2014年4月-6月病历终末质控汇总

[标签:标题]篇一：护理质控整改措施篇一：护理质控检查及整改措施07护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施第二季度护理护理质控检查整改措施神经外科一区李群香消毒隔离：1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。

一份护理记录不全善。

住院须知缺项。

大交班本：一班未签名。

整改措施：1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

特一级护理、基础护理质控检查情况病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。

27床、5床翻身卡填写不全考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

整改措施：1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。

实行组长负责制，护长加强监督。

加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。

篇三：护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划：1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。

2016年4月终末病历质控反馈报告本月检查病历626份，缺陷69份，缺陷比11%。

具体问题如下：内一科：检查病历117份，缺陷10份，缺陷比8.5%。

存在问题如下：1、住院医师空2、主要诊断不规范，未表明急慢性3、主要诊断未用合并编码，如糖尿病肾病4、质控医师未签名5、漏填诊断6、中毒外因未填内二科：检查病历120份，缺陷7份，缺陷比5.8%。

存在问题如下：1、入院病情未填2、主要诊断笼统如上消化道出血，未表明部位。

内三科：检查病历71份，缺陷5份，缺陷比7%。

存在问题如下：1、医师未签名内五科：检查病历40份，缺陷3份，缺陷比7.5%。

存在问题如下：1、医师未签名2、身份证空五官科;检查病历21份，缺陷6份，缺陷比28.6%。

存在问题如下：1、身份证空2、医师未签名3、漏手术名称4、漏门诊诊断5、外伤原因未填理疗科：检查病历26份，缺陷3份，缺陷比11.5%。

存在问题如下：1、医师未签名2、病情评估单医师未签名妇产科：检查病历105份，缺陷11份，缺陷比10.5%。

存在问题如下：1、漏填手术名称2、手术记录未签名3、医师未签名4、地址未填5、主要诊断选择错误，路途分娩未表明普外科：检查病历65份，缺陷11份，缺陷比16.9%。

存在问题如下;1、外伤原因未填2、死亡患者无死亡讨论记录3、离院方式填错4、无手术记录、手术记录医师未签名5、手术安全核查医师未签名6、漏填手术名称7、医师手签名未签骨外科：检查病历61份，缺陷13份，缺陷比21.3%.存在问题如下：1、医师手签名未签名2、外伤原因填写不规范，笼统填写车祸3、漏诊断4、手术名称未填5、手术记录医师未签名6、主要诊断错误，去除内固定装置，写陈旧性骨折病案室2016年5月8日。

终末病历整改措施(共 7 篇)第 1 篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查 801 份病历进行质控，甲级病历率达到95.2，乙级病历率4.8，无丙级病历。

一.存在问题1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部份疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部份病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

x x 市中医院医务科年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病历进行质控，甲级病历率达到96.7，乙级病历率3.3，无丙级病历。

一.存在问题1.部份运行病历打印不及时。

2.首页部份项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不全等。

3.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照像关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

x x 市中医院医务科年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行质控，甲级病历率达到96.5，乙级病历率3.5，无丙级病历。

一.存在问题 1.部份病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理.法.方.药不能高度统一。

护理质控工作总结护理质控工作总结14篇护理质控工作总结1工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平1、坚持了护士长手册的'记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

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2014年10月病案质量质控总结
本月共查阅终末病案1377份，其中麻醉病历159份，乙级病历8份，丙级病历1份，病历合格率99.34%。

1、各科室均存在上级医师查房未签字。

2、首页签字不全，部分是打印了名字未手写签字确认。

（五
官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科）
3、作上级医师查房查自己的管床病人，三级医师查房不规
范。

4、两份病历缺输血记录。

5、支持诊断的化验单缺少。

6、存在代签字现象。

7、普遍存在首页内容与病历内容不符。

8、初级职称（医师）管床的病人出院无上级医师意见。

9、上级医师查房记录流于形式，未体现出上级医师水平和教
学意识。

10、输血记录未说明输血指征，书写过于简单。

11、部分会诊单会诊医生未写会诊具体时间，病程记录未体现
会诊意见的执行情况。

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2014年终考核汇总（医疗）一、核心制度知晓与执行情况：核心制度建立健全并全面落实，医务人员知晓和掌握合格。

