鼓室成形术

鼓室成形术中几种不同术腔填塞物的比较1王占龙赵瑞力葛俊恒胡俊兰周维安鼓室成形手术结束时的其中一个步骤是术腔填塞，其主要目的是止血及支撑压迫，常用的填塞物是碘仿纱条。

为减少病人随访次数，缩短干耳时间，避免并发症，我们尝试比较了几种不同的填塞物，并从干耳时间、术后肉芽发生率、新鼓膜成活率三个方面观察。

现将结果总结如下。

1．资料与方法1.1．临床资料：回顾选择近5年来在我科就诊的慢性化脓性中耳乳突炎（骨疡型、胆脂瘤型）手术治疗患者65例，男36例，女29例，年龄7－75岁，23例作为对照病例，术腔填塞用碘仿纱条；20例术腔填塞明胶海绵，22例术腔填塞胶原蛋白海绵（由北京益而康生物工程开发中心提供）。

所有患者均采用了开放式鼓室成形术进行治疗，为增加可比性，手术均由同一术者完成。

1.2. 手术治疗方法：为增加干耳率，所有手术均在乳突充分盆腔化的基础上，在开放的乳突腔中植入正常的带蒂外耳道皮肤及游离颞肌筋膜，医用胶粘合，术腔用填塞物填塞压迫。

于术后14天清理术腔填塞物，分别于1作者单位：050011 河北石家庄河北医科大学第四医院耳鼻喉科术后3周、5周、8周、12周、24周、复诊，嘱患者详细记录干耳时间，观察疗效。

每次复诊时均观察是否有肉芽及新鼓膜是否穿孔。

所有复诊均有术者一人完成。

1.3. 统计将三组的临床资料输入SPSS 10.0 for Windows，进行t检验、卡方检验。

2. 结果2.1．干耳时间三种填塞物的干耳时间分别是：碘仿100.04±5.76天，明胶海绵84.20±4.61天，胶原蛋白69.09±5.76天。

三者相比，明胶海绵的干耳时间比碘仿短,胶原蛋白海绵的干耳时间比明胶海绵短，p<0.05,在统计学上有显著性意义。

2.2 术后术腔肉芽发生率三种填塞物的肉芽发生率分别是：碘仿10／23、明胶海绵6／20、胶原蛋白2／22，三者每两两相比，X2＝6.72，p<0.05，它们的发生率不同，在统计学上有显著性意义。

耳内镜下鼓室成形的可行性及疗效耳内镜下鼓室成形是一种新型的耳部手术技术，该技术能够有效地修复鼓膜和中耳部的形态，改善听力功能，对于治疗耳聋等耳部疾病具有很高的临床价值。

