马尔尼菲青霉菌(马尔尼菲蓝状菌)感染

㊃病例报告㊃马尔尼菲篮状菌致H I V阴性患者眼睑脓肿1例胡琴1吴琼2欧阳奕3(1.中南大学湘雅医院药学部,长沙410008;2.中南大学湘雅医院检验科,长沙410008;3.中南大学湘雅医院感染病科,长沙410008)ʌ摘要ɔ患者,女,43岁,发现颈部多发淋巴结肿大11个月,取淋巴结活检后诊断为 淋巴结核 ,抗结核治疗期间患者左上眼睑出现肿胀,行 左眼眼眶肿物摘除术(前路开眶)+带蒂皮瓣移植术 ,术后脓液培养示:马尔尼菲篮状菌,初始予两性霉素B治疗,后因肌酐升高改为口服伊曲康唑200m g,2次/天,治疗7周后好转出院㊂院外口服伊曲康唑200m g,2次/天,6个月后续以200m g,1次/天,治疗8个月,随访两年未复发㊂ʌ关键词ɔ马尔尼菲篮状菌;H I V阴性;两性霉素B;伊曲康唑;眼睑脓肿ʌ中图分类号ɔ R519.8ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-0156-04A c a s e o f e y e l i d a b s c e s s c a u s e d b y T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i i n n o n-H I V p a t i e n tHU Q i n1,WU Q i o n g2,O U Y A N G Y i3(1.D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y,X i a n g y a H o s p i t a l,C e n t r a l S o u t h U n i v e r s i t y,C h a n g s h a410008,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f L a b o r a t o r y M e d i c i n e,X i a n g y a H o s p i t a l,C e n t r a l S o u t h U n i v e r s i t y,C h a n g s h a410008,C h i n a;3.D e p a r t m e n t o f I n f e c-t i o u s D i s e a s e s,X i a n g y a H o s p i t a l,C e n t r a l S o u t h U n i v e r s i t y,C h a n g s h a410008,C h i n a)ʌA b s t r a c tɔ A43-y e a r-o l d w o m a n w a s f o u n d t o h a v e m u l t i p l e s w o l l e n l y m p h n o d e s i n t h e n e c k w i t h a11-m o n t h h i s t o r y.A f-t e r t a k i n g a l y m p h n o d e b i o p s y,s h e w a s d i a g n o s e d a s"l y m p h a t i c t u b e r c u l o s i s."D u r i n g a n t i-t u b e r c u l o s i s t r e a t m e n t,t h e p a-t i e n t e x p e r i e n c e d s w e l l i n g o f t h e u p p e r l e f t e y e l i d.S h e r e c e i v e d m a s s r e m o v a l(a n t e r i o r o p e n i n g o f t h e o r b i t)+p e d i c l e f l a p t r a n s p l a n t a t i o n ,p o s t o p e r a t i v e p u s c u l t u r e s h o w e d:T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i.T r e a t m e n t w i t h i n t r a v e n o u s a m p h o t e r i c i n B w a s i n i t i a t e d,a n d l a t e r c h a n g e d t o i t r a c o n a z o l e200m g t w i c e-d a i l y o r a l l y d u e t o i n c r e a s e d c r e a t i n i n e.T h e p a t i e n t w a s d i s-c h a r g e d a f t e r t o t a l l y7w e e k s t r e a t m e n t.O r a l i t r a c o n a z o l e200m g t w i c e-d a i l y w a s c o n t i n u e d f o r6m o n t h s f o l l o w e d b y200m g q d f o r8m o n t h s,a n d t h e r e w a s n o r e c u r r e n c e d u r i n g a t w o-y e a r f o l l o w-u p.ʌK e y w o r d sɔT a l a r o m y c e s m a r n e f f e i;n o n-H I V p a t i e n t;a m p h o t e r i c i n B;i t r a c o n a z o l e;o c u l a r a b s c e s s[C h i n J M y c o l,2023,18(2):156-159]马尔尼菲篮状菌病(t a l a r o m y c o s i s m a r n e f f e i, T S M)是由马尔尼菲篮状菌(T.m a r n e f f e i)感染所引起的一种少见深部真菌病,主要感染免疫缺陷人群,是东南亚国家和中国南方地区艾滋病患者(A I D S)最常见的机会性真菌感染疾病㊂近年来,随着骨髓㊁器官移植的开展,化疗药物㊁免疫抑制剂㊁类固醇皮质激素及广谱抗生素的广泛使用, H I V阴性患者T S M发病率持续上升㊂该病误诊基金项目:湖南省自然科学基金项目(2022J J80045)作者简介:胡琴,女(汉族),硕士,主管药师.E-m a i l:h u q i n2016@ c s u.e d u.c n通信作者:欧阳奕,E-m a i l:c h u y i_1993@163.c o m 率高,未能早期诊断及时治疗,常致感染全身播散,临床症状重,死亡率高[1]㊂1临床资料患者,女,43岁,因 反复发热11个月,左眼上睑红肿20天 于2019年5月14日入院㊂患者2018年6月因发热㊁颈部淋巴结肿大,外院淋巴结活检病理结果提示 淋巴结核 ,予异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇和吡嗪酰胺抗结核治疗后体温正常,淋巴结缩小㊂2019年1月患者再次出现持续低热,咳嗽见黄脓痰,伴全身关节痛,以髋关节为甚,行走受限,使用左氧氟沙星500m g/d治疗,症状无缓解㊂㊃651㊃中国真菌学杂志2023年4月第18卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2023,V o l18,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.2019年4月患者出现左上眼睑肿块伴压痛,口服强的松20m g/d共7d,肿块进行性增大并出现破溃流脓㊂体查未触及肿大淋巴结,右下肺呼吸音低,可闻及湿性啰音㊂左眼上眼睑红肿,外上方可扪及质硬肿物,与眶骨分界不清,局部稍软有压痛,皮肤破溃,少量黄色脓液㊂实验室检查白细胞11.7ˑ109/L,血红蛋白86.0g/L㊁血小板439.0ˑ109/L㊂炎症指标:C反应蛋白108m g/L,P C T(降钙素原)<0.05n g/ m L,血沉120mm/h㊂肝㊁肾功能和空腹血糖正常㊂T-S P O T阳性,结核抗体阴性,H I V抗体阴性,外周血淋巴细胞亚群正常㊂影像学检查眼眶C T提示左侧眼眶外上部占位性病变㊂胸部C T提示左肺及右下肺结核可能,右下肺合并感染可能性大㊂全身S P E C T提示颅骨㊁骨盆骨㊁右侧股骨上端骨质代谢异常增高区:考虑感染累及骨,不排除骨转移瘤,第1㊁2胸椎㊁左肩关节代谢增高区㊂双侧髋关节磁共振提示双侧髋臼㊁右侧股骨颈异常信号灶,感染性病变可能㊂微生物学检查患者于2019年5月15日行 左眼眼眶肿物摘除术(前路开眶)+带蒂皮瓣移植术 ,术中见肿块呈灰红色,质脆,边界不清,可见周边组织增厚,累及上眼睑及泪腺窝,框顶板局部有骨质破坏㊂术后脓液培养回报马尔尼菲篮状菌(+);分枝杆菌培养(-)㊂病理学检查示慢性化脓性炎,灶性伴多核巨细胞反应,抗酸染色(-),消化P A S(-)㊂血培养和骨髓培养均阴性㊂诊断播散性马尔尼菲蓝状菌病(眼㊁肺㊁骨骼);肺部感染(混合感染)㊂治疗和预后2019年5月25日开始予两性霉素B5m g/d起始抗真菌,逐步加量,继续异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇抗结核,同时辅以对症支持治疗㊂考虑患者已完成抗结核治疗疗程,支气管纤维镜示支气管炎症,肺泡灌洗液涂片及培养均阴性,结核及利福平耐药分子检测阴性,不支持肺结核,于5月30日停用抗结核药㊂2019年6月26日复查全身S P E C T显示多处病灶较前明显好转,胸部C T提示右下肺病变较前明显吸收,右中肺及左下肺病变较前基本吸收,左上肺病变较前吸收㊂患者体温恢复正常,咳嗽咳痰明显减轻,但仍感觉髋关节疼痛,活动受限,继续两性霉素B治疗并逐渐加量至48m g/d,7月7日患者出现肾功能异常:尿素14.56mm o l/L,肌酐179.0μm o l/L,尿酸470.5μm o l/L,无少尿㊁尿蛋白及其他不良反应㊂7月9日停用两性霉素B(总累计剂量1200m g),改为伊曲康唑200m g,2次/天口服巩固治疗㊂患者未再发热和咳嗽咳痰,关节疼痛逐渐消失,活动改善㊂复查血常规:白细胞4.7ˑ109/L㊁血红蛋白75.0 g/L㊁血小板240.0ˑ109/L;肝肾功能和电解质均正常㊂肺部C T提示病变较前明显吸收㊂抗I F N-γ自身抗体阳性回报阳性㊂患者于2019年7月13日出院,继续口服伊曲康唑片200m g,2次/天㊂2020年2月改成伊曲康唑片200m g/d,至2020年10月停药㊂随访至今感染未复发㊂见图1~4㊂2讨论T.m a r n e f f e i是一种双相型真菌,既可感染H I V阳性患者[2],也可感染H I V阴性患者[3],临床表现有局限性和播散性2种㊂免疫功能正常者多表现为局限性病灶,以肺部感染常见㊂免疫功能低下者多表现为播散性,可同时累及肺㊁肝㊁脾㊁淋巴结㊁皮肤㊁骨骼㊁脑等多个器官[4]㊂细胞介导的免疫缺陷㊁活动性感染㊁多器官损伤可能是H I V阴性患者感染T.m a r n e f f e i预后不良的危险因素[5]㊂抗γ-干扰素自身抗体阳性(a n t i-i n t e r f e r o n(I F N)-γa u t o a n t i b o d i e s,A I G A s)与新型迟发性免疫缺陷相关,已被证明是H I V阴性患者发生T.m a r n e f-f e i严重感染的基础[6]㊂Q i u等[7]发现H I V阴性患者感染T.m a r n e f f e i更易合并溶骨性病变,累及图1 A.手术前眼部病灶;B.手术后眼部病灶F i g.1 A.E y e l e s i o n s b e f o r e t r e a t m e n t;B.E y e l e s i o n s a f t e r t r e a t m e n t㊃751㊃中国真菌学杂志2023年4月第18卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2023,V o l18,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.