民航安全管理体系(SMS)PPT课件

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2.反应性的（被动的）安全管理程序
系统和工作分析：机务部活动分类、工作流程图、控 制要素表 危险源识别：根据流程图节点等 风险分析：后果、致因 风险评价：评分、等级 风险控制：现有控制措施、建议改进措施、应急处置
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流程图示例
风险管理流程图
责
任
单 位
启动
主
管
安质 全保 工处 程经 师理
质 量 分 部 主 管
控制风险
风险管理是一个持续的过程，也是所有安全管理要素的基础，必须定期识别存在的危害，并 评估与业务活动相关的风险，采取适当的措施控制风险，从而防止事故的发生或降低其影 响。
平稳发展
在公司发展规划中，未来厦航福州分公司机务部是作为深度维修的备份，这指明了我们的维 修能力、组织建设、人才培养都要有极大的提升。同时，民航是一个高风险行业，而机务 维修更是责任重大。要发展，但一定要回避风险，这也是我们的防御型策略。只有地基打 得牢，安全大厦才能层层高。
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案例说明
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安
系统和工作分析
预防纠正措施
全
保
潜在的新风险或
不符合
证
危险源识别
无效的控制
系统评价
符合
风险分析
数据分析
风
风险评价 可接受 持续监 审核
调查 员工报告
险
控
和反馈
管
不可接受
理
风险控制
信息获取
航空系统运行
风险管理与安全保证
功能的关系
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风险管理过程一方面用于初始的危险源识别，当风险在可接受水平时就可在系统运行中实 施。此后，安全保证功能开始发挥作用。安全保证体系可评估当运行环境变化时是否有新 的危险源或无效的控制措施。 航空系统运行时，安全保证功能运用质量保证技术，从四个方面监控着系统运行情况， （内审报告、调查报告、员工报告、持续监控信息等），一旦出现不安全信息时，质量部 门通过收集到得数据进行分析，系统评价，判断运行过程中制定的风险控制措施是否按计 划实施。可以得到三种情况，一种是符合。系统继续运行。一种是不符合。（如风险控制 措施有效但没有落实实施，则制定预防纠正措施，继续运行。如此时安全工程师发现新增 危险源或无效的控制措施，则需启动风险管理。） 风险管理过程一方面用于初始的危险源识别，当风险在可接受水平时就可在系统运行中实 施。此后，安全保证功能开始发挥作用。安全保证体系可评估当运行环境变化时是否有新 的危险源或无效的控制措施。 责任单位通过系统和工作分析，危险源识别，风险分析，风险评价，如评价结果“可接 受”，系统继续运行。如评价结果为“不可接受”，则有条向上的箭头继续进行风险管理 流程。重新评估分析。

• 安全促进 4.1 – 培训与教育 4.2 – 安全沟通
ICAO SMS 要素——安全政策和目标
1.1 – 管理承诺与职责 • 安全政策 • 安全目标和安全绩效标准 1.2 – 安全责任 1.3 – 关键安全人员的任命 1.4 – 应急响应策划的协调性 1.5 – SMS 文件
SMS的安全绩效
• 安全政策和目标 1.1 – 管理承诺与职责 1.2 – 安全责任 1.3 – 关键安全人员的任命 1.4 – 应急响应策划的协调性 1.5 – SMS 文件
• 安全风险管理 2.1 – 危险识别 2.2 – 风险评价与缓解
• 安全保证 3.1 – 安全绩效监视与测量 3.2 – 变革管理 3.3 – SMS的持续改进
drift”
管理安全 —— 思路与模式的变化
传统——基于规章 航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作 遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章） 注重结果（轻视日常运作中的偏差）
管理模式——事故调查
改进——基于绩效 航空系统通常不按照设计规范运作（运行性能导致实际
偏离） 不断监控系统的实时运作（基于绩效） 注重过程
• 《国家航空安全纲要(SSP)》 • 《中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体实
施方案》 • 相关SMS建设的规章和AC或实施指南 • 行业SMS审核管理 • ……
第二部分 基本概念与原理
• 基本概念 • 安全管理 • 管理体系及其运行机理
第二部分 基本概念与原理
一、基本概念
• 安全 • 危险与风险 • 事故起因 • 组织事故 • 系统/体系
• 管理体系的属性 ● 总体性 ● 关联性 ● 目的性 ● 有序性 ● 动态性
管理体系的运行机理