二、门诊病历书写、门诊处方及抗生素使用：1、门诊病历书写合格，现场抽查输液病历（中心6份+站点6份）均符合规定。

2、门诊处方书写符合规定，用药合理。

3、门诊处方抗生素使用比符合规定（二区11%、四区10%、中心17%左右）。

三、抗菌药物分级管理制度及考核：有抗菌药物分级管理制度及考核方法，并已落实执行。

建议：适当放宽中心及站点急诊急救时的抗生素使用权限，建立抗生素监管体系和抗生素处方点评制度。

四、住院病历质量：抽查10份归档病历和3份在院病历，较上半年明显提高，基本符合病历书写规范。

建议：1、在病历内涵方面要加强（如鉴别诊断）。

2、三级查房格式要统一：首程录、主治、科主任查房录。

3、各科根据本地区常见病、多发病建立电子病历模板。

五、三基培训：1、有计划，有教案，有图片，有考核。

2、中心4名、站点2名医务人员参加“三基理论”考试：中心平均得分79.7分，站点平均得分72分；建议：1、培训要有季节性和针对性，要有实际可操作性，要以提高医务人员的业务水平为目的。

2、根据实际业务需要，灵活结合培训计划进行培训（中医适宜技术培训等）。

六、急救流程：1、中心1名医务人员现场急救操作考试（CPR+除颤仪）：能比较熟练掌握各种医疗急救仪器的操作流程，考核合格。

2、站点抽考2名医务人员进行现场急救操作考试（输液反应、不明原因昏迷）：均能熟练口述急救流程。

3、中心、站点急救处置流程方案均按要求上墙（中心10种、站点3种）。

4、临床各科均有危机值报告流程，检验科现场抽查1名医技人员：回答准确。

建议：放射科的危机值最好要进一步细化。

七、医疗放射：许可证、上岗证及剂量徽章齐全，制度、台账齐全，医师操作规范、诊断流程合理。

建议：建立读片会诊登记本和业务学习登记本。

医务科2014年1月。

2014年第二季度护理质量检查通报2014年第二季度，我院护理工作依旧落实‘以人为本’的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理。

为使我院护理质量工作得到持续改进，对存在问题希望引起各科室的重视，现将主要问题通报如下：妇产科:护理：存在病人无床头卡，出院病人没有及时收回被褥和床头卡，尿管和引流管无标识，留置针未用针头插入肝素帽等情况。

治疗盘无菌巾的铺盘时间超过有效时限（＞4h），美洛西林皮试液配制时间超过使用期限；1ml注射器抽吸药物未注明名称、日期；体温单上记录不全，意识一栏写“清”，生命体征监测单无日期。