图2 A.治疗前患者胸部C T所见;B.治疗后1月后患者胸部C T所见图3 A.治疗前患者S P E C T所见;B.治疗1年后患者S P E C T所见图4 A.镜下28ħ马尔尼菲篮状菌菌丝相;B.镜下37ħ马尔尼菲篮状菌酵母相F i g.2 A.C T i m a g e s h o w e d i n f e c t i o n o f b o t h l u n g s b e f o r e t r e a t m e n t;B.C T i m a g e s h o w e d i n f e c t i o n o f b o t h l u n g s a f t e r t r e a t m e n tF i g.3 A.S P E C T i m a g e s h o w e d i n f e c t i o n b e f o r e t r e a t m e n t;B.S P E C T i m a g e s h o w e d i n f e c t i o n a f t e r t r e a t m e n t F i g.4 A.T.m a r n e f f e i a t28ħu n d e r m i c r o s c o p e;B.T.m a r n e f f e i a t37ħu n d e r m i c r o s c o p e的骨骼包括躯干㊁四肢㊁颅骨和气管软骨,伴严重的全身症状,预后差,复发率高,需要延长抗真菌治疗疗程㊂累及眼部的T S M较少见,多数情况下为播散性感染的一种表现㊂S h i等[8]报道1例艾滋病合并梅毒感染的患者在感染T.m a r n e f f e i后继发虹膜肿瘤㊂通过m-N G S在破损皮肤和房水中检测到T.m a r n e f f e i,接受伏立康唑口服和氟康唑滴眼治疗8周后,虹膜肿瘤完全消失㊂K h i e u等[9]报道1例H I V阳性患者感染T.m a r n e f f e i后出现双侧肉芽肿性前葡萄膜炎,给予前房内注射两性霉素B后病情改善㊂本病例是H I V阴性患者感染T. m a r n e f f e i累及眼部病灶的首次报道㊂H I V阴性患者T S M死亡率为27.7%,较合并H I V患者(20.7%)更高,考虑可能与延误诊断有关[10],其中有13.4%H I V阴性患者初期被误诊为结核而接受经验性抗结核治疗[11]㊂此外,与其他常见致病真菌相似的非特异性症状和生物学特征使T S M的快速准确诊断变得复杂㊂临床上T S M常用诊断方法有真菌血培养㊁骨髓涂片㊁支气管镜深部痰培养㊁胸腔镜等[1]㊂文献[12-13]提到,H I V阴性病例中以血培养㊁皮损活检㊁骨髓培养及淋巴结活检的确诊方式最为多见,其他实验室快速诊断方式如P C R 方法检测MP1基因㊁B r u k e r MA L D I-T O F M S系统及血清学i n h-E L I S A方法检测酵母相表达的特异性甘露糖蛋白单克隆抗体4D1㊂此外,L i等[14]发现鞘氨醇(S a)(d16:0)是T.m a r n e f f e i感染的特异性诊断生物标志物,可用于快速诊断H I V阴性患者中的T S M,降低误诊率㊂对于感染T.m a r n e f f e i的H I V阳性患者,美国疾病预防控制中心[15]和中国专家共识[16]均推荐使用两性霉素B(A m B)诱导治疗㊁伊曲康唑巩固治疗的序贯疗法㊂A m B剂量为0.6m g㊃k g-1㊃d-1,持续2周㊂伊曲康唑剂量为200m g/d,2次/天,持续治疗10周㊂A m B可促使肾小球血管收缩并增加肾小管内皮细胞膜通透性导致肾小球滤过率降低,引发急性肾功能损伤㊂A m B相关急性肾损伤发生的潜在危险因素包括每日剂量㊁累积剂量㊁脱水状态㊁基线肾功能及合并使用肾毒性药物等㊂停药后肾损伤一般是可逆的,但累积剂量超过4g或合并使用其他肾毒性药物可造成永久性损伤[17]㊂对比A m B 单药治疗,伏立康唑单药治疗A I D S合并T S M临床疗效更好,且更有利于肝功能的恢复,对肾功能的损伤小[18]㊂针对A m B引起的肾毒性,临床应做好早预防㊁早诊断和及时治疗:①经济条件允许时使用肾毒性较小的两性霉素B脂质体或两性霉素B脂质复合物;②避免几种肾毒性药物在短期内同时或相继使用;③制订合理的用药剂量及疗程;④实时监测肾功能及相关指标,若患者血尿素氮超过17.8㊃851㊃中国真菌学杂志2023年4月第18卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2023,V o l18,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.mm o l/L,应考虑停用A m B㊂H I V阴性患者感染T.m a r n e f f e i尚无统一治疗方案,仍可予A m B诱导联合伊曲康唑巩固治疗或选择含伏立康唑的方案㊂应结合患者实际情况,合理选择抗真菌药物并建议延长治疗时间㊂本例患者早期肿大淋巴结病理结果提示结核,规范抗结核治疗疗效满意,但在此过程中再次出现发热等全身症状和累及眼眶㊁肺部和全身骨骼多器官的病变,完善结核相关检验检查,留取病原微生物标本培养,以明确诊断㊂综合临床表现㊁实验室检查及治疗反应支持T.m a r n e f f e i感染,及时停止抗结核,启动规范的抗真菌治疗,避免了误诊误治㊂该患者出院后抗I F N-γ自身抗体阳性回报阳性,提示其属于H I V阴性T.m a r n e f f e i感染的好发人群,也是结核感染的易感因素㊂近年来多项研究[6,10]在H I V 阴性T S M患者中发现高滴度抗I F N-γ自身抗体阳性,部分患者合并其他胞内菌感染,如非结核分枝杆菌㊂本例患者在未启动抗真菌治疗的情况下使用了糖皮质激素,可能是导致其眼眶脓肿进展的原因㊂本例患者为H I V阴性宿主,抗I F N-γ自身抗体阳性,属于T S M的易感人群㊂临床上对于规范抗结核治疗过程中出现累及多系统病变伴全身症状者,需要警惕T.m a r n e f f e i感染,避免过早使用糖皮质激素,建议等待病原学结果回报后再谨慎使用,避免感染播散㊂同时应完善抗I F N-γ自身抗体阳性检测,了解有无T S M的好发因素㊂对于播散性T S M,特别是累及骨骼的患者,常常病情进展迅速,全身症状重,预后不佳㊂国内外T S M的治疗指南尚未更新,治疗上应首选两性霉素B序贯伊曲康唑以迅速控制病情㊂对于H I V阴性患者,由于抗I F N -γ自身抗体阳性的问题不能解决,为避免复发,建议结合临床症状和相关检查延长疗程㊂为提高患者的药物耐受性,获得满意疗效,治疗过程中应优化方案,注意药物相互作用和药物不良反应的监测,局部病灶必要时可采取手术干预,临床科室应与检验科㊁病理科㊁药剂科等开展多学科诊疗,进一步提高临床疗效和用药的安全性㊂参考文献[1]曹静,袁雅璐,成卫英,等.H I V阴性的马尔尼菲篮状菌病研究进展[J].中国皮肤性病学杂志.2018,32(4):462-465.[2]施伎蝉,蒋贤高,刘赛朵,等.艾滋病合并播散性马尔尼菲蓝状菌病25例临床特征分析[J].中华医院感染学杂志.2019,29(24):3706-3714.[3]S I Z X,Q I A O J J.T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i i n f e c t i o n[J],NE n g l J M e d,2017,377(26):2580.[4]T S A N G C C,L A U S,WO O P.S i x t y y e a r s f r o m S e g r e t a i n'sD e s c r i p t i o n:w h a t h a v e w e l e a r n e d a n d s h o u l d l e a r n a b o u t t h eb a s ic m y c o l o g y o f t a l a r o m y c e s m a r n e f f e i[J]?M y c o p a t h o l o-g i a,2019,184(6):721-729.[5]W E I H Y,L I A N G W J,L I B i n.C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n dr i s k f a c t o r s o f T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i i n f e c t i o n i n h u m a n i m-m u n o d e f i c i e n c y v i r u s-n e g a t i v e p a t i e n t s:A r e t r o s p e c t i v e o b s e r-v a t i o n a l s t u d y[J].W o r l d J E m e r g M e d,2021,12(4): 281-286.[6]S H I H H P,D I N G J Y,Y E H C F,e t a l.A n t i-i n t e r f e r o n-γa u t o a n t ib o d y-a s s oc i a t ed i mm u n o def i c i e n c y[J].C u r r O p i n I m-m u n o l,2021,72:206-214.D O I:10.1016/j.c o i.2021.05.007.[7]Q I U Y,Z H A N G J Q,L I U G G,e t a l.R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i so f14c a s e s o f d i s s e m i n a t e d P e n i c i l l i u m m a r n e f f e i i n f e c t i o nw i t h o s t e o l y t i c l e s i o n s[J].B M C I n f e c t D i s,2015,15:47.D O I:10.1186/s12879-015-0782-6.[8]S H I T K,WU L J,C A I J N,e t a l.A n i r i s t u m o r s e c o n d a r yt o T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i i n f e c t i o n i n a p a t i e n t w i t h A I D Sa n d s y p h i l i s[J].O c u l I mm u n o l I n f l a mm.2022,30(5):1129-1132.[9]K H I E U C,A P I V A T T H A K A K U L A,K U N A V I S A R U T P,e t a l.C a s e r e p o r t:B i l a t e r a l g r a n u l o m a t o u s a n t e r i o r u v e i t i s i nH I V-p a t i e n t w i t h d i s s e m i n a t e d t a l a r o m y c o s i s(p e n i c i l l i o s i s)m a r n e f f e i i n f e c t i o n[J].O c u l I mm u n o l I n f l a mm.2020,28(7):1066-1068.[10] C H A N J F,L A U S K,Y U E N K Y,e t a l.T a l a r o m y c e s(P e n i c i l l i u m)m a r n e f f e i i n f e c t i o n i n n o n-H I V-i n f e c t e d p a-t i e n t s[J].E m e r g M i c r o b e s I n f e c t,2016,5(3):e19-e27. 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HIV合并马尔尼菲青霉菌感染1例马尔尼菲青霉菌是种少见的侵袭性真菌，易感于免疫功能低下者。

