颈动脉内膜切除术麻醉技术
（一）外科要点
1.概述脑卒中的一个主要病因是颈动脉粥样硬化。成人脑卒中病例中颈动脉疾病导致的约20%。颈动脉粥样硬化的治疗目的是解除动脉狭窄与防止血栓栓塞。治疗方法包括内科药物治疗与外科治疗。除经典的颈动脉内膜切除手术外，血管成形与支架技术也成为最流行的解除颈动脉狭窄的外科干预手段。
血管成形与支架手术的麻醉一般采用镇静技术。为避免血栓栓塞，术中静脉注射小量肝素使ACT达基线值的2倍。术后口服抗血小板药物。对于肝素诱发血小板减少的患者可使用凝血酶抑制药。
颈动脉内膜切除手术的麻醉既可选择区域阻滞，也可选择全身麻醉。无论采用何种麻醉方式，优化脑血流与避免心血管系统的应激刺激成为麻醉的核心技术。下面以颈动脉内膜切除手术为例，阐述颈动脉疾病外科治疗的麻醉管理要点。
2.通常的诊断颈动脉疾病。
3.手术规程见表
体位 仰卧位，颈部伸展转向健侧
切口 从耳垂至颈根部胸锁乳突肌前方，或者在越过颈动脉分叉的皮肤皱褶处做弧形切口
特殊设备 脑电图监测十分流器 特殊考虑 需要能测量残端的压力。可以通过一个连接与动脉和压力换能器之间的高压动脉熔炉来完成。阻断颈动脉期间避免压力过低。可以利用一个内置分流器，以恢复颈动脉的灌注。阻断前5min予肝素5000～10000U，血流恢复后视情况予鱼精蛋白
手术时间 颈动脉阻断30min
总手术时间90min
EBL 100～200ml
术后护理 PACU到病房；ICU12～24h；控制血压、心电监护
病死率 1%
并发症 心肌梗死
脑神经损伤
再狭窄
神经并发症
出血
假性动脉瘤
疼痛评分 3～5分
（二）患病人群特征
1.年龄55-80岁。
2.男：女3：1。
3.发病率在常见的血管手术中居第二位，仅次于腹主动脉瘤。
4.病因动脉硬化、纤维肌性发育不良。
5.相关因素在至少30%的患者中，由明显的CAD与颈动脉疾病共存，需要仔细的心脏和血流动力学监测。 （三）麻醉要点
颈动脉内膜剥脱术的麻醉方式有哪些
颈动脉是脑部最重要的供血血管之一，其作用是将血液从心脏输送到颈部、面部和头部。颈动脉狭窄是颈部大动脉血管的管壁变窄，导致供应脑血管的血流减少。根据相关的报道，颈动脉狭窄是造成脑梗塞最重要的原因，严重的危害着人们的生命健康。
颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的主要手段。颈动脉内膜剥脱术是在手术中暴露颈侧部，暂时性的夹闭颈动脉远端和近端，接着切开颈动脉，检查血管内的情况，清除血管内的堵塞物，让血管内壁变得光滑，恢复正常的内径大小。通过这种手术治疗疏通血管，改善脑部供血，降低发生脑梗塞的风险。
颈动脉内膜剥脱术的麻醉方式有两种，一种是颈丛阻滞麻醉，一种是全身麻醉。不同的麻醉有不同的优劣势。
一．颈动脉内膜剥脱术颈丛阻滞麻醉
颈丛阻滞是颈动脉内膜剥脱术最常用的区域麻醉。沿胸锁乳突肌后缘中点注射局部麻醉药以阻滞颈浅丛。颈深丛阻滞是在椎旁对C2-4的横突部位注入局部麻醉药进行神经根阻滞。这种麻醉方式不需要阻滞运动神经，因此，麻醉药物可以选着低浓度的局麻药。在手术过程中，如果镇痛的效果不够理想，可以使用药物进行局部浸润。颈丛阻滞麻醉的患者意识是清醒的，在阻断颈动脉以后，可以通过患者的神志反应和肢体运动与阻断颈动脉前进行比较，及时的了解患者的情况，准确的判断患者是否出现脑缺血的症状，了解患者脑功能的变化，患者一旦发生失语，或者出现对侧肢体功能障碍，可以立即放置转流管。
颈动脉内膜剥脱术颈丛阻滞麻醉的优点是患者在手术中有意识，并且能够进行良好的沟通；医生可以观察到患者对于钳夹颈动脉的反应，了解双侧脑循环的情况，不需要脑功能监测，也不用必须进行人工血管转流术，减少了手术的费用，血压也比较稳定，减少了血管活性药物的使用，并且还能够有效的减少发生心肺并发症的机率，局麻手术创伤小，术后恢复快，缩短了患者住院的时间，降低了住院的费用，减轻患者的经济负担。
颈动脉内膜剥脱术颈丛阻滞麻醉的缺点是部分患者在手术中感到紧张，并且镇痛不够全面，长久的同一体位、手术铺巾部位的闷热，都让患者感到不舒适。其次，颈丛阻滞麻醉在紧急的情况下不能轻易的控制通气道，必须要患者进行主动配合才能完成手术。而手术的不适感会影响患者的配合度，肢体的随意活动也会影响手术的进行，降低手术的成功率。
