迟发性脾破裂诊断治疗进展

中华医学超声杂志（ 电子版） 2010 年 10 月 第 7 卷 第 10 期 Chin J Med Ultrasound （ Electronic Edition） ，October 2010，Vol 7，No． 10
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或消失。此项技术易于掌握，经短期培训后即可熟练掌握。实际工作中，2 ～ 3 名 医师可迅速到达参与临床抢救，短时间即可完成止血、术后检查等工作，并可在治 疗后分若干时段进行复查。相对于传统手术，患者痛苦轻微，费用低廉，疗效可 靠，恢复） 2010 年 10 月 第 7 卷 第 10 期 Chin J Med Ultrasound （ Electronic Edition） ，October 2010，Vol 7，No． 10
·腹部实质脏器创伤出血常规超声及超声造影·
迟发性脾破裂诊断治疗进展
田江克 唐杰
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其他检查手段共同做出判断［18］。 增强 CT 作为临床主要检查手段，具有扫描速度快，血管密度分辨率高，不受
微创治疗： 随着外科治疗观念的不断改变，各种热凝固技术飞跃式的发展，多 种微创新技术和发展，人们逐渐认识到微创技术的优点，使得越来越多的新技术、 新 方 法 正 在 替 代 传 统 的 外 科 手 术 操 作： 介 入 性 超 声 治 疗 （ interventional ultrasonography） ： 超声造影引导下注射蛇毒凝血酶和 α-氰基丙烯酸酯可快速止 血。吕发勤等［24］研究表明，在超声造影引导下于脾破裂处注入止血剂，治疗后动 态观察，可见病灶处无增强区，提示已无活动性出血，并可在超声造影显影下动态 观察脏器有无再次出血，可多次反复治疗，随访期间，患者腹腔游离液体明显减少
迟发性脾破裂（ delayed rupture of spleen，DRS） 又称继发性脾破裂、隐匿性脾 破裂和脾包膜下破裂，系指脾损伤后48 h才出现腹腔出血症像的脾破裂。DRS 是 外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占脾外伤的 12% ～ 15% 。 ［1，2］
1902 年 Badde 首次报道 DRS，占脾损伤的 10% ～ 15% ［3］，是脾损伤的一种特 殊类型。1931 年 Mc Indoe 收集 46 例迟发性脾破裂资料并复习文献，提出本病定 义： 脾脏受伤后经过 48 h 的隐匿期后，临床上开始出现腹腔内大出血的脾破裂称 为 DRS。DRS 发病机制有 3 种： （ 1） 约 50% 的患者最初是包膜下破裂，以后脾包 膜再破裂出血。（ 2） 部分患者开始就是完全性破裂，但局部血凝块与周围脏器粘 连形成血肿，经再次外伤后继续出血。（ 3） 部分患者创口破裂较小出血缓慢，持 续一段时间后才表现出内出血症状。1977 年大山廉平指出 DRS 主要有 3 种临床 征象： （ 1） 左肩牵涉痛（ Kehr 征） 。（ 2） 左上腹固定浊音区（ Ballance 征） ［4］。（ 3） 里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起（ Trendelenberg 征） ［4］。1964 年 Lorimer［5］将裂 伤小，出血缓慢，需持续一段时间才表现症状的脾破裂称为隐性脾破裂，并指出有 以下三联征： （ 1） 无明显原因的出血。（ 2） 左侧膈肌升高或活动受限。（ 3） 胃底 或胃体有充盈缺损。
常规超声： 常规超声具有便携、无创、及时诊断和可重复性等特点，1997 年国 际创伤会议将超声作为创伤评估的重要手段，即创伤重点超声评估法（ focused assessment with sonography for trauma，FAST） ［12］。研究表明，常规超声对实质性脏 器损伤的检出率仅为 41% ，但对腹腔内游离液体的敏感性较高，达到 93% 。 ［13］ 除与急诊情况下患者配合差、时间紧迫、操作医师个人经验等因素影响外，常规超 声对脾脏外伤灶的分辨能力还取决于脾脏自身的损伤程度，即损伤灶越小、脾外 伤级别越低，分辨能力越低［14，15］。因此，常规超声虽然是腹部损伤影像诊断的首 选方法，但在直接观察实质性脏器是否损伤的同时，检查重点应放在观察腹腔内 是否存在游离液体。
腹腔镜（ Laparoscopy） ： 与传统开腹手术不同，腹腔镜具有可直接观察、创伤 小、康复快、并能进行局部治疗等特点。镜下可见有无活动性出血、清除腹腔积 血、判定脾脏损伤程度，对损伤较轻、出血较少或较慢的患者，可在腹腔镜下行脾 门血管部分离断、生物凝胶止血及镜下缝合止血等治疗； 对于出血量大，脏器损伤 严重者，可行腹腔镜脾切除术（ laparoscopic splenectomy，LS） 及手辅助腹腔镜脾切 除术（ hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS） 。但腹腔镜不能观察到脾实 质内的损伤情况，其使用也受到全身状况等多方面因素的限制，应严格掌握适应 证 。 ［25-27］