本文结合自身的工作临床实验，研究了HIV合并马尔尼菲青霉菌感染病例。

标签：马尔尼菲青霉菌；HIV；感染研究马尔尼菲青霉菌是种少见的侵袭性真菌，易感于免疫功能低下者。

马尔尼菲青霉菌病是东南亚地区及中国南部的AIDS患者最主要的机会性感染之一，该病临床表现为发热，无特征性，常易误诊；需真菌培养才能确诊。

该菌主要位于巨噬细胞中，两端略弯如腊肠样。

随着我国艾滋病患者的日益增多，马尔尼菲青霉菌的感染也日渐增多。

从我院一例发热病人的血培养中分离出马尔尼菲青霉菌，现报道如下：1 病例患者女性，27岁，发热十余天，体温波动于38.0-39.0℃之间，多于午后及晚上发热症状加重，头痛、四肢酸痛。

曾经予头孢曲松，病毒唑、喜炎平等治疗但体温控制不佳，仍然反复发作。

为求进一步诊断，特来我院就诊，门诊以“发热待查”收入我院呼吸内科。

查体38.1摄氏度，血压90/60mmHg，皮肤、粘膜未见皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽部稍充血，扁桃体无肿大。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率122次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

实验室检查：WBC3.96×10/L，中性粒细胞79.0%，淋巴细胞15.7%。

，血红蛋白107g/L，谷丙转氨酶119.8U/L，谷草转氨酶225.5U/L.胸部CT：双肺纹理粗乱，双肺上叶及双肺下叶见小片状、点片状、索条状密度增高影，提示结核或真菌感染。

收入我院后做进一步实验室检查明确病因。

血培养分离出马尔尼菲青霉菌，抗HIV阳性（经CDC 确诊为阳性）。

2.结果8月18日送检血培养，置于BD血培养仪中，于36小时后报警，做初步涂片和转种血平板、中国蓝平皿。

血培养直接涂片革兰染色在镜下可发现粗大菌丝。

放于37摄氏度培养的哥伦比亚琼脂及沙保罗培养基上的菌落呈酵母相，哥伦比亚琼脂上生长较快，1至2天菌落直径约1至2mm，沙保罗培养基3至4天菌落直径约为1至2mm，两种培养基上呈淡灰褐色或奶酪色，有脑回样皱褶，无色素生成，镜下可见圆形、椭圆形及长形酵母样菌体。