海因里希理论 事件链理论 墨菲定理
第38页/共70页
第二章 安全管理理论
第二章 安全管理理论
人本原理：
动力原则： 物质动力 精神动力 信息动力
人本原理：
动力原则：
需 要 →心 理 紧 张→动 机→行 动→实 现目 标
↑
↓
∣
需要满足
∣
∣
－ － － － 产 生－ －－－ 激励←－ －－
新 的 需 要 状 态 解除
第33页/共70页
第二章 安全管理理论
原理之三：预防原理：
民航安全管理的发展：
机械时代（物的本质安全）
人为因素时代
组织管理时代
注重硬件条件的不断完善
民航的运行围绕着飞机、维 修和飞行
机械方面原因所引起的事故 得到高度关注
航空器适航性及设计制造水 平飞速提高
作业环境得到改善
在人为失误主因论的指导下 ，关注人为失误原因，积极 寻求解决方案
设计中纳入人机工程学、科 学的人机界面等原理
第22页/共70页
第二章 安全管理理论
哲学、安全管理哲学：
听天由命 农 牧 业 、 手 工业时 代
局部安全 17世 纪至20世纪初。
蒸 汽 机 时 代
系统安全 20世 纪50年代以前
电子化时代
安全系统，50年 代以来
第23页/共70页
第二章 安全管理理论
安全管理理论的发展：
事故频发倾向论 个别人具有发生事故的内在倾向
持续安全要点
持续安全理念体系 安全观念的演变：
系统安全观念
安全宿命论
过程安全观念
安全经验论
全员安全观念
系统安全观
统筹安全观念
持续安全理念是基

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SMS是什么
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SMS是什么
确定风险等级：根据公式R=P×S，找到相对应的风险等 级。
图：风险等级矩阵图
风险控制：根据风险值所处的等级，制定相应的风险措施 对风险进行消除、缓解或隔离。
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SMS是什么
安全保证
安全保证：通过信息的获取、分析、评价 和反馈，以发现公司手册与局方规章、公 司运行与公司手册的不符合情况，并对其 进行纠正，实现公司安全管理体系的持续 改进。
SMS组成部分
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SMS是什么 政策
综合治理 预防为主
安全第一
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安全方针
SMS是什么
风险管理
风险管理是SMS的核心部分，是安全管理 由被动管理转向主动管理的关键环节。它 可以在事故发生前识别出存在的安全风险， 并采取措施将风险降低到可接受的范围以 内，从而有效的防止非预期不安全事件的 发生，提高组织的安全水平。
依 据 的 程 序
流 程 要 素
程的输 入（产 品、数 据、文 件和记
输入 的工 作接 口
程的输 出（产 品、数 据、文 件和记
输出 的工 作接 口
录）
录）
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SMS是什么
危险源识别：通过系统与工作分析，充分利用SHELL模 型，分析组成系统的硬件、软件、人员、环境等要素之 间的不匹配，通过询问“如果…，会发生什么？” 来识 别危险源。
级流程，如需要可继续划分为三级流程或再下层流程。如：
目前公司运行系统主要包含飞行运行、工程维修、运行控制、
客舱服务、市场货运和地面服务六大系统；而飞行运行又包
括机组资源、飞标训练、质量控制和机队管理4个子系统。
工作流
工作流
系 统
子 系 统

