病历终末质量问题的分析及对策共41页文档

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是医疗服务的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。

然而，在实际工作中，病历存在着一些不容忽视的问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。

本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草难以辨认部分医务人员在书写病历时，字迹龙飞凤舞，难以辨认，这给后续的医疗工作和病历查阅带来了极大的困难。

2、格式不统一病历的格式没有统一的标准，有的页面排版混乱，有的项目填写不全，影响了病历的整体美观和规范性。

3、标点符号使用错误标点符号的使用随意，逗号、句号、分号等使用不当，影响了语句的表达和理解。

（二）内容不完整1、主诉不明确患者的主要症状描述不清楚，或者过于简单，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细现病史是病历的核心内容之一，但有些病历中现病史的记录过于简略，缺乏对疾病发生、发展、诊疗经过等方面的详细描述。

3、体格检查不全面体格检查是对患者身体状况的客观评估，但部分病历中体格检查的项目不全面，遗漏了重要的体征。

4、辅助检查结果记录不及时患者的辅助检查结果没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对病情的综合判断。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分有些病历中诊断的依据不足，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断缺乏科学性和准确性。

2、诊断名称不规范诊断名称使用不规范，不符合国际疾病分类标准或临床诊疗规范，给医疗统计和疾病管理带来了困难。

（四）治疗记录不规范1、治疗方案不明确治疗方案的描述不清楚，包括用药的剂量、用法、疗程等，影响了治疗的效果和安全性。

2、医嘱执行记录不全医嘱的执行情况没有完整记录，如护理记录、用药记录等，无法反映治疗的实际过程。

（五）签名不及时、不完整1、医务人员签名不及时部分病历中，医务人员在完成相应的医疗操作后，没有及时签名，导致病历的时效性受到影响。

终末病历质量分析及改进措施为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。

着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。

甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%；3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%；5.缺补充诊断38例，占3%；6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；7.三级查房不完善21例，占1%；8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%；10.缺实验室检查评估16例，占0.9%；11.不合理用药14例，占0.7%；12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。

二：对病历质量存在问题进行分析2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。

如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；2.2相关记录不够全面。

病历终末质量问题的分析及对策病历作为医疗行业中重要的文书记录之一，对于患者诊疗以及医院质量管理都具有重要的意义。

然而，近年来发现病历终末质量问题时有发生，给患者的健康造成了一定的安全隐患。

因此，本文将对病历终末质量问题进行分析，并提出相应的对策。

一、病历终末质量问题的分析1.医护人员资质不足病历是一个严谨、精准、客观的医疗记录，需要医务人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。

然而，部分医护人员在病历书写方面存在知识和技能不足的问题，导致病历终末质量下降。

2.时间压力过大现代医院的医疗工作强度大，医护人员时常面临时间紧迫的情况。

为了赶上工作进度，有些医务人员可能会在书写病历时心急如焚，结果病历的质量无法得到保证。

3.病历书写规范缺失病历书写是临床工作的重要一环，需要符合一定的规范。

然而，一些医务人员对于病历书写规范的要求不够严格，存在着模糊不清的问题，导致病历信息的准确性和完整性无法保障。

二、病历终末质量问题的对策1.加强医护人员教育培训针对医护人员资质不足的问题，医院应加强对医务人员的专业培训，提高他们的临床水平和病历书写能力。

通过增加病历书写技能和规范培训的时间，提高医护人员对于病历书写重要性的认知。

2.合理分配工作时间医院管理者应该合理安排医护人员的工作时间，减少时间压力对于病历质量的影响。

可以通过增加病历书写的时间配额，缓解医生在书写病历时的压力，确保病历质量的稳定。

3.制定规范的病历书写标准医院应该制定一套严格、规范的病历书写标准，明确每个部分的要求，并对医务人员进行培训和考核。

确保病历的内容准确、完整、统一，并提高病历书写质量的稳定性。

4.强化质量监控和管理医院可以建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。

可以通过内部审核、定期抽查和外部专家评审等方式，全面了解病历存在的问题，并及时采取纠正措施，提升病历终末质量。

三、结语病历终末质量问题是医疗行业中需要重视和解决的问题，它关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。