反复咳嗽、咯⾎伴双肺病灶⼀例---马尔尼菲篮状菌⼀般情况男性，27岁，瘦⾼体型，BMI=17.9kg/m2反复咳嗽5年，咯⾎伴胸痛2⽉2021-02-19⼊院2015年外伤⾄左前臂及上臂⾻折、左侧肋⾻⾻折，予⾏左臂切开复位内固定术，次年⼿术取出内固定器，⾃诉⼿术前摄胸⽚未见明显异常既往史及个⼈史否认慢性病史，否认输⾎史，否认药物及⾷物过敏史否认有机粉尘接触，否认有毒有害物质接触史2019年其⽗因“肝癌”过世，2019-2020年6⽉待业在家，2020-06前往浙江东阳打⼯，从事⾐物熨烫⼯作未婚未育，⽆性伴侣，否认冶游史否认家族性遗传性疾病2016-2017 ⾸次发病2016年左臂内固定器取出术后发病（具体时间回忆不清）渐起咳嗽、咳痰，⽆咯⾎，⽆全⾝⽪疹具体伴随症状回忆不清当地医院诊断为“肺结核”予2HRE/7HR化疗，症状好转，遵嘱停药，胸部CT仍有病灶咳嗽、咳痰症状未再发⽣2017-01 胸部CT2017-05 胸部CT2019-01 再次发病2019年因咳嗽、咽痛再次当地医院就诊咽痛为主，咳嗽症状不重，⽆咳痰胸部CT⽰双肺病灶，考虑结核复发予动态喉镜检查，检查资料缺失喉部活检送A院病理科会诊：（喉部）粘膜组织慢性炎伴⾁芽组织增⽣，部分区见上⽪样⾁芽肿形成及多核巨细胞反应，未见明显凝固性坏死再次予抗结核治疗⼀年，具体化疗⽅案不详，症状好转，病灶未吸收2019-01 胸部CT2021-01-15 ⼜⼀次发病咳嗽症状再发，伴咯⾎，伴胸痛（不剧烈，与呼吸相关，不影响活动）及活动后⽓喘，就诊于浙江胸部CT病灶较2019年进展（CT⽚遗失）外周⾎嗜酸粒细胞⽐率最⾼44.1%外院⽓管镜下未见明显管腔异常灌洗液送检常规病原学培养及结核X-pert⽆阳性发现BALF细胞分类未查建议肺穿刺，患者拒绝，回原籍治疗2021-01-18⽓管镜检查⽀⽓管可见痰液黏着，予吸除右中叶肺泡灌洗液送检结核菌、细胞培养、GM试验未见异常GeneXpert未见异常右下⾏⽑刷找抗酸杆菌、找真菌未见异常结核菌培养（⼆⽉后回报阴性）转回原籍县医院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗2周，胸部CT报告描述病灶与前相仿予甲泼尼龙40mg qd静脉治疗1周，病灶有所吸收，咳嗽、咯⾎及胸痛症状好转，后继⽤1周外周⾎嗜酸粒细胞仍升⾼，应⽤甲泼尼龙治疗后下降免疫球蛋⽩IgG升⾼诊断不明，建议上级医院就诊2021-01-31 胸部CT（甲泼尼龙前）2021-02-05 胸部CT （甲泼尼龙1周）激素治疗前后对⽐⼊院前部分检查2021-02-19 ⼊院症状及体征阵发性咳嗽，不剧烈，不影响睡眠偶有痰中带⾎丝及暗红⾊⾎块，量少偶有痰中带⾎丝及暗红⾊⾎块，量少活动后有⽓喘，登三楼感⽓促阳性体征：静息⼼率110次/分，右上肺叩诊实⾳，双肺呼吸⾳粗全⾝未见⽪疹，浅表淋巴结⽆肿⼤，⽆肝脾肿⼤，⽆双下肢⽔肿总结病史特点青年男性，个⼈史⽆特殊症状较轻微，但肺部病变累及多个肺叶，形态多样外周⾎嗜酸粒细胞升⾼⽓管镜未见明显异常常规抗感染⽆效，激素治疗病灶有所吸收初始治疗⽅案停⽤甲泼尼龙不使⽤ICS咯⾎量多时予⽌⾎治疗平喘对症完善检查，以期明确诊断双肺病灶伴嗜酸粒细胞升⾼诊疗思路肺实质疾病慢性嗜酸粒肺炎勒夫勒综合征⽓道疾病Churg-Strauss感染？药物？寄⽣⾍？⼊院相关检查超敏CRP：70.20mg/L⾎常规：嗜酸粒细胞 16.5% 1.54*10^9/L痰真菌荧光：-/+/+⼄肝两对半及丙肝、艾滋、梅毒抗体均（-）。

【病例报告】以气管-支气管受累为主的播散性马尔尼菲青霉病一例文章来源：中华结核和呼吸杂志,2015,38(02):141-143马尔尼菲青霉病（Penicilliosismarneffei, PSM）是由马尔尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei，PM）感染所引起的一种深部真菌感染性疾病[1]，常见于东南亚地区，我国以广西和广东多发。

PM为条件致病菌，免疫功能低下者易感染，非人免疫缺陷病毒（HIV）感染患者的文献报道较少，特别是以气管-支气管感染为主者罕见，同时诊断十分困难，容易误诊。

现报道1例如下。

患者男，49岁，广西河池人。

因“间断咳嗽、咳痰、胸痛、发热6个月”于2013年9月29日入院。

患者于2013年4月在我科住院，诊断“肺结核”。

给予异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇联合抗结核治疗，院外规律服用抗结核药物。

7月底当地结核门诊复诊后给予“异烟肼＋利福平”治疗，但仍发热、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛及消瘦等。

8月4日患者无明显诱因出现右侧臀部皮疹，伴疼痛和瘙痒，当地医院诊断为“带状疱疹”，经治疗（具体不详）后皮疹逐渐消退。

8月20日患者再次出现发热，体温最高38.0 ℃，午后发热，偶有盗汗，未经特殊处理可降至正常，发热、盗汗持续至9月上旬，期间出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，活动后感呼吸困难。

9月9—15日在当地医院就诊，诊断为：左肺上叶大叶性肺炎；左侧胸腔少量积液。

经治疗（具体不详）后咳嗽、咳痰好转，但午后仍低热、盗汗。

9月17—29日在外院住院，诊断为“继发性肺结核双上中涂阴，复治？左肺炎症；左肺上叶肺不张查因”。

给予抗感染、止咳祛痰及抗结核治疗。

入院3天前患者出现左侧胸背部隐痛，患者诉住院期间咳嗽、咳痰症状无明显好转，咳痰为黄色黏痰，不易咳出，午后仍有低热、盗汗，自觉稍活动后即可出现呼吸困难。

为进一步治疗再次到我院就诊，门诊拟诊“肺结核”收住我科。

自患病以来，患者精神、食欲及睡眠一般，近1个月体重下降约4 kg。

马尔尼菲青霉菌综述题目摘要：一、马尔尼菲青霉菌的基本信息二、马尔尼菲青霉菌的生物学特性三、马尔尼菲青霉菌的临床意义四、马尔尼菲青霉菌的检测与诊断五、马尔尼菲青霉菌的治疗与预防六、总结与展望正文：一、马尔尼菲青霉菌的基本信息马尔尼菲青霉菌（Mucor），又称马尔尼菲青霉，是一种属于拟革孢属的真菌，广泛分布在土壤、植物、动物和人类环境中。

马尔尼菲青霉菌具有多种生物学特性，既可以腐生，也可以寄生。

二、马尔尼菲青霉菌的生物学特性马尔尼菲青霉菌的生物学特性包括以下几个方面：1.生长速度：马尔尼菲青霉菌生长速度较快，一般培养2-3天即可观察到菌落生长。

2.营养需求：马尔尼菲青霉菌为异养生物，可利用多种有机物作为碳源和能源。

3.温度适应性：马尔尼菲青霉菌的生长适宜温度为25-30℃，低于15℃或高于35℃生长受抑制。

4.湿度要求：马尔尼菲青霉菌的生长需要较高的环境湿度，一般在70%以上。

三、马尔尼菲青霉菌的临床意义马尔尼菲青霉菌在临床上有重要的意义，主要表现在以下几个方面：1.感染人类：马尔尼菲青霉菌可导致人类感染，尤其是免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、化疗后的癌症患者等。