布。
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四、SMS的四大支柱
安全政策 风险管理 安全保证 安全促进
• 组织机构 • 安全指标 • 安全目标 • 规章符合 • 文件管理
• 系统与工作分析 •危险源识别 • 风险分析 • 风险评价 • 风险控制
• 信息收集 • 数据分析 • 系统评价 • 纠正预防 • 持续改进 • 质量保证 • 绩效管理 • 应急处置
④ 当载运量显著的成长时
⑤ 当相关服务被增加或终止时
⑥ 当显著地扩展或减少相关业务时
⑦ 当主要职位发生变动时
⑧ 定期进行检视，例如每半年、每年或每两年的检视
⑨ 单位组织迅速扩展或缩减
⑩ 影响组织运作的相关法规有所变动时
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3.危险源有关因素
① 设计因素， 包括设备、工作任务等。
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收集相关的安全法律法规和标准 组建好辨识小组 体系管理办公室牵头组成，但各专业人员都应有人参与 正确选用辨识的方法 要注意辨识的充分性
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2.危险源识别的时机
① 当主要组织发生变更或考虑进行变更时
② 当新程序实施或旧程序改变时
③ 当新设施或设备开始运作或停用时
可接受
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数据分析 信息获取
生产运行
持续监控 安全审计
调查 员工报告和
反馈
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航空公司
飞行 客舱 机务 航务
121职能 145职能
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航线 定检 支援 质量 工程
航前 航后 短停 排故 推拖飞机
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HX02-航前工作流程

复检并其同伴身上发现1支打火机。
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2009年10月25日，B6566飞机执行ZH9106(西宁-武汉-广州)航班，该航班 安检漏检 在武汉中转清点人数时发现一婴儿未购票乘机。
2009年11月4日，广州A320/B-6292飞机执行CZ3267（广州-盐城-南通）
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航班，飞机在盐城过站期间，乘务员清点人数时，发现机上8排C座旅客
培 训
危险源 （外来物FOD）
硬 件 防 护
假设电脑被冒领事件中的“电脑”为“危险源”，其中的风险管理问题 21
风险管理----风险识别
风险识别的目的： 通过对系统的分析，界定出系统中的哪些部分、区域是危险源，其危险
的性质、危险程度、存在状况、危险源能量与物质转化为事故的过程规 律、转换条件、触发因素等，以便初步筛选风险，为风险评估提供有效 的支持。 风险识别的几个方面：
各岗位
操作岗位
对SeMS的理解四：SeMS运行过程
SeMS应在一个统一的安全框架内运行，机场、航空公司以及所有航空保安相关 方所制定、执行的安保策略和程序，都应围绕同一目标，既能对威胁作出符合 自己特点的自我防范，又能以同样强度和弹性与自己的周边环节保持无缝的防 范衔接。
地面保 障单位 机场管理 机构
航空保安管理体系（SeMS）
对安全的理解：要点1
安全的定义：安全是一种状态，通过持续的危险源识别和风险管理过程，将 人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或以下。 – 百分之百的安全是不可能达到的； – 即使采取了预防措施，还会出现失效。 – 没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。 – 一个内在安全的体系中，控制风险或者差错到可以接受的水平。
三级指标

➢运行数据的日常收集与分析
现在四页，总共八十五页。
安全思维的演变
HUMAN FACTORSTODAYFra bibliotek1950s
1970s
1990s
现在五页，总共八十五页。
2000s
航空运行系统
系统 设计
运行 展开
基准性能
w 运行性能与偏差
w 风险伴随运行
▲
实际偏差
现在六页，总共八十五页。
安全管理的定位
安全管理是航空组织通过提供服务完成其商 业目标的众多组织过程中的一个过程
现在十页，总共八十五页。
SSP 和 SMS
安全
目的： 安全 风险 管理
国家航空 安全纲要
(SSP)
▪认可 ▪符合性监督
生产
▪基于绩效的监督
目的： 安全 风险 管理
航空组织的安 全管理体系 (SMS)
▪安全保证
提供服务
目的： 实现生 产目标 和顾客 满意
现在十一页，总共八十五页。
CAAC关于SMS的要求
现在四十一页，总共八十五页。
管理体系方法 —— PDCA循环管理
P—策划：根据要求，建
立必要的目标和过程
D—实施：实施过程
AP
C—检查：根据方针、目
标和要求，对过程和产
品进行监视和测量，并 报告结果
C
D
A—采取措施，以持续改 进过程业绩
▲
现在四十二页，总共八十五页。
第三部分 民航安全管理体系 （SMS）
现在十六页，总共八十五页。
事故起因的概念——Reason模型
组织
工作场所 人
防护机制
事故
Source: James Reason

