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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠2例临床分析作者：卢颖来源：《中国保健营养·下旬刊》2012年第12期【摘要】剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产术后子宫瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，若病情进展或处理不当将会因子宫破裂或大出血而切除子宫，甚至危及生命。
【关键词】剖宫产术后；妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP），是一种罕见的异位妊娠，它是剖宫产的远期并发症之一。
有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除，如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血。
近年来，随着剖宫产率的不断增高，CSP发生率也呈逐年增多的趋势，其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子有关，亦可能与剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良有关。
因基层医院妇产科临床医师和超声科医师对CSP的认识不足，故早孕期容易漏诊、误诊。
本文分析我院收治2例CSP患者的临床资料，报道如下。
1 病例报告例1：患者26岁，家庭主妇，孕6剖1人流4，因停经12+5周，腹痛13小时，加重2小时余于2012年08月31日入院。
入院查体：腹肌软，下腹轻压痛，无反跳痛。
子宫增大如孕2+月大小，压痛，活动好。
尿妊娠试验阳性，血β-HCG：13431mIU/mL。
B超：宫内异常回声，考虑：稽留流产囊性变？葡萄胎？入院诊断：①稽留流产；②葡萄胎？入院后开通静脉通道，在床边B超下行清宫术，进入宫腔后见大量新鲜血液自宫口涌出，立即停止手术操作。
B 超提示：子宫中下段非均质性包块回声，考虑：子宫瘢痕处妊娠？不排除其它性质病变？考虑阴道出血凶猛，立即行剖腹探查术。
术中见：腹腔内见游离血液约200ml，子宫下段原瘢痕处膨大约3×3cm，表面呈紫蓝色、壁薄，有少许血液渗出，双侧附件外观未见异常。
遂行子宫瘢痕妊娠病灶清除术，术中仍有鲜红色血液自子宫内口下涌出，未见明显出血点，患者家属要求保留子宫，行宫腔填塞术后检查无明显活动性出血，术中出血约2500ml，术中术后输同型少白细胞红细胞8u及血浆600ml。
剖宫产术后子宫峡部妊娠4例分析
【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫峡部妊娠的病例特点及保守治疗的方法。
方法回顾性分析1999年1月—2005年9月我院收治的4例子宫峡部妊娠患者临床资料。
结果 4例患者2例有流产史。
3例患者采用肌肉注射氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片口服+清宫治疗成功。
1例因误诊为“胚胎停育”行钳刮术，大出血休克行子宫全切术。
结论有剖宫产史的患者再孕时，发生子宫峡部妊娠的危险增多。
氨甲喋呤肌注+米非司酮片口服是有效的保守治疗方法。
【关键词】剖宫产术后；子宫峡部妊娠；临床分析
剖宫产术后子宫峡部妊娠罕见，但近年来，随着剖宫产的增加，此病发生日益增多。
此病临床表现各异，常因临床误诊行人工流产、药物流产或清宫时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命而得以诊断。
我院1999年1月—2005年9月共收治此类患者4例，1例行子宫全切术，其余3例均保守治疗成功，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
4例患者年龄27～38岁，4例有子宫下段剖宫产史，2例有人工流产史，剖宫产距本次妊娠时间最长9年，最短15个月。
1.2 临床表现及诊断
患者均有停经史，停经时间为39～88d，3例有阴道不规则流血，流血时间最长21d，最短3d，1例无阴道流血。
4例患者尿HCG均为阳性，血HCG 572.40～2086.3 mIU·mL-1不等，3例治疗前均以B超确
诊，1例剖腹探查时确诊。
1.3 治疗方法
入院时若无阴道活动性出血，可采用保守治疗。
采用氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片+清宫的治疗方案，MTX 25mg隔日1次，肌肉注射，共1～2周，同时口服米非司酮片50mg Bid×3～5d每周复查血HCG，治疗过程中监测肝、肾功能、血白细胞、血红蛋白、血小板数量，依血HCG下降情况及患者对MTX的毒副反应，决定是否继续用药，当血HCG降至治疗前的一半或更低时，B超提示病灶局部无明显血流信号者，可在B超监护下行清宫术，术后预防感染，对症支持治疗，每周复查血HCG至正常。
保守治疗过程中若发生难以控制的大出血则依具体情况及医疗技术情况进行子宫切除术或次全子宫切除术。
2 结果
2．1 保守治疗
4例患者中，3例患者保守治疗成功，其中1例服用米非司酮第4天出现阵发性腹痛，阴道有胚胎组织样物排出，出血约300mL，立即开放静脉通道，B超监护下行清宫术，术中感子宫下段膨大似山洞样，术后宫腔填塞碘伏纱布，术中出血约200mL。
病理回报，凝血块中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，另2例治疗2周后B超监护下行人流术。
病理送检组织中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，术中均出血不多，约20～30mL。
此3例在术后2～3周复查血HCG均正常。
2．2 手术治疗
1例入院时诊断为“胚胎停育”，予以口服米非司酮片75mg，qd ×2d，第3天口服米索前列醇片0.6mg，12h后患者自觉下腹憋痛及多量阴道流血，查宫口容指，给予钳刮术、术中大量新鲜血液涌出，血压下降，立即手术，术中探查见：子宫体正常大小，下段扩张。
剖宫产切口偏左侧有紫蓝色突起，但浆膜层完整，双侧附件正常，遂行子宫全切术。
术后大体标本见：子宫体正常，子宫下段至宫颈端前壁偏左见一直径约5cm的坏死胚胎组织。
术后病理回报子宫峡部妊娠。
术后诊断子宫峡部妊娠。
3 讨论
子宫峡部妊娠指孕卵在组织学内口与解剖学内口之间着床和发育。
炎症、瘢痕可影响孕卵的游走，生长发育迟缓或过快致受精卵着床于子宫峡部；另外，可能与剖宫产术中切口缝合不当有关，如缝线间的距离太宽或太狭，切口创缘未对齐，或炎症感染，局部愈合不良致使孕卵着床［1］。
近年来，由于宫腔操作手术的增加，此病发病率有上升趋势［2］。
子宫峡部肌层较体部薄弱，内膜发育不良，加上剖宫产时对内膜的损伤，孕卵着床后易发生底蜕膜缺损，胎盘绒毛易植入肌层，而子宫瘢痕部位肌层薄弱收缩力差，弹性降低，均不利于孕卵的发育，故常在妊娠早期出现不规则阴道流血，与先兆流产或其他异位妊娠临床表现相似，常因误诊行宫腔操作时出现难以控制的大出血。
本文3例有不规则阴道流血，均无腹痛，提示腹痛不是子宫峡部妊娠的典型症状。
子宫峡部妊娠高危因素有：（1）孕卵发育迟缓。
（2）与人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器等干扰孕卵的正常着床有关。
（3）子宫。