2.诱发疾病：马尔尼菲青霉菌感染可导致多种疾病，如肺炎、皮肤感染、内脏感染等。

3.诊断指标：马尔尼菲青霉菌的检测对于临床疾病的诊断具有重要价值。

四、马尔尼菲青霉菌的检测与诊断马尔尼菲青霉菌的检测主要包括以下几个方面：1.直接镜检：通过显微镜观察患者样本中的马尔尼菲青霉菌孢子。

2.培养法：将患者样本接种到适宜的培养基上，观察马尔尼菲青霉菌的生长。

3.分子生物学检测：利用PCR等方法检测马尔尼菲青霉菌的特异性基因。

五、马尔尼菲青霉菌的治疗与预防马尔尼菲青霉菌的治疗与预防措施包括：1.抗真菌药物治疗：针对马尔尼菲青霉菌感染，可选用咪康唑、氟康唑等抗真菌药物进行治疗。

2.免疫调节：提高患者免疫功能，增强抵抗力，减少感染风险。

3.预防措施：加强卫生管理，避免与马尔尼菲青霉菌污染的环境接触，特别是对于免疫功能低下的人群。

㊃论著㊃44例马尔尼菲篮状菌感染患者的临床特征及预后分析邱付兰1 邱树胜2 林燕青3 刘辉1 钟荣荣4(1.福建医科大学附属龙岩第一医院检验科,龙岩364000;2.福建省龙岩市第二医院药剂科,龙岩364000;3.福建省龙岩市第二医院检验科,龙岩364000;4.福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科,龙岩364000)ʌ摘要ɔ 目的 了解福建龙岩地区马尔尼菲篮状菌感染的临床特点及预后,为尽早识别该病并进行有效的治疗提供参考依据㊂方法 收集2017年1月至2021年11月福建医科大学附属龙岩第一医院和龙岩市第二医院收治44例马尔尼菲篮状菌感染的患者资料,包括患者一般资料㊁临床表现㊁实验室检查结果㊁影像学改变㊁菌种鉴定及药敏试验㊁治疗与预后㊂两组间比较采用χ2检验或曼-惠特尼U 检验㊂结果 44例患者中人类免疫缺陷病毒(H I V )阳性和阴性各22例,两组在发病年龄段㊁临床症状㊁白细胞(W B C )㊁C D 4+T 淋巴细胞㊁血红蛋白(H B )㊁血小板(P L T )㊁谷草转氨酶(A S T )㊁谷丙转氨酶(A L T )㊁白蛋白(A L B )与降钙素原(P C T )存在统计学差异,95.4%的H I V 合并马尔尼菲篮状菌病(T S M )患者的C D 4+T 淋巴细胞<50个/μL ,且以播散型T S M 为主,而H I V 阴性组以局限型为主㊂血清1-3-β-D 葡聚糖(G 试验)和半乳甘露聚糖(GM 试验)对H I V 阳性T S M 的阳性率为81.8%㊁70.7%,而H I V 阴性T S M 的G 和GM 试验阳性率为18.2%㊁9.1%㊂12株TM 药敏结果显示泊沙康唑㊁伊曲康唑㊁伏立康唑和两性霉素B 具有较低的最低抑菌浓度(M I C ),棘白菌素类和氟康唑的M I C 较高㊂马尔尼菲篮状菌病病死率为45.5%㊂结论 T S M 患者临床症状和影像学表现无特异性,须尽早进行相关病原学检查,G 试验和GM 试验对H I V 合并T S M 的患者具有早期提示诊断价值,及时使用抗真菌治疗对降低病死率具有重要意义㊂ʌ关键词ɔ 马尔尼菲篮状菌感染;临床特征;真菌药敏试验;预后ʌ中图分类号ɔ R 519.8 ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ 1673-3827(2022)17-0461-06C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d p r o gn o s i s o f 44p a t i e n t s w i t h T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i i n f e c t i o n Q I U F u l a n 1,Q I U S h u s h e n g 2,L I N Y a n q i n g 3,L I U H u i 1,Z HO N G R o n g r o n g4(1.D e p a r t m e n t o f L a b o r a t o r y M e d i c i n e ,L o n g y a n F r i s t H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o F u j i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,l o n g ya n 364000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f p h a r m a c y ,L o n g y a n s e c o n d h o s p i t a l ,F u j i a n P r o v i n c e ,l o n g y a n 364000,C h i n a ;3.D e -p a r t m e n t o f L ab o r a t o r y M e d ic i n e ,L o n g y a n s e c o nd h o s p i t a l ,F u j i a n P r o v i n ce ,l o n g y a n 364000,C h i n a ;4.D e p a r t m e n t of E m e rg e n c y ,L o n g y a n F r i s t H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o F u j i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,l o n g ya n 364000,C h i n a )ʌAb s t r ac t ɔ O b je c t i v e T o u n d e r s t a n d t h e c l i n i c a lf e a t u r e s a n d p r og n o s i s o f p a t i e n t s w i th T a l a r o m y c e s m a r n e f f ei i n f e c t i o n i n L o n g y a n ,F uj i a n P r o v i n c e ,a n d p r o v i d e e v i d e n c e f o r e a r l yi d e n t i f i c a t i o n a n d e f f e c t i v e t r e a t m e n t o f t h e d i s e a s e .M e t h o d s T h e d a t a o f 44p a t i e n t s w i t h T a l a r o m y c e s m a r n e f fe i i nf e c t i o n t r e a t e d i n L o ng y a n f i r s th o s pi t a l a n d L o n g y a n S e c o n d H o s p i t a l A f -f i l i a t e d t o F uj i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y f r o m J a n u a r y 2017t o N o v e m b e r 2021w e r e c o l l e c t e d .I t i n c l u d e s g e n e r a l d a t a ,c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s ,l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n r e s u l t s ,i m a g i n g c h a n g e s ,s t r a i n i d e n t i f i c a t i o n ,d r u g s e n s i t i v i t y te s t ,t r e a t m e n t a n d p r o g n o s i s .C o m p a r i s o n b e t w e e n t h e t w o g r o u p s b y χ2t e s t o r M a n n W h i t n e y U t e s t w a s m a d e .R e s u l t s A m o n g th e 44p a -t i e n t s ,22w e r e H I V p o s i t i v e a n d 22w e r e H I V n e g a t i v e .T h e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e e x i s t e d i n o n s e t a g e ,c l i n i c a l s y m p-t o m s ,W B C ,C D 4+T l y m p h o c y t e s ,H B ,P L T ,A S T ,A L T ,A L B a n d P C T b e t w e e n t h e t w o g r o u p s .T h e C D 4+T l y m ph o -c y t e s o f 95.4%A I D S c o m b i n e d w i t h T S M p a t i e n t s w a s l e s s t h a n 50/μL .T h e H I V p o s i t i v e g r o u p w a s d o m i n a t e d b y d i s -s e m i n a t e d T S M ,w h i l e t h e H I V n e g a t i v e g r o u p wa s l o c a l i z e d T S M.T h e p o s i t i v e r a t e s o f s e r u m G t e s t a n d GM t e s t t o H I V 基金项目:福建省自然科学基金(2018J 01408)作者简介:邱付兰,女(汉族),本科,副主任技师.E -m a i l :f j q f l 9933@163.c o m 通信作者:钟荣荣,E -m a i l :w e l c o m e z r r @s i n a .c o m㊃164㊃ 中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M yc o l ,D e c e m b e r 2022,V o l 17,N o .6 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.p o s i t i v e T S M w e r e81.8%a n d70.7%,w h i l e t h e y w e r e18.2%a n d9.1%i n H I V n e g a t i v e T S M.T h e M I C v a l u e s o f p o s a c o n a z o l e,i t r a c o n a z o l e,v o r i c o n a z o l e a n d a m p h o t e r i c i n B w e r e l o w e r,a n d M I C s o f e c h i n o c a n d i n s a n d f l u c o n a z o l e w e r e h i g h e r i n12TM s t r a i n s.T h e m o r t a l i t y o f T a l a r o m y c e s i s m a r n e f f i i i n f e c t i o n w a s45.5%.C o n c l u s i o n T h e r e i s n o s p e c i f i c i-t y i n c l i n i c a l s y m p t o m s a n d i m a g i n g r e s u l t s o f T S M p a t i e n t s,s o r e l e v a n t e t i o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s h o u l d b e c a r r i e d o u t a s s o o n a s p o s s i b l e.G a n d GM t e s t s h a v e e a r l y d i a g n o s t i c v a l u e s f o r A I D S p a t i e n t s w i t h T S M.T i m e l y u s e o f a n t i f u n g a l t h e r a p y i s o f g r e a t s i g n i f i c a n c e i n r e d u c i n g m o r t a l i t y.