醒脑静注射液联合丁苯酞胶囊预防颈动脉内膜
切除术后脑高灌注综合征疗效及
对缺血再灌注损伤的影响
张 博１ꎬ吴 琼２ꎬ焦保华２
(１.河北省石家庄市第一医院ꎬ河北石家庄０５００１１ꎻ２.河北医科大学第二医院ꎬ河北
石家庄０５００００)
[摘要] 目的 观察醒脑静注射液联合丁苯酞胶囊预防颈动脉内膜切
除术(ＣＥＡ)后脑高灌注综合征(ＣＨＳ)的疗效及对缺血再灌注损伤的影响ꎮ
方法 将２０１６年１月—２０１９年１月在石家庄市第一医院及河北医科大学第
二医院择期行ＣＥＡ的７６例患者随机分为２组ꎬ每组３８例ꎬ２组给予常规围术
期处理ꎬ对照组同时于术前３ｄ开始给予丁苯酞胶囊治疗ꎬ观察组给予醒脑静
注射液联合丁苯酞胶囊治疗ꎬ均用至术后７ｄꎮ记录２组动脉夹闭前、动脉开
放后、术后３ｄ、术后７ｄ脑氧代谢指标、大脑中动脉(ＭＣＡ)收缩期血流峰值速
度(ＰＳＶ)、炎性细胞因子和氧化应激指标ꎬ统计２组ＣＡＥ术后ＣＨＳ发生率ꎮ结果 观察组ＣＥＡ术
后ＣＨＳ发生率(７.８９％)显著低于对照组(１８.４２％)(Ｐ<０.０５)ꎻ２组动脉开放后、术后３ｄ颈内静
脉氧饱和度[Ｓｊｖ(Ｏ２)]较动脉夹闭前显著降低(Ｐ均<０.０５)ꎬ观察组Ｓｊｖ(Ｏ２)在术后７ｄ恢复正
常ꎬ对照组在术后７ｄ仍显著低于动脉夹闭前(Ｐ<０.０５)ꎻ２组颈动静脉氧含量差值(Ｃａ－ｊｖＯ２)水
平变化趋势与Ｓｊｖ(Ｏ２)相反ꎬ观察组动脉开放后、术后３ｄ、术后７ｄＳｊｖ(Ｏ２)均显著高于对照组(Ｐ<
０.０５)ꎬ而Ｃａ－ｊｖＯ２显著低于对照组(Ｐ<０.０５)ꎮ２组动脉开放后、术后３ｄＰＳＶ较动脉夹闭前显著
升高(Ｐ均<０.０５)ꎬ观察组ＰＳＶ在术后７ｄ基本恢复正常ꎬ对照组在术后７ｄ仍显著高于动脉夹闭
前(Ｐ<０.０５)ꎬ观察组动脉开放后、术后３ｄ、术后７ｄＰＳＶ均显著低于对照组(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组动
脉开放后、术后３ｄ、术后７ｄ脑血流速度增加比例均显著低于对照组(Ｐ均<０.０５)ꎮ２组动脉开放
后、术后３ｄ血清ＩＬ－６、ＴＮＦ－α、ＭＤＡ较动脉夹闭前显著升高(Ｐ均<０.０５)ꎬ观察组以上指标在术
颈动脉内膜切除术的麻醉如何选择
与术中如何管理
【术语与解答】
①颈动脉狭窄意味着该动脉血管腔变细，血流通道变窄，从而致使进入颅内的血流减少，其潜在不良后果易引起脑缺血、缺氧症状，严重颈动脉狭窄乃至造成脑卒中，甚至死亡;
②颈动脉狭窄的外科治疗之一则是颈动脉内膜切除术;
③有文献报道，在脑卒中患者中约有30%～40%是由颈动脉粥样硬化狭窄所致，而实施颈动脉内膜切除术作为治疗颈动脉粥样硬化狭窄的手段，则对预防脑卒中具有重要意义;
④通常引起颈动脉狭窄最为常见的因素是该动脉粥样硬化并有斑块形成，该病变除导致颈动脉管腔狭窄或完全阻塞外，随时有可能发生脑卒中;
⑤粥样硬化的颈动脉内膜斑块形成、变大，很容易破裂、脱落，而脱落后的斑块随血流可抵达远端较细的脑血管，一旦被小血管嵌顿，则引起局部脑组织供血中断，可发生脑梗死。因此，实施颈动脉内膜切除术已成为颈动脉粥样硬化狭窄患者颇为有效的治疗手段之一。
发病因素
①患者长期高血压则会导致血管壁损伤而形成动脉粥样硬化斑块;
②颈动脉狭窄性病变多是由于颈动脉粥样斑块逐渐形成，且不同程度的阻塞该动脉管腔所致，其阻塞或狭窄部位多发生于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段;
③糖尿病患者可因血液呈高凝状态而加速斑块形成过程;
④血脂异常、肥胖症、长期吸烟等也是加快动脉粥样硬化斑块形成的主要原因。此外，外伤、颈部放射性治疗等也是病因之一。患有上述合并症(如糖尿病、血脂异常、肥胖症、长期吸烟等)的中、老年患者则是颈动脉狭窄的高发人群。
2. 临床表现
当中老年人感觉突发性头晕、头痛或一过性黑矇、单眼视物不清，乃至一侧手和手臂的肢体麻木、发沉或一侧肢体有震颤的感觉，肢体活动不灵、行走不便、口齿不清、吞咽困难，以及突然跌倒等。上述症状出现可持续几分钟不等，这种短暂的脑缺血、缺氧性发作，常提示可能是发生脑梗死、脑卒中的先兆和风险。
3. 临床诊断
根据上述病因、颈部血管超声与多普勒检查，以及影像学血管造影等可明确诊断。
