凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨刘朵朵,葛俊丽,吕小慧,李㊀佳,陈必良∗(第四军医大学西京医院妇产科,西安㊀710032;∗通讯作者,E-mail:cbljh @)摘要:㊀目的㊀探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入手术治疗方法㊂㊀方法㊀回顾性分析2013-06~2014-02我院收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的手术方式及处理流程㊂㊀结果㊀20例患者无1例死亡㊂19例患者术中行双侧髂内动脉结扎术+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,成功保留子宫㊂1例术后因出血多行子宫切除㊂㊀结论㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入者,产后出血量大㊂双侧髂内动脉结扎+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,能明显减少子宫出血,能最大限度地保留子宫㊂关键词:㊀凶险性前置胎盘;㊀胎盘植入;㊀前次剖宫产;㊀产后出血中图分类号:㊀R714.4㊀文献标志码:㊀A㊀文章编号:㊀1007-6611(2014)12-1197-03㊀DOI:10.13753/j.issn.1007-6611.2014.12.022㊀㊀凶险性前置胎盘是现代产科的危急重症,而凶险性前置胎盘合并胎盘植入是有前次剖宫产患者妊娠晚期最严重的并发症之一㊂近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升[1]㊂它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,常导致围产期子宫切除,严重影响孕产妇的生殖健康,甚至危及产妇生命㊂本文回顾性分析我院近半年来收治的20例凶险性前置胎盘合并植入患者的临床资料,探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入行择期剖宫产术,成功保留子宫的手术方式及处理流程,现报道如下㊂1㊀资料与方法1．1㊀研究对象回顾性分析2013-06~2014-02第四军医大学西京医院产科收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料㊂年龄23-37岁,平均(27ʃ4)岁,其中1次剖宫产15例,2次剖宫产3例,3次剖宫产2例㊂流产次数3-7次,平均(2．5ʃ4．3)次;其中完全性前置胎盘12例,部分性前置胎盘4例,边缘性前置胎盘4例㊂孕周<34周2例,34-36+周10例,>37周6例,>38周2例㊂2例因阴道出血较多,34周前终止妊娠,3例因阴道少量出血期待至36周左右行择期剖宫产㊂8例患者因产前无出血,入院时已足月㊂所有病例均充分术前评估及术前准备后于36周左右择期剖宫产㊂1．2㊀方法1．2．1㊀诊断㊀既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血,先露高浮,异常胎产式等症状,且影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险性前置胎盘㊂由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连(placenta ac-creta),如进一步深入子宫肌层则形成胎盘植入(placenta increta),当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至浸入膀胱㊁直肠㊁阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透(placenta percreta)[2]㊂本文中所指胎盘植入即为后两种情况㊂本组研究中20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入术前均经彩色多普勒超声检查和MRI检查,术中及术后胎盘病理检查证实㊂1．