ʌK e y w o r d sɔT a l a r o m y c e s i s m a r n e f f i i;c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s;f u n g a l s u s c e p t i b i l i t y t e s t;p r o g n o s i s[C h i n J M y c o l,2022,17(6):461-466]马尔尼菲篮状菌(T a l a r o m y c e s m a r n e f f e i, T M)是篮状菌属中唯一温度双相型真菌,T M所致侵袭性真菌病称为马尔尼菲篮状菌病(t a l a r o m y-c o s i s m a r n e f f e i,T S M),主要发生于免疫力低下,特别是细胞免疫缺陷患者,是东南亚国家及我国南方地区艾滋病患者重要的机会性感染致病菌㊂近年来随着我国糖尿病㊁器官移植㊁肿瘤㊁自身免疫性疾病的增加及化疗药物㊁广谱抗生素㊁激素的大量使用,H I V阴性的T S M患者逐渐增多,该病临床症状复杂多样且误诊率高,未及时诊断及正确抗真菌治疗易发生播散性感染,病情进展迅速可致患者死亡㊂艾滋病(A I D S)合并T S M的报道多见,但H I V阴性的T S M国内报道较少㊂本研究对福建龙岩地区44例T S M患者进行回顾性分析,探讨马尔尼菲篮状菌病的临床特征㊁实验室检查特点及预后,为T S M的早期诊断和治疗用药提供依据㊂1资料与方法1.1研究对象纳入2017年1月至2021年11月在福建医科大学附属龙岩第一医院和龙岩市第二医院住院的马尔尼菲篮状菌感染患者44例(女5例占11.4%,男39例占88.6%)㊂回顾性分析44例患者的基本情况㊁流行病学特点㊁临床表现㊁实验室和影像学检查结果㊁治疗转归等临床资料,A I D S的诊断符合‘中国艾滋病诊疗指南(2018版)“[1]的诊断标准,并经龙岩市疾病预防控制中心蛋白印迹试验(w e s t e r n b l o t t i n g,W.B)确诊㊂纳入标准:①经血㊁骨髓㊁胸腹水㊁创面分泌物培养阳性;②痰㊁肺泡灌洗液培养马尔尼菲篮状菌阳性且有宿主因素+临床证据符合侵袭性肺部真菌感染临床诊断标准㊂排除标准:①临床资料不完整或失访者;②没有使用抗真菌治疗但病情有改善者㊂本研究通过医院医学伦理审批㊂1.2方法马尔尼菲篮状菌培养经血㊁骨髓㊁痰㊁胸腹水㊁肺泡灌洗液㊁组织㊁创面分泌物培养马尔尼菲篮状菌阳性,T M培养鉴定:取胸腹水㊁血液㊁骨髓于血培养瓶,报阳涂片镜检疑似马尔尼菲篮状菌转种两个S D A平板,痰和创面分泌物直接两个S D A平板,肺泡灌洗液接种两支S D A管,以上培养基分别放入25ħ和35ħ孵育箱培养㊂马尔尼菲篮状菌鉴定:25ħ培养3~7d出现两种菌落形态:一种菌落为淡灰色至红色膜样,背面红色;另一种菌落为淡黄色绒样菌落,产生红色色素渗入培养基中;菌体镜检可见细长分枝分隔菌丝和典型的帚状枝㊂35ħ培养2~3d呈灰白色,表面光滑无色素的酵母样菌落,镜检可见圆形㊁椭圆形及两端钝圆有分隔的长形孢子㊂血液或骨髓培养为T M的患者确诊为播散性马尔尼菲篮状菌病㊂体外药敏试验采用美国赛默飞公司的Y e a s t-O n e真菌药敏板,取12株S D A平板上35ħ培养7d T M菌落按说明书操作进行药敏试验,35ħ培养96 h判读结果㊂因C L S I和E U C A S T均无T M的药敏判定折点,故药敏结果仅报M I C值㊂质控菌株:克柔念珠菌A T C C6258,近平滑念珠菌A T C C22019㊂血清1-3-β-D葡聚糖(G试验)和半乳甘露聚糖(GM试验) G实验:根据北京金山川科技发展有限公司提供的1-3-β-D葡聚糖试剂说明书,1-3-β-D 葡聚糖浓度>60p g/m L时,判定为阳性㊂GM实验:采用美国伯乐公司的曲霉菌抗原检测试剂盒, GM阳性参照欧洲侵袭性真菌感染的标准定义:单次血清GM>1.0,支气管肺泡灌洗液(b r o n c h o a l-v e o l a r l a v a g e f l u i d,B A L F)GM>1.0;单次血清GM>0.7并且B A L F GM>0.8[2]㊂1.3统计学分析采用S P S S23.0软件进行统计学分析㊂符合正态分布的计量资料以( xʃs)表示,组间比较采㊃264㊃中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2022,V o l17,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.用t检验,不符合正态分布的资料以中位数M(四分位间距)表示,组间比较采用M a n n-w h i t n e y U 检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验㊂以Pɤ0.05为有显著性差异㊂2结果2.1人口学资料44例患者均为龙岩本地人,以农村男性患者多见㊂其中H I V阳性22例,H I V阴性22例㊂H I V阳性组19~60岁占81.8%,H I V阴性组> 60岁老年人占59.1%;收治时间年度分布:2017年7例(15.9%),2018年3例(6.8%),2019年10例(22.7%),2020年6例(13.6%),2021年18例(40.9%),呈逐年增长趋势;其发病月份分布:H I V 阳性组以4~6月发病率最高,而H I V阴性组以1 ~3月发病率最高(见表1)㊂H I V阳性组基础病:慢性阻塞性肺气肿2例㊁慢性乙肝1例㊁前列腺增生1例;H I V阴性组基础病:慢性阻塞性肺气肿5例㊁肿瘤3例㊁呼衰3例㊁糖尿病3例㊁痛风2例㊁肺结核1例㊁红斑狼疮1例㊂表1研究对象的一般资料T a b.1 B a s e l i n e d a t e o f i n c l u d e d p a t i e n t s[例(%)]人口学特征H I V阳性组(n=22)H I V阴性组(n=22)P年龄(岁)0~1803(13.6)0.07319~6018(81.8)6(27.3)<0.001>604(18.2)13(59.1)0.005性别0.550男20(90.9)21(95.4)女2(9.1)1(4.6)居住地0.195城镇9(40.9)5(22.7)农村13(59.1)17(77.3)收治月份1~36(27.2)10(45.5)0.2104~68(36.4)5(22.7)0.3227~92(9.1)1(4.5)0.55010~126(27.2)6(27.2)1.000基础病4(18.2)18(81.8)<0.0012.2临床表现H I V阳性组所有患者均有发热,其次以贫血㊁肺部感染多见;而H I V阴性组最常见为肺部感染, 9.1%患者有关节病变㊁未见口腔损害(见表2)㊂表2马尔尼菲篮状菌病的临床表现T a b.2 C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f T S M临床表现H I V阳性组(n=22)例数百分比/%H I V阴性组(n=22)例数百分比/%发热22100.0940.9贫血1986.41463.6肺部感染1045.51881.8皮疹731.814.5口腔损害522.700脾肿大522.7418.2腹泻313.614.5肝肿大29.114.5淋巴结肿大29.114.5关节痛0029.1 2.3实验室检查及药敏结果播散性T S M占68.2%(30/44),70%为H I V 阳性患者;患者血清G试验阳性率39.4%(13/ 33),GM试验阳性率28.1%(9/32);H I V阳性组的G试验阳性率81.8%(9/11),GM试验阳性率70.0%(7/10);H I V阴性组的G试验阳性率18.2%(4/22);GM试验阳性率9.1%(2/22),5例患者同时做B A L F GM均为阴性㊂除总胆红素与C反应蛋白的P值>0.05无显著性差异外,其余指标P值<0.05存在显著性差异,特别是白细胞㊁淋巴细胞㊁C D4+T淋巴细胞㊁谷草转氨酶H I V阳性组明显低于H I V阴性组,95.4%H I V阳性组T S M的C D4+T淋巴细胞<50个/μL(见表3)㊂12株T M药敏试验M I C结果:阿尼芬净4~8μg/ m L,米卡芬净和卡伯芬净2~8μg/m L,5-氟胞嘧啶0.06~0.5μg/m L,泊沙康唑0.008~0.06μg/ m L,伏立康唑0.008~0.25μg/m L,伊曲康唑0. 015~0.12μg/m L,氟康唑2~64μg/m L,两性霉素B0.12~1μg/m L㊂棘白菌素类和氟康唑的M I C值较高,其余3种唑类药物和两性霉素B的M I C值较低㊂2.4影像学检查44例患者胸部C T检查均有双肺异常,32例斑片状或斑点状影,24例小结节影,3例毛玻璃影,3例空洞,3例粟粒状影㊂腹部C T有13例结果异常,其中9例脾肿大,2例患者肝脾均肿大,5例腹腔结节,㊃364㊃中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2022,V o l17,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.