病历存在的问题及整改措施一、问题描述病历是医疗机构进行医疗服务的重要记录和依据，对于患者的诊断和治疗具有重要意义。

然而，在实际工作中，我们发现病历存在一些问题，主要包括以下几个方面：1. 缺乏完整性：部份病历记录不够详细，无法全面了解患者的病情和治疗过程。

有些关键信息缺失，如患者的既往病史、过敏史等，这给医生的诊断和治疗带来了困扰。

2. 信息不许确：部份病历中的信息存在错误或者不许确。

例如，患者的个人信息可能填写错误，导致诊断和治疗的混淆。

此外，医生的诊断和治疗方案可能没有按照实际情况进行记录，给后续的医疗工作带来了困扰。

3. 医学术语使用不规范：有些病历中使用的医学术语不规范，容易造成理解上的困惑。

医生应该在记录病历时使用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语，以便患者和其他医务人员能够理解。

4. 缺乏规范性：不同医生对于病历的记录方式存在差异，缺乏统一的规范。

这导致病历的格式、内容和顺序存在差异，给病历的整理、查询和分析带来了难点。

二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施，以提高病历的质量和规范性：1. 完善病历记录流程：制定明确的病历记录流程和标准，明确每一个环节的责任和要求。

要求医务人员在病历中详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保病历的完整性。

2. 加强培训和指导：组织医务人员进行病历记录培训，提高他们的专业知识和技能。

同时，加强对医务人员的指导和监督，确保他们按照规范要求进行病历记录。

3. 强化质量审核：建立病历质量审核机制，定期对病历进行审核和评估。

发现问题及时进行整改，并对医务人员进行指导和培训，提高病历记录的准确性和规范性。

4. 规范医学术语使用：制定统一的医学术语使用规范，明确哪些术语可以使用，哪些术语需要避免使用。

医务人员在记录病历时应遵循规范，使用通俗易懂的语言，提高病历的可读性和理解性。

5. 统一病历格式和内容：制定统一的病历格式和内容要求，明确每一个部份的顺序和要求。

病历存在的问题及整改措施标题：病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医疗机构中非常重要的记录工具，对患者的诊疗过程、疾病情况等进行详细记录。

然而，在实际操作中，病历存在一些问题，需要及时整改和改进，以提高医疗服务的质量和安全性。

一、病历存在的问题1.1 病历记录不规范- 包含错误信息：有些病历中存在错误的患者信息、诊断信息等，导致诊疗过程混乱。

- 缺少必要信息：有些病历中缺少关键的诊疗信息，影响医生对患者病情的判断和治疗方案的制定。

- 记录不完整：有些病历记录不完整，缺少重要的诊疗过程和医嘱等信息，影响医疗质量。

1.2 病历保密性不足- 信息泄露：有些病历信息被未经授权的人员查看或者泄露，造成患者隐私泄露。

- 存储不安全：有些病历存储方式不安全，容易被恶意攻击或者病历丢失。

- 缺乏权限控制：有些医疗机构缺乏权限控制机制，导致未经授权人员查看病历信息。

1.3 病历管理不规范- 归档混乱：有些医疗机构病历归档混乱，难以查找和管理。

- 电子化程度低：有些医疗机构病历管理仍然以纸质形式为主，电子化程度低。

- 缺乏规范流程：有些医疗机构缺乏规范的病历管理流程，导致管理混乱。

二、整改措施2.1 规范病历记录- 提供培训：对医务人员进行病历记录规范的培训，提高记录的准确性和完整性。

- 定期审核：建立定期审核机制，对病历进行审核，及时发现问题并进行整改。

- 强化责任：明确医务人员对病历记录的责任，强化责任意识。

2.2 加强病历保密性- 完善权限控制：建立完善的权限控制机制，确保惟独授权人员可以查看和修改病历信息。

- 加密存储：采用加密技术对病历信息进行存储，确保信息安全。

- 强化培训：对医务人员进行病历保密性培训，提高对患者隐私的重视。

2.3 规范病历管理- 建立规范流程：建立规范的病历管理流程，包括病历的录入、归档、查找等环节。

- 推进电子化：加快推进病历电子化进程，提高病历管理效率和安全性。

- 强化监督：加强对病历管理的监督，确保管理流程的规范和执行。

加强病案质控提高病案质量病历是医务工作者在临床医疗工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，是解决医疗纠纷、判定法律责任、确定诊断、制定治疗方案和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。

病历书写必须客观、真实、准确；病历书写必须符合《病历书写规范》；病历书写必须在规定的时限内完成；病历书写必须符合法律法规的规定；重视患者的知情权知情同意书的签署。