2．2㊀手术方式㊀患者取膀胱截石位,选择腹部纵切口㊂根据术前检查结果,确定胎盘附着位置㊂术中避开胎盘位置,取子宫体部纵切口,安全取出胎儿后,保留胎盘,迅速缝合子宫切口㊂然后结扎双侧髂内动脉,双侧子宫卵巢动脉交通支,下推膀胱,结扎子宫动脉下行支,这样在娩出胎盘时可明显减少创面出血㊂然后打开子宫切口,快速剥离胎盘㊂对有部分胎盘植入伴出血较多者采用局部8字缝合修补菲薄前壁,必要时局部切除㊂缝合子宫胎盘剥离面后,再次结扎子宫动脉下行支,宫腔放置球囊压迫止血,缝合子宫切口,最大限度保留子宫㊂如穿透性胎盘植入并浸润膀胱壁者则行膀胱部分切除㊂术中充分估计失血量及输血治疗㊂术毕放置腹腔引流管以观察腹腔出血情况㊂1．2．3㊀术后注意事项㊀术后动态观察患者血红蛋白㊁红细胞比容㊁血小板㊁纤维蛋白原,凝血功能㊁肝肾功能,电解质等㊂密切观察腹腔引流情况及预防感染㊂2㊀结果20例患者均剖宫产术终止妊娠,19例成功保留子宫,1例因出血多行子宫切除,无死亡病例㊂产前出㊃7911㊃㊀山西医科大学学报,2014年12月,第45卷第12期㊀血5例,产后出血20例㊂术中出血800-10000ml,术中平均失血量(2600ʃ465)ml㊂9例行双侧髂内动脉结扎术+子宫卵巢血管交通支结扎术+子宫动脉下行支结扎㊂10例行髂内动脉结扎术+子宫动脉下行支结扎㊂其中4例局部缝扎止血有效,10例胎盘植入部位楔形切除后出血停止㊂19例止血后均放置宫腔球囊压迫止血㊂3例因胎盘侵入膀胱,行部分膀胱切除并修补㊂1例患者术中见子宫下段及前壁大部分血管迂曲,子宫体部剩余面积小,行子宫体部剖宫产,切口延及胎盘,出血汹涌,胎盘面积大且与子宫前后壁致密粘连,剥离困难,遂纱布填塞,结扎双侧髂内动脉㊁双侧子宫卵巢动脉交通支,下推膀胱,结扎子宫动脉下行支,试图剥离胎盘,仍有大量出血,遂行子宫切除术㊂3 讨论Chattopadhyay等[3]1993年报道了2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴胎盘植入的比例高达59．2%,随着剖宫产率的增加,前置胎盘合并胎盘植入的发生率也逐渐增加㊂Sumigama等[4]报道胎盘前置合并穿透性胎盘或植入的发生率为0．039%,有子宫手术史者达99．7%㊂这主要是由于子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤,切口处瘢痕愈合不良,绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层,形成前置胎盘伴植入㊂前次剖宫产是前置胎盘合并植入的重要危险因素㊂凶险性前置胎盘合并胎盘植入是产科急诊剖宫产子宫切除术的主要原因㊂剖宫产子宫切除致使产妇生育功能丧失,严重影响生活质量㊂因此凶险性前置胎盘合并胎盘植入的围手术期处理及保留子宫的手术方式至关重要㊂3．1㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的术前准备及处理凶险性前置胎盘合并有胎盘植入时出血汹涌,短时间内产妇即可因大量失血而休克,严重威胁产妇生命㊂因此,充分的术前准备及处理尤为关键,具体如下:①术前需明确诊断,术前需再次确认胎盘附着位置,以利于子宫切口选择㊂②术前充分评估患者基本情况,排除凝血功能障碍,积极纠正贫血,增加患者对出血的耐受性㊂③术前充分与患者及家属沟通,告知手术风险及术中术后意外,做好子宫切除的心理准备㊂④术前充分备血,红细胞㊁血浆㊁冷沉淀,必要时准备纤维蛋白原㊂⑤药品准备及多学科协作:子宫收缩药物(缩宫素㊁卡前列腺素氨丁三醇),血管活性药物㊁晶胶体㊁新生儿抢救药品止血纱布等㊂建立2-3条有效静脉通道,有经验的麻醉医师做好术中监测及处理㊂⑥技术准备:确定高年资㊁有丰富经验㊁副高以上职称者担任术者,并做好手术㊁协调㊁沟通㊁记录的明确分工;设计好术中切口㊁减少出血等㊂⑦患者取膀胱截石位,以利于收集并充分估计失血量㊂本组数据中20例患者均为计划性剖宫产,虽术中出血多,但由于术前准备充分准备,充分估计术中失血,及时输血,止血,纠正凝血异常,成功保留子宫19例㊂3．2㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨随着凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率升高,为成功保留子宫,国内外学者对剖宫产的手术方式做了很多探索,大致可以分为以下三类:①在子宫下段瘢痕上方或者瘢痕处行横切口,取出胎儿,随后剥离胎盘,采用缩宫药物及宫腔球囊填塞,及手术止血,如B-Lynch缝合,结扎子宫动脉㊁髂内动脉等,如无法止血则行子宫切除㊂②在子宫胎盘附着边缘较薄处打洞快速取出胎儿,在放射设备辅助下行双侧子宫动脉栓塞术,或髂内动脉球囊栓塞以减少胎盘剥离时的出血,然后再进行药物及手术方式止血㊂③避开胎盘附着位置行子宫体部剖宫产取出胎儿,如完全性胎盘植入,可将胎盘保留在宫腔内,进行保守治疗,随时间推移,胎盘自行吸收,国内外均有保守治疗成功的案例[5-7],但随访时间长,随时可能出现大出血㊁感染等并发症㊂由于这种胎盘植入保守治疗风险较大,尚有争议㊂本研究中与以往剖宫产切口不同,首先,手术均采用腹部纵切口,以利于切口的延伸便于手术㊂第二,根据术前胎盘位置的确定,避开胎盘附着位置在子宫体部做纵切口,快速娩出胎儿,避免了经胎盘附着处取出胎儿造成的大量失血㊂同时胎儿娩出后快速缝合子宫体部子宫切口,进一步减少了失血量㊂第三,在胎盘剥离前,快速双侧结扎髂内动脉,双侧子宫卵巢动脉交通支,子宫动脉下行支,最大限度地减少胎盘剥离时子宫出血㊂而放射设备辅助下子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞,虽然可达到阻断血流㊁减少出血的目的,但要求病人生命体征相对平稳,专业的技术人员及较高的手术室配备,基层医院难以实现㊂第四,由于前置胎盘及胎盘植入的部位多在子㊃8911㊃㊀J Shanxi Med Univ,Dec2014,Vol45No12㊀宫下段及前后壁,故在子宫下段前次剖宫产瘢痕处切开子宫,快速剥离胎盘,局部止血,前壁植入处行局部切除㊂直视下行宫腔球囊填塞,压迫胎盘剥离面出血,进一步减少出血㊂最后缝合子宫切口,保留子宫㊂对有膀胱浸润的患者,可清理残留胎盘组织后行部分膀胱切除㊂本研究中20例患者采用上述处理流程,19例成功保留子宫㊂仅1例患者,子宫前壁大面积穿透性植入,子宫体部剩余面积小,行子宫体部剖宫产,切口延及胎盘,出血汹涌,胎盘面积大且与子宫前后壁致密粘连,剥离困难,术中出现失血性休克,经上述流程处理后仍有大量出血,行子宫切除术㊂综上所述,由于凶险性前置胎盘植入的发生率高,易出现严重产后出血㊁休克㊁DIC,围产期子宫切除率高,术前与患者及其家属进行充分沟通,充分告知手术相关风险及可能采取的措施㊂应尽可能择期手术,以确保术前准备充分,血液制品充足,建立足够的有效静脉通道;手术选择经验丰富妇科㊁产科医师及麻醉医师㊂术中胎儿娩出后立即结扎双侧髂内动脉及子宫血供,剥离胎盘,最大限度地保留子宫㊂因此,一旦发现凶险性前置胎盘时,应尽早明确有胎盘植入,尽可能在期待治疗过程中及时将患者成功转至综合实力强㊁具备高素质医疗团队及高水平新生儿重症监护室的综合性医院,以利于减少围产期子宫切除,降低孕产妇死亡率㊂参考文献:[1]㊀Chen Meng,Zhang Li,Wei Qiang,et al.Peripartum hysterectomybetween2009and2010in Sichuan,China[J].Int J Gynecol Ob-stet,2013,120:183-186.[2]㊀Gielchinsky Y,Rojansky N,Fasouliotis SJ,et al.Placenta accrete-summaryof10years:a survey of310cases[J].Obstet Gynecol, 2004,104(3):527-530.[3]㊀Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa andaccrete after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod 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