表3马尔尼菲篮状菌病实验室结果比对T a b.3 C o m p a r i s o n o f l a b o r a t o r y t e s t r e s u l t s o f T S M指标H I V阳性组(n=22)H I V阴性组(n=22)统计值P白细胞(ˑ109/L)3.33ʃ1.599.70ʃ3.89-7.106a<0.001淋巴细胞(ˑ109/L)0.26(0.22)1.33(1.47)-3.792b<0.001 C D4+T淋巴细胞(个/μL)10.30(13.33)349.50(485.75)-5.469b<0.001血红蛋白(g/L)98.50(32.00)118.00(24.75)-2.677b0.002血小板(ˑ109/L)121.00ʃ86.51205.00ʃ109.20-2.855a0.007谷草转氨酶(I U/L)104.00(219.50)29.00(45.75)-2.819b0.005谷丙转氨酶(I U/L)48.69(55.38)21.48(41.40)-2.442b0.015总胆红素(μm o l/L)12.57(13.05)11.38(10.55)-0.364b0.716白蛋白(g/L)26.15ʃ5.6731.78ʃ6.03-3.185a0.003 C反应蛋白(m g/L)64.04ʃ36.7369.70ʃ65.02-0.355a0.725降钙素原(n g/m L)1.28(2.26)0.13(0.65)-3.1047b0.002注:a为t值,b为Z值㊂2例腹腔积液㊂H I V阳性和阴性组无明显差别㊂2.5治疗与结局22例H I V阳性T S M患者中,使用伏立康唑+伊曲康唑8例,单用伏立康唑4例,伊曲康唑2例,氟康唑1例,7例患者病重放弃治疗;22例H I V阴性T S M患者使用伏立康唑9例,氟康唑2例,伊曲康唑1例㊁伏立康唑+两性霉素B1例,8例患者病情恶化或基础病无法控制自动出院㊂两组患者的死亡率和好转率相同,分别为45.5% (10/22)㊁54.5%(12/22)㊂3讨论T S M临床上可分为播散型和局限型,播散型是最常见临床类型,局限型以肺部感染为主要临床特征㊂空气 呼吸道传播为T S M主要传播途径,随着H I V的流行和A I D S患者的增加㊁糖尿病㊁自身免疫性疾病㊁肿瘤㊁器官移植患者的增加,T S M 发病率逐年增加㊂本研究结果显示,2017 2021年T S M的发生率呈上升趋势,与国内多数文献报导相近[3-4],这可能与近年来国内医学界对真菌感染的重视并培训提高临床医生和微生物人员的相关真菌病基础知识及临床技能有关㊂T S M发病月份以春㊁夏季为主,福建龙岩春夏两季温暖湿润有利于T M的流行㊂与H I V阳性者相比,H I V阴性者组年龄更大,基础病也更多,以呼吸系统多见,发热㊁肝脾肿大及脐状皮损较少,实验室检查中W B C㊁C D4+T淋巴细胞㊁H B㊁P L T㊁A L B㊁A S T㊁A L T㊁P C T具有统计学意义;H I V阳性组播散型T S M占95.5%,而H I V阴性组以局限型为主占59.1%,并以肺部感染多见;提示临床对A I D S患者淋巴细胞特别是C D4+T淋巴细胞<30个/μL,且合并肝损害时应警剔播散型T S M,而对于高龄㊁有慢性肺部疾病㊁使用免疫抑制剂或放化疗的肿瘤患者应及时进行真菌培养以尽早识别T S M㊂H I V 阴性组中有3例年龄<8个月的播散型T S M患者,2例患者确诊T S M前即因严重脓毒症㊁多器官衰竭合并重症肺炎死亡,1例患者转上级医院治疗病情好转;L e e等[5]研究发现,信号传导与转录活化因子1(S T A T1)功能获得性紊乱以及γ-干扰素(I F N-γ)㊁S T A T1信号通路和免疫基因缺陷可能与H I V阴性儿童T S感染相关㊂因条件限制此3例患儿在我院未完善免疫缺陷相关基因检测,后续对于此类病例应加强关注㊂呼吸系统是T S M最常受累部位,胸部影像学表现复杂多样,缺乏特征性改变,胸部C T斑片状或斑点状影最为多见,常合并结节影㊁空洞㊁粟粒样病变㊁毛玻璃密度影㊁肺门或纵隔淋巴结肿大或胸腔积液等,需注意与肺结核㊁细菌性肺炎㊁病毒性肺炎㊁肺恶性肿瘤或肺孢子菌肺炎等疾病相鉴别[6-7]㊂ 脐凹样 或 小火山样 疣状皮疹为T S M患者比较有代表性的临床特征,对临床诊断具有一定的提示意义,本研究中H I V 阳性组31.8%患者出现了特征性皮疹,略低于吴㊃464㊃中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2022,V o l17,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.联朋等[4]研究结果㊂A I D S合并T S M患者未见有累及骨骼系统,但在H I V阴性患者有2例出现关节痛,该现象可能与H I V阴性患者白细胞数量和中性粒细胞功能明显高于H I V阳性患者有关[8],有研究认为溶骨性病变通常发生在中性粒细胞聚集的部位,该处蛋白水解酶的释放可导致组织溶解㊁液化和坏死[9]㊂培养是诊断T S M的金标准,但因需时间较长(3~7d),而早期诊断㊁及时使用抗真菌药物治疗是降低病死率的关键㊂G和GM试验是侵袭性真菌感染常用联合检测指标,能早于临床症状和影像学异常的4~7d出现阳性;但G试验无种属特异性,GM是曲霉细胞壁的特异抗原成份,文献报道GM试验对曲霉和青霉的交叉反应率>70%[10]㊂本文结果显示H I V阳性组T S M的G试验阳性率81.8%,GM试验阳性率70.7%,与文献报道接近[4,11],提示G和GM对艾滋病合并T S M具有早期诊断意义;对于H I V阴性T S M而言,血清G阳性率仅为18.2%㊁血清GM阳性率为9.1%,对H I V阴性T S M而言这两项指标诊断价值有限, H I V阳性组患者多为播散性T S M,血液中有较高浓度的1-3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖,因此阳性率较高;而H I V阴性组患者多为肺部局限性感染,血液中真菌抗原少,导致G和GM的阳性率低,但由于样本数量较少,仍需进一步验证㊂因G和GM 试验在检测中易受抗菌药物及血液制品等影响致假阳性,在临床诊治过程中建议短期内多次连续检测动态观察并结合临床资料及影响学表现综合判断G和GM试验阳性结果的意义㊂将G和GM与聚合酶链式反应(P C R)技术相结合,可以更快速㊁更准确地诊断流行地区的马尔尼菲篮状菌感染[12]㊂甘露聚糖蛋白(M p1p)是马尔尼菲篮状菌细胞壁特异性多糖抗原,以M p1p为抗原检测相应的抗体可用于马尔尼菲篮状菌感染的检测,且与其他病原菌无交叉反应[13],可快速诊断早期T S M㊂针对A I D S合并T S M,美国疾病预防控制中心推荐使用:两性霉素B(0.6m g㊃k g-1㊃d-1),静脉滴注2周后,伊曲康唑(200m g/d)口服,2次/天,持续治疗10周㊂H I V阴性与H I V阳性T S M 在治疗剂量及药物选择上两者并无差异,但疗程较长(180d)[14];有文献报道两性霉素B㊁伊曲康唑㊁酮康唑㊁伏立康唑均对T S M治疗有效,但氟康唑疗效欠佳,不推荐[15],本研究药敏结果显示棘白菌素类和氟康唑的M I C值较高,泊沙康唑㊁伏立康唑㊁伊曲康唑和两性霉素B的M I C值较低,提示本地区T S M的治疗可选上述M I C低的药物㊂T S M 的病死率为45.5%,高于文献报道[4,14],但与王星等[2]报道福建泉州的A I D S合并T S M的48.5%病死率接近㊂病死率高可能有以下原因:①患者就诊时已属于疾病晚期,病情危重病变快,抗真菌治疗药物未达到有效作用前患者已死亡;②部分患者因经济原因放弃治疗;③临床对该病的认识不足,特别是H I V阴性T S M患者,多为高龄且常伴有慢性肺部疾病㊁自身免疫性疾病㊁肿瘤㊁糖尿病等基础疾病,病情进展快,病情恶化来不及确诊并使用抗真菌药物导致死亡㊂值得注意的是在收集资料时发现有2例慢性阻塞性肺气肿患者的痰培养检出T M,同时合并细菌感染,临床使用抗细菌药物但未使用抗真菌药物,患者病情好转出院,提示对于H I V阴性患者在痰培养中检出T M时还应结合痰直接涂片㊁影像学检查㊁临床表现等综合判断是定植菌还是致病菌㊂综上所述,A I D S合并T S M患者多为播散型,可行G㊁GM㊁T M特异抗原抗体及血培养检测;而对于H I V阴性的伴有基础病的老年患者,应及时进行感染部位的真菌培养,尽早识别病原体㊂早期诊断㊁合理治疗是关键,同时临床医师应加深对T S M的认识并及时采取预防措施和相应治疗,以降低T S M患者病死率,改善预后和提高生活质量㊂参考文献[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组.中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J].协和医学杂志,2019,10(1): 31-52.[2]D O N N E L L Y J P,C H E N S C,K A U F F MA N C A,e t a l.R e v i s i o n a n d u p d a t e o f t h e c o n s e n s u s d e f i n i t i o n s o f i n v a s i v ef u ng a l d i s e a s e f r o m th e E u r o p e a n o r g a ni z a t i o n f o r r e s e a r c ha n d t r e a t m e n t o f c a n c e r a n d t h e m y c o s e s s t u d y g r o u p e e d u-c a t i o n a nd re s e a r c h c o n s o r t i u m[J].C l i n I nf e c t D i s,2020,71(6):1367-1376.[3]王星,董明亮.33例艾滋病伴播散性马尔尼菲青霉菌病患者的临床分析及其对抗真菌治疗的影响[J].抗感染药学, 2019,16(1):72-75.[4]吴联朋,何贵清,胡型忠,等.温州地区51例A I D S合并播散性马尔尼菲篮状菌病患者临床特征及死亡危险因素分析[J].中华全科医学,2021,19(8):1398-1402.[5]L E E P P,MA O H W,Y A N G W L,e t a l.P e n i i l i u m m a r n e f-f e i i n f e c t i o n a n d i m p a i r e d I F N-y i mm u n t y i n h u m a n s w t h a u-㊃564㊃中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2022,V o l17,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.t o s o m a l-d o m i n a n t g a i n-o f-p h o s p h o r y l a t i o n S T A T1m u t a-t i o n s[J].J A l e r g y C l i n I mm u n o l,2014,133(3):894-896.[6]张云桂,赵月娟,李玉叶,等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J].皮肤病与性病,2016,38(2): 91-94.[7]施伎蝉,蒋贤髙,刘赛朵,等.艾滋病合并播散性马尔尼菲蓝状菌病25例临床特征分析[J].中华医院感染学杂志, 2019,29(24):3706-3709,3714.[8]Q I U Y,Z H A N G J Q,L I U G N,e t a l.R e t r o s p e c t i v e a-n a l y s i s o f14c a s e s o f d i s s e m i n a t e d P e n i c i l l i u m m a r n e f f e i i n-f e c t i o n w i t h o s t e o l y t i c l e s i o n s[J].B M C I n f e c t D i s,2015,15:47.[9]L I U G N,HU A N G J S,Z HO N G X N,e t a l.P e n i c i l l i u mm a r n e f f e i i n f e c t i o n w i t h i n a n o s t e o l y t i c l e s i o n i n a n H I V-n e g a t i v e p a t i e n t[J].I n t J I n f e c t D i s,2014,23:1-3. 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２６・综述・座丛痘皇丝痘垫！Ｑ生！旦箜墼鲞筮！翅』坠！婴型Ｑ！Ｑ殴璺型！星坠曼堡出赶：丛些垫！Ｑ：！旦Ｌ丝：丛！：！马尔尼菲青霉菌病的研究进展刘博（综述），付萍’（审校）（昆明医学院第二附属医院皮肤性病／风湿免疫科。

