终末病历质量评分表(2016年版)

病历评分标准（2016年版）一、病案首页□1、一般项目空项—1分／处□2、一般项目填写错误—1分／处□3、门（急）诊诊断未填写—2分□4、门（急）诊诊断填写缺陷—1分／处□5、出院诊断未填写—2分□6、出院诊断填写缺陷—1分／处□7、缺ICD编码—2分／处□8、入院病情未填写—2分／处□9、入院病情填写缺陷—1分／处□10、药物过敏栏未填写—2分□11、药物过敏填写缺陷—1分／处□12、有病理报告未填写病理诊断—2分□13、病理诊断填写缺陷—1分／处□14、医护签名空缺—1分／处□15、手术、操作情况未填写—3分／次□16、手术、操作情况填写缺陷—1分／处□17、离院方式未填写—2分□18、离院方式填写缺陷—1分二、入院记录□19、入院24小时内未完成—10分（丙级）□20、一般项目填写不全—1分／项□21、缺主诉—5分□22、主诉与现病史不符—3分□23、主诉描述不规范—1分□24、缺现病史—5分□25、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清—2分□26、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况—2分□27、缺既往史—5分（丙级）□28、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史过敏史等）记录缺陷—1分／项□29、缺个人史—2分□30、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游史等）记录缺陷—1分／项□31、缺婚育史—2分□32、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷—1分／项□33、缺月经史—2分□34、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷—1分／项□35、缺家族史—2分／项□36、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷—1分／项□37、缺体格检查—5分□38、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征）—1分／项□39、体格检查描写不准确—1分／项□40、缺专科记录—3分（乙级）□41、专科记录不全面、重点不突出—1分／项□42、缺辅助检查内容—2分□43、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷—1分／项□44、缺初步诊断—3分□45、初步诊断主要疾病漏诊—2分□46、初步诊断病名不规范—1分／项□47、缺上级医师审核签名—3分三、首次病程记录□48、入院8小时内未完成—10分□49、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整—2分／项□50、缺主要诊断的诊断依据—2分□51、诊断依据不充分—1分□52、缺鉴别诊断—2分□53、鉴别诊断不充分—1分□54、缺诊疗计划—2分□55、诊疗计划不具体—1分四、日常病程记录□56、缺入院连续3天的病程记录—2分／次□57、病危患者缺每天的病程记录—2分／次□58、病重患者缺每2天1次的病程记录—2分／次□59、稳定患者缺每3天1次的病程记录—2分／次□60、主治医师查房未在入院48小时内完成—5分□61、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成—5分□62、上级医师查房每周少于2次—5分／次（乙级）□63、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷—2分／次□64、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录—2分／次□65、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录—2分／次□66、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录—2分／次□67、病程记录重点不突出（内容复制）—2分／次□68、输血治疗缺输血记录—5分／次（乙级）□69、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷—1分／处□70、入院24小时内未完成入院病情评估—5分□71、发生重要病情变化时未完成病情再评估—5分／次□72、出院前未完成出院病情评估—5分□73、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷—1分／处□74、入院24小时内未完成首次医患沟通记录—5分□75、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录—5分／次□76、出院前未完成出院前医患沟通记录—5分□77、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷—1分／处□78、抢救结束6小时内未完成抢救记录—5分／次（丙级）□79、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整—2分／处□80、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录—5分／次□81、交(接)班记录有缺陷—2分／处□82、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录—5分／次□83、转出(入)记录有缺陷—1分／处□84、住院30天无阶段小结—5分／次（乙级）□85、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断、诊疗计划等）缺陷—2分／处□86、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊—5分／次□87、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷—1分／处□88、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中—2分／次□89、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录—5分／次□90、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间患者体位、操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷—1分／处□91、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论—5分／次（乙级）□92、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中—2分／次□93、缺手术前一天的病程记录—2分／次□94、缺术前第一手术者查看病人的记录—2分／次□95、缺术前小结—5分／次（乙级）□96、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷—2分／项□97、缺麻醉术前访视表—5分／次（乙级）□98、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷—2分／处□99、缺手术风险评估表—5分／份（乙级）□100、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□101、缺麻醉记录单—5分／份（乙级）□102、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□103、缺手术安全核查记录表—5分／份（乙级）□104、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□105、缺麻醉术后访视记录—5分／份（乙级）□106、麻醉术后访视记录填写有缺陷—2分／处□107、术后24小时内未完成手术记录—10分／次（丙级）□108、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷—2分／处□109、术后未即时完成术后首次病程记录—5分／份□110、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施、输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查、复制手术记录等）缺陷—2分／处□111、缺术后连续3天的病程记录—2分／天□112、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录—2分／次□113、上级医师查房记录未审核签名—2分／次□114、缺24小时内入出院记录（入院≤24小时）—5分□115、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷—2分／处□116、缺24小时内入院死亡记录（入院≤24小时）—5分□117、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□118、出院24小时未完成出院记录—5分□119、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷—2分／处□120、死亡24小时未完成死亡记录—5分（病级）□121、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□122、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中—2分五、医嘱书写□123、长期医嘱格式不规范—2分／项□124、长期医嘱内容不规范—1分／项□125、临时医嘱格式不规范—2分／项□126、临时医嘱内容不规范—1分／项□127、术中非麻醉用药、输血、输液等措施麻醉师未记入临时医嘱中—2分／次六、辅助检查□128、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单—2分／份□129、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单—3分／份□130、检查结果异常者未及时进行复查—2分／次□131、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单—2分／份□132、输血患者缺输血前相关检查结果—5分（乙级）□133、手术患者缺传染病检查结果—5分（乙级）□134、检查报告单项目填写缺陷—1分／项□135、检查报告单粘贴不规范—2分／次□136、检查报告单缺标记—1分／份七、知情同意书□137、缺有创检查(治疗)同意书—5分／次（乙级）□138、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□139、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名—2分／次□140、缺输血治疗同意书—5分／次（乙级）□141、输血治疗同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□142、输血治疗同意书缺医（患）签名—2分／次□143、缺手术同意书—5分／次（乙级）□144、手术同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□145、手术同意书缺医（患）签名—2分／次□146、缺麻醉同意书—5分／次（乙级）□147、麻醉同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□148、麻醉同意书缺医（患）签名—2分／次□149、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书—5分／次□150、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名—2分／次□151、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺患者(委托人)签署意见—3分／次□152、缺病危通知书—5分／次（乙级）□153、病危通知书内容有缺陷（空项）—1分／处□154、病危通知书缺医（患）签名—2分／次□155、缺委托书—2分□156、委托书内容有缺陷（空项）—1分／处八、书写要求□157、病历重复拷贝有错别字、标点错误、不符合中文书写习惯—1分／处□158、病历眉栏信息不完整或前后不一致—1分／项□159、医护人员未使用规定颜色的笔签名—1分／处九、评分规则（1）得分＝100—扣分（2）评级＝甲级【≥85分】；乙级【70～84分或单项“乙级”】；丙级【＜70分或单项“丙级”】。