同时护理人员应严格执行查对制度，做到医师记录与护理观察相符合，杜绝错写、错装、错粘、缺项等医疗过错发生。

为进一步规范病历书写，加强病历质量监控，切实提高我院病历书写质量为目的，经医院研究决定，每月定期召开我院病历质量检查分析会一次。

方法为由质控科现场对每个科室的每个医师随机抽取的归档病历组织各科室负责人及临床医师进行检查并统计检查结果。

相信通过此项工作，使我院病历书写质量在现行基础上能有较大的提高和改进，并使临床科室各级医生能认识到规范、认真书写病历的责任性和重要性。

质控科对每个临床科室上月所有归档病历按住院号网络排序（升序）后，从住院号20130001090开始抽取病历，主管业务院长签字确认为抽检病历，2013年8月份抽取各临床科室病历共计40份。

病历检查方法对抽取的病历，现场由科室负责人和护士长及科室抽取的相关医师轮流检查一遍并打分，但要求科主任及科室抽取的医师不能检查本人抽取的病历或本人病历，最后由质控科现场统计检查结果及平均分值，并予以公布。

注：1、检查评分以骨伤科、内妇科住院病历科室质量评定记录单为标准，请各科室负责人和护士长及科室相关医师对扣分项加以备注，并评分后签字。

2、一般抽取的病历都是患者出院结账七天之后的病历如果抽取的病历没有按时归档，则按照短缺病历对待，并责令主管医师及时归档，逾期不交者将由医院处理。

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病历质量检查出的问题：
1. 病史采集不够完整和详细，存在漏诊情况。

2. 病例书写不规范，存在错别字和语法错误。

3. 病例内容缺乏逻辑性，存在跳跃式书写和重复描述。

4. 病例内容不够客观，存在主观臆断和夸大病情。

5. 病例中缺少必要的辅助检查报告和会诊记录。

6. 病例归档不及时，存在遗失和损坏现象。

整改措施：
1. 加强病史采集培训，提高医生对疾病的认识和诊断能力，确保病例信息的完整和准确。

2. 加强对病例书写规范的培训和教育，提高医生的病例书写能力，确保病例内容的规范和准确。

3. 强化病例审核制度，建立三级审核机制，确保病例内容的逻辑性和客观性。

4. 建立病例数据库，加强病例共享和交流，提高医生对病例的利用和学习能力。

5. 完善辅助检查和会诊制度，加强医疗资源的整合和利用，提高病例的诊断和治疗水平。

6. 建立病例归档管理制度，确保病例的及时归档和保存，防止病例的遗失和损坏。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。

因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。

2、格式错误。

病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。

3、错别字和语病。

一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细。

现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。

3、体格检查记录不完整。

体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。

4、辅助检查结果未记录。

病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。

部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。

2、诊断名称不规范。

诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。

3、鉴别诊断不充分。

在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。

（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。

治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。

病历终末质量问题的分析及对策病历是医疗过程中的重要记录，对于患者的治疗、诊断以及医疗质量的评估都具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历终末的质量问题时常出现，给医疗工作带来一定的困扰。

本文将就病历终末质量问题进行深入分析，并提出相应的对策措施，以期提升医疗服务质量和患者满意度。

**一、病历终末质量问题现状分析**1. 缺失或错误的关键信息：有些病历终末存在着关键信息丢失、错误记录等问题，导致后续医疗工作的不顺畅，甚至影响患者的治疗效果。

2. 文字表述不清晰：有些医护人员在书写病历终末时，存在文字表述不清晰、术语使用不规范等情况，给后续医疗工作带来了困难。

3. 记录不规范：有些病历终末记录不规范，未能按照规范的格式要求进行记录，影响了信息的准确性和可读性。

**二、病历终末质量问题的对策**1. 加强医护人员培训：医疗机构应加强对医护人员的病历书写培训，提高其对病历终末质量的重视和书写规范性。

2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统可以有效规范病历终末的记录格式，提高信息记录的准确性和可读性。

3. 强化质控监管：医疗机构应建立完善的质控监管机制，对病历终末进行定期审核和检查，发现问题及时整改。

4. 加强沟通协作：医护人员应加强内部沟通协作，及时沟通患者的病情信息，确保病历终末的准确性和完整性。

**三、结语**病历终末质量问题是当前医疗工作中一个值得重视的问题，解决这一问题需要医疗机构和医护人员共同努力。

通过加强培训、引入电子病历系统、强化质控监管和加强沟通协作等措施，相信可以有效提升病历终末的质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。

愿医疗工作者们共同努力，为患者提供更优质的医疗服务！。