云南昆明６．５０１０１）摘要：马尔尼菲青霉菌是近年来出现的一种机会性致病真菌，它可引起免疫功能低下患者，尤其是ＨＩＶ感染者的严重播散性感染。

近年来马尔尼菲青霉菌病已成为东南亚艾滋病患者继结核病和隐球茵病之后第三位最常见疾病。

马尔尼菲青霉茵病如未能早期诊断和适＂－３治疗，死亡率高达９１．３％。

因此，马尔尼菲青霉菌病的早期诊断和治疗方法的研究具有重要意义。

关键词：马尔尼菲青霉茵；流行病学；ｆｉ－断；治疗。

中图分类号：ＩＬ３７９．９文献标识码：Ａｄｏｉ：ｉ０．３９６９／１．ｉｓｓｎ．１００２－１３１０．２０１０．０１．０１２ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＰｅｎｉｃｉｌｌｉｏｓｉｓＭａｒｎｅｆｆｅｉＬＩＵＢｏ，ＦＵＰｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｅｒｍａｌｏｌｏｇｙ／Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ。

ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＹｕｎｎａｎＫｕｎｍｉｎ９６５０１０１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｕｍｍａｒｎｅｆｆｅｉｉｓａｌｌｏｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｆｕｎｇｕｓｅｍｅｒｇｅｄｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒ，ｗｈｉｃｈｍａｙｄｃｖｅ｜ｏｐｓｅｒｉｏｕｓｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙＨＩＶｉｎｆｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｐｅｎｉｅｉｌｌｉｏｓｉｓｍａｒｎｅｆｆｅｉｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｉｒｄＣＯｍｍｏｎｄｉｓｅａｓｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓａｎｄｃｒｙｐｔｏｃｏｅｃｏｓｉｓｉｎＡＩＤＳｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳｏｕｔｈｅａｓｔＡｓｉａ．ＩｔｓｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｉｓａｓｈｉｇＩＩａｓ９１．３％ｉｆｐｅｎｉｃｉｌｌｉｏ－ｓｉｓｍａｒｎｅｆｆｅｉｆａｉｌｓｔｏｂｅｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｐｏｏｐｅｆｌｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄ：Ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｕｍｍａｒｎｅｆｆｅｉ；Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．马尔尼菲青霉菌是极少数能使人类致病的青霉菌之一，由该菌引起的感染常发生于免疫功能低下的患者。

DOI: 10.13419/ki.aids.2021.03.27•病例报告•马尔尼菲篮状菌致HIV感染者肠道多发溃疡1例何琳莉，黄一凡，陈筱莉，吴燕，王小林，蹇顺海(川北医学院病理教研室/川北医学院附丨4医院病理科，卩4川南充637000)关键词：马尔尼菲篮状菌；艾滋病病毒；消化系统中图分类号：丨{373.9 文献标志码：B文章编号：1672-5662(2021 )03-0313-02马尔尼菲篮状菌病（Talaromyces marneffei)是由马尔尼菲篮状菌感染引起的侵袭性真菌病，累及消化系统较少，特别是致肠道多发溃疡的病例更为罕见：本文报告1例马尔尼菲篮状菌致H I V感染者肠道多发溃疡的病例1临床资料患者，男性,45岁，四川省人。

无明显诱因出现间歇性腹痛，排便后腹痛缓解，腹痛与进食无关（无饥饿痛及餐后痛），粪便性状为黄色糊状，约2~3次/天。

不规律发热，最高体温38丈。

外院腹部C T提 示：腹膜腔、腹膜后多发淋巴结肿大。

肠镜提示：大 肠多发溃瘍，予以相关抗感染治疗后腹痛加重，遂入 我院就诊3人院查体:T38.4T,四肢皮肤可见散在皮 疹，右锁骨上可扪及肿大淋巴结。

腹部稍膨隆，全腹 压痛、反跳痛。

实验室检查：外周血白细胞计数3.16X107L,血 红蛋白计数（Hb)90g/L;血传播疾病筛查：乙肝表面 抗原(-），艾滋病病毒抗原(+ )，梅毒血清抗体（+);T 淋巴细胞计数:C[)4T淋巴细胞计数18个/|xL,CI)8T 淋巴细胞计数185个/|xL,CD4/CD8比值：0.1;EB病 毒IgM(+);骨髓细菌及真菌培养（+ )。

血液在沙氏 培养基中查见丝状真菌，鉴定报告为马尔尼菲篮状 菌(TM)。

肠镜：直肠、全结肠及回肓瓣黏膜见散在大小 不等的红色丘疹样隆起性病变，表面糜烂（图1 )病 理活检：肠黏膜溃疡形成，慢性炎症的背景中可见肉 芽组织增生，间质内及巨噬细胞胞浆中可见真菌（图2)。