民航安全管理体系（SMS）与安全风险管理中国民航安全学院/中国民航管理干部学院张 蕾 *****************理解民航SMS 了解风险管理 把握关系应用内容与目的民航安全管理体系⏹基本概念⏹ 框架要素⏹ 主要特征第一部分民航安全管理体系（SMS）管理安全的一种系统方法，包括必要的组织 结构、责任、政策和程序。

服务提供商负责建立SMS。

国家负责在SSP框架下认可和监管服务提供 商的SMS。

SMS & PCM; SMS & SSP安全生产国家航空安全纲要(SSP)航空组织的安全管理体系(SMS)航空组织的生产运行系统(产品/服务 )安全保证▪认可▪符合性监督▪基于绩效的监督SMS的基本构成及要素（ICAO）安全政策和目标安全风险管理安全保证安全促进管理者承诺 与责任安全责任义务 关键安全人员 的任命应急响应计划 的协调性安全管理体系 文件 危险识别风险评价与缓解安全绩效监视与测量变革管理安全管理体系的持续改进培训与教育安全沟通民航SMS主要特征和理解本质本质：管理体系 目的：安全绩效核心：风险管理驱动：数据和信息基础：安全文化方法：系统方法主要特征方法目的核心驱动基础本质：管理体系SMS是为实现安全目标而建立的“管理体系”（不应是 安全管理程序的简单集合）；应具备管理体系的所有 属性和特征。

SMS是管理安全的系统化方法。

SMS包括且起始于最高管理层的管理活动。

SMS致力于持续提高组织的整体安全水平和绩效。

目的：实现安全绩效安全绩效——对与安全攸关的活动/过程进行测量的结果，体现了SMS及其过程运行的有效性和效率，并综合反映了组织安全目标的实现情况。

以可测量的一系列安全绩效指标和安全绩效目标表示。

核心：安全风险管理危险 识别风险 评价 风险 缓解风险管理三部曲驱动：数据信息▪基于数据信息进行风险管理▪基于数据信息进行监督管理▪基于数据信息进行有效决策• 数据信息的收集、处理、分析、交换、存贮、保护、利用• 安全数据信息数据库基础：安全文化⏹思想的软件，决定人的行为能力的重要因素。

例分析
SMS案例分析
2）根据调查收集的信息进行数据分析、系统 评价后，如属无效控制或新危险源，安全监察 员应按照《航空安全管理手册》“5”风险管理、 “附录4 风险管理程序”要求，启动风险管理。
3）调查结束后，安全监察员应将事实信息、 分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险 源的风险值、风险控制措施等记录下来。
（2）安监部在初始风险分析完成后根据实际情 况判断是否需启动调查,如需启动调查则依据附录 7“调查程序”进行处理。
案例分析
SMS案例分析
（3）凡涉及新的危险源，必须由危险源所在 部门启动风险管理或纠正/预防措施。
（4）对于安全隐患报告（自愿报告），各生 产运行部门和安监部在接到员工的实名安全隐 患报告后，应对报告人的身份严格保密，在收 到报告后5个工作日内将相关调查结果向报告 人进行反馈。
措施
称
事件 致危 （后 /将
受/不可 /紧 施 性 性 值
制中/
证据
险源 果） 来)
接受) 急)
关闭)
的原
因）
飞航 飞 巡 航 氧
行班 行 航 路 气
运生 实
释面
行产 施
压罩
盖
板
上
方
摆
放
杂
物
2010- 驾驶 导致 过去 无 10-19 舱内 应急 /现 号事 机组 下降 在 件 氧气 时氧
面罩 气面 盖板 罩不 上方 易于 放有 取戴 航线 手册 等杂 物
（2）使用鱼刺图、事故树、因果逆推法等其他 方法进行分析。
案例分析
SMS案例分析
系统评价要求
（1）评价运行过程相关安全功能与规章和公司 要求的符合性。
（2）评价SMS与规章和公司要求的符合性。