膈疝修补术 手术图谱

经腹股沟股疝修复术[术前准备]同一般腹股沟斜疝修复术。

[麻醉]同经股部股疝修复术。

[手术步骤]1.切口与腹股沟斜疝修复术的切口相同[见腹股沟斜疝修复术图⑴]。

2.显露疝囊先在腹股沟管上段将腹外斜肌腱膜近端切一小口，再向下剪开，至子宫圆韧带导出外环处时，用镊子保护后剪断外环，注意勿损伤髂腹股沟神经[图⑴]，再向深部分离出子宫圆韧带，用纱布条套过并将它拉向外下方，即可显露并切开腹横筋膜[图⑵]。

分开腹膜外脂肪，在股管处可见到股疝的腹膜外突部分（疝囊）。

用两把小弯止血钳夹起腹膜后将其切开[图⑶]，从腹膜切口将疝内容物轻轻拉回腹腔并检查。

如疝内容物被嵌顿不易拉出时，必须切开陷窝韧带以扩大股环。

切开时，先将钳夹腹膜的止血钳拉向外侧，用左手示指插在股疝疝囊颈部的腹膜和隐窝韧带之间；如有异常起源的闭孔动脉应先结扎，再切开陷窝韧带[图⑷]。

经此处理，拉出肠管仍有困难时，应部分切开或Z形切开股环前壁的腹股沟韧带，进一步松解股环。

检查肠管，如未坏死，即可将其放回腹腔，处理疝囊；如已坏死，则应自腹股沟韧带上方提出坏死肠袢，施行肠切除吻合术。

操作时要仔细，避免术野污染。

3.高位切除疝囊从腹股沟韧带浅面经皮下潜行分离疝囊后，将腹膜切口张开，用大止血钳向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端。

在囊外分开疝囊周围粘连，用左手示指将疝囊下端上推[图⑸]。

再用止血钳夹住疝囊底部，边拉出边分离，将整个疝囊自腹膜切口提出，使疝囊向外翻转。

沿疝囊颈最高处切除疝囊[图⑹]，用4-0号丝线间断褥式缝合疝囊颈部的腹膜[图⑺]，在高位切除疝囊的操作中，要注意避免损伤术野外侧的髂外血管。

4.修复股管自髂外静脉内侧0.5cm至耻骨嵴处，将耻骨韧带和腹股沟韧带用4号丝线间断缝合，最内侧1针可将陷窝韧带缝上[图⑻]。

缝合时需用左手示指保护髂外静脉，以免损伤。

第1针缝线不要太近静脉，以免引起大隐静脉和股静脉回流障碍。

然后，缝合切开的腹横筋膜[图⑼]。

5.缝合仔细止血后，将子宫圆韧带放回原处，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

图解手术｜食管裂孔疝层面解剖：病例分享（一）
先找到膈肌平面，再以平面为基础拓展胃后间隙，保护膈肌筋膜和胃后系膜的完整。

Toldt筋膜在此处很薄，依稀可以看到融合线，终止于腹膜反折处。

沿T oldt线表面游离，可以一直延续到脾后方。

该病例比较特殊，可以看到左膈下动脉发一个胃底支滋养血管，注意辨认发出点，免得结扎左膈下动脉主干。

左膈下动脉一般在Toldt筋膜下方，沿层面解剖，不容易误伤。

食管裂孔缝合应该松弛有度
感谢广东省东莞市水乡中心医院黄陈海主任的大力支持
食管裂孔疝修补手术仍然以层面为主，做到心中有膜，手中有刀，刀尖注入灵魂，间隙就会在刀尖的钝性游离下呼之欲出。

经股部股疝修复术1-1 显露疝囊1-2 切开疝囊1-3 显露疝内容物1-4 高位缝扎疝囊颈1-5 缝合腹股沟韧带与耻骨肌筋膜1-6 缝合腹股沟韧带与耻骨韧带图1 经股部股疝修复术一、经股部股疝修复术[术前准备] 同一般腹股沟斜疝修复术。

[麻醉] 局麻、腰麻或硬膜外麻醉。

[手术步骤]1.切口在腹股沟韧带下方2～3cm处，以股管位置为中点，作也韧带平行的斜切口，长约6cm。

如属嵌顿性疝，宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况向上延长，扩大显露范围。

2.显露疝囊切开皮肤和皮下组织后[图1-1]，在腹股沟韧带下方的卵圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等），显露疝囊。

用两把小弯止血钳夹起疝囊后将囊壁切开[图1-2]。

用止血钳夹住疝囊壁的切缘，将囊壁切口张开、提起，即可见疝囊内的腹内脏器（小肠或大网膜等）。

在疝囊颈外下方可见大隐静脉，应注意避免损伤[图1-3]。

3.高位结扎疝囊将疝内容物送回腹腔，用4号丝线高位缝扎疝囊颈，然后剪去多余的疝囊[图1-4]。

4.修复股管修复股管的方法有两种：一是将腹股沟韧带缝于耻骨肌筋膜上[图1-5]，一是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上[图1-6]。

用4号丝线间断缝合3～4针，等全部缝好后，再一一结扎。

缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤。

同时，注意缝线不要缝得太近血管，以免压迫大隐静脉进入股静脉处。

5.缝合仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。

[术中注意事项]1. 因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜，使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）时，易将疝囊内肠袢壁误认为疝囊壁而切开。

所以，术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径，先切开腹腔，再辨认疝囊壁。

2. 闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以松解股环时，应另作腹股沟部斜切口显露韧带。

异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带。

3. 股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。

【图解】一般腹股沟斜疝修复术图1 腹股沟斜疝的解剖改变图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径3-1 切口3-2 切开浅筋膜浅层和深层3-3 分离浅筋膜深层下结缔组织3-4 切开腹外斜肌腱膜3-5 向两侧分离3-6 拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌3-7 寻找并切开疝囊3-8 分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织3-9 疝囊小的，可高位缝扎切断3-10 疝囊大的，可高位荷包缝合，切除多余的上半段囊壁3-11 修复内环、腹横筋膜3-12 将联合肌腱缝于腹股沟韧带上3-13 将腹外斜肌腱膜重叠缝合图3 精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）4-1 缝合内环处腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上4-2 精索移位至腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜图4 精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）5-1 耻骨韧带和腹股沟韧带的关系5-2 修复内环处的腹横筋膜缺损后，切开腹直肌前鞘，减少缝合张力5-3 将联合肌腱缝于耻骨韧带上图5 改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（McVay）6-1 拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上6-2 重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层图6 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）7-1 向耻骨结节方向剪开腹横筋膜（注意腹壁下动脉及腹膜外脂肪组织）7-2 从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜7-3 再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合7-4 将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上7-5 精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜图7 腹横筋膜修复术图8 睾丸的供应血管[手术原则]1.充分显露切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。

2.高位结扎疝囊在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。

3.仔细止血沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。

4.加强腹壁主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。