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。

终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。

病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。

通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。

2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。

分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。

通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。

___。

___。

医院病历质量管理与提升。

医学出版社。

2018.___。

病案管理规定。

2019.。

终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。

通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。

评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。

2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。

3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。

4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。

5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。

6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。

7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。

8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。

评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。

结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

终末临床资料质量评分表
介绍
终末临床资料质量评分表是用于评估临床资料的准确性、完整性和可靠性的工具。

通过对临床资料进行评分，可以帮助医生和研究人员判断病例的可靠性，并提供有效的临床决策依据。

总分和评分标准
该评分表总分为100分，根据临床资料的质量分为以下几个方面进行评分：
1. 准确性（40分）：评估临床资料的准确性，包括诊断、疾病描述、治疗计划等的正确性和清晰度。

2. 完整性（30分）：评估临床资料的完整性，包括病史记录、体格检查、实验室检查、影像学检查等的详细程度和全面性。

3. 可靠性（20分）：评估临床资料的可靠性，包括数据来源的可靠性、数据记录的一致性和可验证性。

4. 格式和规范（10分）：评估临床资料的格式和规范性，包括文档结构的清晰性、术语使用的准确性和合理性。

如何评分
评分人员根据评分标准对每个方面进行评分，并将分数累加得
出总分。

评分时应尽量客观、公正地评估临床资料的质量，并避免
主观偏见的干扰。

应用场景
终末临床资料质量评分表主要应用于临床研究和医学教育领域，用于评估临床资料的质量，确保研究结果的可靠性和可信度，以及
提高医学教育的质量和效果。

结论
终末临床资料质量评分表是一项有益的工具，可以帮助评估临
床资料的质量，并提供有力的临床决策支持。

在使用评分表时，应
严格按照评分标准进行评分，以确保评估结果的客观性和准确性。

终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

检查人：检查时间：。

1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<65分。

4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙
级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。