋窝淋巴结活检和前哨淋巴结检出阳性例数一样。
前哨淋巴结检出灵敏度，特异度较高，接近腋窝淋巴结活检结果。
结论：前哨淋巴结活检对乳腺癌腋窝淋巴结清扫具有指导意义。
摘要：目的：分析腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用效果。
方法：选择我院2021. 12月-2022年.12接收的100例乳腺癌手术治疗患者为研究对象，术前10~30min内注射亚甲蓝示踪剂，适度按摩乳房促使染料进入淋巴回流。
手术中根据淋巴结蓝染情况定位切除前哨淋巴结，再进行乳腺肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫。
对前哨淋巴结和腋窝淋巴结常规HE检测，再进行免疫组织化学检测，逆转录多聚酶链反应检测。
结果：腋窝淋巴结活检和前哨淋巴结检出阳性例数一样。
前哨淋巴结检出灵敏度，特异度较高，接近腋窝淋巴结活检结果。
结论：前哨淋巴结活检对乳腺癌腋窝淋巴结清扫具有指导意义。
关键词：腋窝淋巴结活检；乳腺癌手术；前哨淋巴结；腋窝淋巴结乳腺癌是临床上十分常见的疾病，发病比较隐匿，并且临床上没有显著的症状。
乳腺癌的预后与是否能被早期发现、早期诊断及治疗密切相关。
局部手术治疗是目前主要方法。
但是术后会引起一系列并发症，给患者带来的困扰较大。
乳腺癌手术难度性较大[1]。
腋窝前哨淋巴结活检术临床应用使腋窝淋巴结没有转移的乳腺癌病人避免腋窝淋巴结清扫，从而避免了相应的手术并发症如上肢淋巴水肿等，大大地提高了患者的生活质量[2]。
保留神经血管及淋巴管在腋淋巴结清扫术的临床意义李瑞华;吕晔;何慧君;曾智豪;李静;陈小伍【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2007(7)5【摘要】目的探讨一种腋淋巴结清扫的新技术及评价其临床疗效.方法对30例术前扪及腋淋巴结肿大的乳腺癌患者行改良根治术,腋窝注射脂肪溶解液及脂肪抽吸后进行淋巴结清扫术,术中病人均不用结扎血管,而且保留肋间臂神经、胸长神经及胸背神经.结果平均完成手术时间70 min,术中出血少,平均每例取出淋巴结16.2个,全部病人病理检查均有淋巴结转移,平均转移4.3个.所有病人术后均无出现明显的并发症.术后平均随访6个月,患者均无腋肿瘤复发、肩关节活动良好、上肢无水肿及麻痹等情况.结论采用脂肪溶解液及脂肪缺吸方法在腋淋巴结清扫术具有操作简单、省时、淋巴结清扫较彻底、神经血管损伤少及术后并发症少等优点.【总页数】2页(P348-349)【作者】李瑞华;吕晔;何慧君;曾智豪;李静;陈小伍【作者单位】广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300;广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300;广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300;广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300;广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300;广东省佛山市顺德区第一人民医院心胸乳腺外科,528300【正文语种】中文【中图分类】R737.9【相关文献】1.蓝染法前哨淋巴结活检简化腋淋巴结清扫术在乳癌手术治疗中的应用与对照分析[J], 刘刚;金虹豆;李欢;焦健;李晓红;王世全;2.蓝染法前哨淋巴结活检简化腋淋巴结清扫术在乳癌手术治疗中的应用与对照分析[J], 刘刚;金虹豆;李欢;焦健;李晓红;王世全3.早期乳腺癌前哨淋巴结活检与缩小腋区淋巴结清扫术可行性探讨 [J], 王越4.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床意义分析 [J], 李海涛;韩兴华;李延芳;孙向华5.乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经的临床意义 [J], 王文进;何洪芹;陈信;李梅岭;崔东晖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