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1672-6448． 2010． 10． 016 基金项目： 全军医药卫生科研基金资助项目（ No． 06G108、08Z036） 作者单位： 100853 北京，解放军总医院超声科（ 田江克在读博士研究生） 通讯作者： 唐杰，Email： txiner@ vip． sina． com
体位及肠道积气限制的特点，能够较清晰显示血肿大小、范围，包膜下积血和腹腔 积血，Impellizzeri 等［19］报道增强 CT 对脾创伤的敏感性和准确性为 95% ，对于首 次常规 CT 检查为阴性而又高度怀疑 DRS 的患者则可采取分时段后复查或行增 强 CT 检查，后者利用脾实质与血肿间密度差异可显示较小和隐蔽病灶，明确脾 脏实质及包膜下有无裂伤和血肿，提高诊断的准确率，并可根据 CT 对脾脏创伤 分级，指导手术术式选择并进行观察随访［20，21］。
迟发性脾破裂的治疗： 迟发性脾破裂一旦确诊，果断采取手术治疗是常规、有 效的方法，其手术治疗同脾破裂的手术治疗。传统的治疗方法为全脾切除，但随 着对脾脏重要功能的重新认识及临床诊断和技术的进步，选择性非手术治疗和保 脾手术已成为治疗的重要手段。现代研究表明，脾脏是重要的功能器官，尤其在 体液免疫和细胞免疫中起重要作用，为了减少因无脾脏带来的不良后果，特别是 全脾切除后带来的凶险感染（ overwhelming postsplenectomy infection，OPSI） ，在坚 持抢救生命第一，保留脾脏第二的原则下，尽量保留脾脏的原则已被大多数外科 医师所接受，同时也顺应了外科的发展方向，符合微创外科的要求［22］。
DRS 的特点是外伤后有间歇期，症状大部分缓解，再次破裂多发生在 2 周以 内，约占 70% ～ 80% ，也有迟至数月以后，甚至有 5 年后发病的报道［8］，早期症状 不典型，因此诊断较困难，容易误诊。临床怀疑有 DRS 时，应详细询问患者病史， 尤其有无腹部、左上腹部、左下腹及后背部外伤史，原有脾脏肿大病史； 具有腹痛、 缓解、突然腹痛史，缓解期在 48 h 以上； 腹腔内出血的症状、体征、左上腹肿块及 休克征象。间歇期患者并非绝对无症状，左上腹及左肩背部隐痛不适者（ Kehr
超声造影（ contrast-enhanced ultrasound，CEUS） 是近年来发展起来的超声新 技术，其能显示组织的灌注特征，脾创伤后创伤部位的低或无灌注使其与周围正 常脾组织分界清晰，从而可准确判定创伤范围、大小及程度。超声造影显著提高 了常规超声对脾创伤的诊断准确率，其诊断敏感性 和 准 确 率 分 别 为 97． 7% 、 97． 6% ［16］。超声造影可明确脾创伤部位、程度，与增强 CT 检查结果的一致性好， 并可指导创伤分级及微创治疗，故已成为临床重要检查手段［17］。超声造影在检 查 DRS 过程中也存在一定局限性，如脾上极外伤灶靠近膈顶易被肺气遮盖，损伤 灶部位较深时超声造影远场衰减明显而显示不清，造影检查时难以在同一切面显 示所有病灶，造影剂用量过大易致过度强化，掩盖小病灶的显示而漏诊等，应联合
手术治疗： 基本原则： 根据脾脏损伤的程度、类型选择最佳术式； 保留脾脏或 脾组织应不少于原脾脏体积的 1 /3，且尽可能保留正常的血管； 患者年龄越小越 应该争取保脾； 术后需严格监护。
术式选择： Ⅰ级脾破裂，根据具体情况和条件选用局部物理凝固止血、黏合剂 止血或缝合止血； Ⅱ级脾破裂，多数患者可采用缝合修补术，部分需行脾脏部分切 除术； Ⅲ级脾破裂，根据损伤部位常采用相应的叶段动脉结扎加脾脏部分切除术， 或全脾切除加自体脾组织移植术； Ⅳ级脾破裂，果断行全脾切除术，如切除脾脏后 病情稳定可选择自体脾组织片或碎块大网膜内移植［23］。
DRS 病理改变： （ 1） 真正 DRS 腹部钝性伤使脾实质损伤，脾包膜完整，包膜 下出血及血肿经过一段时间后张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血。（ 2） 外伤 后致脾包膜裂伤，血凝块堵塞裂口，经过一段时间后，血凝块融化松解出现腹腔内 大出血。（ 3） 脾实质和包膜均有裂伤，大网膜及周围脏器挤压裂口，一段时间后 大网膜被浸软而发生出血。（ 4） 脾外伤包膜撕裂，出血时少，缓慢增多，经过一段 时间后出现腹腔内出血。（ 5） 脾实质内或包膜下血肿，经过一段时间后形成假性 囊肿，破裂而发生内出血［6，7］。
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征） 较为常见。其他有脾区持续性叩击痛、左上腹固定浊音区（ Ballance 征） 、里急 后重、提睾肌收缩致阴茎勃起（ Trendelenberg 征） 、左上腹进行性增大的包块、持 续性 低 热 等。此 外，Simpson ［9］报 道 了 因 血 块 溶 解 吸 收 而 引 起 黄 疸 的 较 罕 见 病例。