绘制体温的×看不清楚。

6月10日95251临时备用医嘱有2次没有标明是否执行；95448临时医嘱执行时间与医生为同一时间，96414 临时医嘱无页码。

临时医嘱无大夫签名护士已签名。

手术清点记录单病房护士未接班记录，护士交班本续页楣栏未填写。

床旁交接班本多出涂改健康教育不到位，病房脏、乱、臭。

有两名护士工作期间仪表不规范，有2人业务学习少1次。

科室业务学习和晨间提问少一次，无科室质控汇总。

有两名责任护士不能正确回答“十知道”。

医疗垃圾和生活垃圾不分。

静脉留置针头皮针未妥善固定，输液贴倒置。

抽吸药液后的注射器未注明药物名称。

治疗室柜上有尘土，紫外线灯管无酒精擦拭记录，无累计时间；皮试液、棉签、碘伏杯、酒精、手消都超过有效期。

治疗盘内无肾上腺素。

临时医嘱护士签名有涂改急救药品交接班本无年份，记录错误。

护士长核对医嘱记录不全。

无医嘱情况下护士已让病人在皮试单上签字。

护士交班报告本未记录入院时间。

护士交班本内容陈述过于简单。

治疗盘内放置止血带，监护仪袖带脏。

出院后婴儿来打预防针，在其他病人床位等待，存在安全隐患。

产房：缺护士长跟班记录一次；缺本月业务学习一次。

急救药品交接本缺护士交接记录和护士长检查记录各一次。

护士长一日四查房记录少3次和晨会提问少1次；有2名护士缺业务学习记录2次。

2014年第三季度病历质量控制分析会
针对第三季度病历进行归档整理发现存在以下问题:
刘米君：1、药物应用与疾病不相符且无病程记录。

如：张小华患腰椎间盘突出症在治疗当中应用了生脉注射液，龙文平患腰椎病应用甘利欣，无肝炎诊断，刘毛球患肩周炎与高血压，治疗中应用止咳化痰药物（罗汉果清肺颗粒与甘草口服液）。

2、辅助检查有医嘱但无结果报告单，有结果但无病程记录分析。

3、医嘱与患病不符，如：陈件花患肱骨上髁炎，医嘱开成膝关节推拿治疗。

陈华喜：1、病人出院无病程记录。

如：刘春生。

2、辅助检查有医嘱但无结果报告单。

3、病历书写不规范，长期医嘱有涂改，入院谈话未填写，（入院记录、首志心率与肺部体征不一致）。

尹继权：1、诊断不详，无诊断依据，病历有涂改。

2、停改医嘱无病程记录。

如：刘菊香。

3、应用药物与诊断不符，也无病程记录。

如：唐香兰患脑动脉供血不足，应用九味羌活颗粒。

烫伤患者彭苟香应用抗病毒药物利巴韦林。

5、女性患者无月经史（谭晚娇）。

陈振中：1、药物应用与诊断不符，抗生素滥用。

如：谭春苟患腰椎病应用头孢唑林。

2、病历书写字迹潦草。

3、辅助检查有医嘱无结果回报。

4、疾病诊断无依据，如：肖这晚诊断为肺部感染无胸片检查。

谭晚云诊断为急性扁桃体炎但体查无记录扁桃体肿大。

曾华林：1、停改医嘱无病程记录：张六娇。

2、颜九珠无首次病志。

3、上级医师查房过于简单。

4、药物应用不合理。

谭玉兰患肺部感染应用血栓通。

2014年10月26日。

XXXXX医院2014年1-6月细菌耐药情况分析与对策报告检验、院感、药学三方联合通报根据2014年1月1日～2014年6月30日微生物检测的住院及门诊病人标本，分离出细菌及药敏试验数据，经统计所得出该分析报告。

一.细菌的检出情况及药敏试验数据2014上半年（1-6月）年收到细菌培养标本4913例，从细菌来源分布看，我院感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。

1、1-6备注：分泌物标本包括：试子、关节液、引流液、导管、部分未标明表白来源标本等。

2、1-6月各临床科室细菌培养送检情况3、2014年1-6月我院细菌分布前10位：二、送检样本检出细菌的耐药情况的分析：细菌试验采用“梅里埃”药敏板或采用K-B法。

根据CLSI标准对临床常用抗生素进行药敏试验，对试验中涉及较多的20余种抗生素进行统计分析。

分离前五位细菌对临床常用抗生素的耐药率（%）三、分析与建议：1、微生物室：在G-菌种我院大肠埃希菌ESBLs的检出率为67.1%，肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率为29.6%，G+菌中金黄色葡萄球菌MRSA的检出率为51.0%，非发酵菌中的鲍曼不动杆菌多耐药和泛耐药检出率为28.2 % 。

呼吸内科病区的主要致病菌排名前五位的细菌是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、。

ICU病区的主要致病菌排名前五位的细菌是：大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌。

2、院感科：前半年我院共上报医院感染病例384例，其中做细菌培养的共计184例（其中有18例送检标本不合格）送检率为47.9%；前五位常见医院感染病原微生物名称及耐药率：大肠埃希菌（52.9%）、肺炎克雷伯菌（42.1%）、铜绿假单胞菌（12.5%）、肠球菌（13.3%）、鲍曼不动杆菌（66.7%）前半年我院耐药菌感染病例181例，其中45例为医院感染病例、136例为院外带入；前五位常见耐药菌为：产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）、金黄色葡萄球菌（MRSA）。