本文主要探讨耳内镜下鼓室成形的可行性及疗效。

一、技术原理耳内镜下鼓室成形技术是一种精细的手术操作技术，它主要通过耳道中的小型摄像头和手术器械进入到鼓膜下的中耳部区域，对鼓室进行精确的修复和重构。

具体操作包括：1、在鼓膜上部穿孔，并引入钩子，以稳定鼓膜，避免在操作中损伤鼓膜。

2、利用耳内镜引导器，将牵引器从鼓膜下穿孔并在它的中部定位，利用牵引器上的钩子将鼓室另一面的组织缩回到它的缩颈区域。

3、经由另一耳道或者鼻咽部入口开展过去相对较难通过的某些手术操作，如清理病变组织和骨性结构，预备鼓室的底部口。

最后可以通过激光修复鼓膜。

二、可行性评估通过比较传统手术方式和耳内镜下鼓室成形技术，可以发现该技术在手术过程中对于患者的安全性和术后恢复速度均有明显的提高。

1、对于手术创面的影响较小：该技术需要插入小型的手术器械到鼓膜下的中耳区域，能够减少手术的侵入性，对创伤的影响较小，不容易对患者造成较大的影响。

2、缩短手术时间：由于手术创面较小，麻醉操作容易控制和完成，因此手术时间更加短暂，术后患者手术加强方法也较为简易，有利于术后的快速康复。

3、显著改善手术后听力：从术后改善听力方面来看，耳内镜下鼓室成形可以有效地恢复患者的听力，对于耳聋的改善效果明显，很好地满足了患者对于耳部手术的期望。

三、疗效评估该手术技术的疗效得到了广泛的认可和好评。

通过术后恢复状况及听力检查结果，可以发现该技术对于中耳疾病患者具有显著的疗效，效果明显，具体表现在：1、改善听力：耳内镜下鼓室成形术后患者的听力得到了有效地改善，有利于患者的语言沟通和工作恢复，提高了患者的生活质量。

2、手术后恢复较快：由于手术创面较小，患者术后疼痛和不适感较轻，依据个人的基本生理指标可以快速完成手术，有利于术后恢复。

～6h1次[2]。

滴速超过30m in,甘露醇易氧化成葡萄糖使药物失效。

在脱水过程中,应防止电解质紊乱特别是低钾的发生,同时注意观察病情变化及用药效果,如症状是否减轻及尿量变化。

脱水剂对血管损伤性大,应用时须注意保护血管,防止药液漏出血管外。

推注时宜用微量泵,因它是匀速推注,对婴儿血管刺激性小,不易损伤血管。

脱水剂药液漏出血管外引起皮下组织肿胀时可用50%硫酸镁湿敷,忌用热敷,以免引起皮下组织坏死。

2.3.3　应用激素药物的护理:激素有降低血脑屏障通透性作用,从而减轻脑水肿,降低颅内压。

在有效抗结核治疗基础上,早期应用肾上腺皮质激素可缩短病程、降低病死率和减少后遗症的发生。

一般给予强的松1～2mg/(kg・d),最大量不超过40mg/d,地塞米松用量为强的松的1/5。

急性病例,可静脉滴注地塞米松8～10mg/d,疗程1～2周,以后改口服给药。

激素应用4～6周开始减量,8～12周停药,必要时适当延长疗程。

应用激素时切忌突然停药,慎防反跳现象。

激素可致应激性溃疡,护士在鼻饲时应注意观察胃管回抽的胃液有无血性液体,同时注意观察婴儿的脉搏、心率、面色、大便颜色等的变化。

2.4　一般护理2.4.1　病室环境:将婴儿安置在单人房间内,室内光线柔和,保持安静,限制探视人员,减少声光刺激。

病室每天进行2次紫外线空气消毒,地板及床头柜每天用消毒水擦拭,以防交叉感染。

2.4.2　体位护理:婴儿头颅位置要放适当,尤其是颈项强直的婴儿,避免过屈过伸,以免影响颅内静脉的回流,造成脑压的波动。

可在婴儿头部放置一个软枕,使头部抬高15℃,以减轻头部充血,降低颅内压。

婴儿上下牙齿及臼齿之间垫牙垫,避免抽搐时咬伤口唇及舌。

婴儿床旁加保护栏具,以防坠床。

2.4.3　皮肤护理:脱水剂致尿频,易引起婴儿发生红臀现象,需勤擦洗皮肤及更换尿布,皮肤皱褶处扑撒粉剂,同时给予定时翻身,防止坠积性肺炎及压疮的发生。

发生红臀后可予以外涂鱼石脂软膏或金霉素眼膏。

耳内镜下鼓室成形的可行性及疗效1. 引言1.1 背景介绍耳内镜技术是一种通过耳道插入微型摄像头和光源，将中耳结构清晰呈现在显示器上的技术。

相比传统手术，耳内镜技术能够提供更广阔的操作视野，使医生能够更精准地操作，减少手术创伤和并发症发生的风险。

鼓室成形是耳内镜技术的一个重要应用领域。

通过耳内镜下的可视化操作，医生可以清晰地观察鼓室结构，准确定位手术位置，操作更加精准。

这种微创手术技术不仅能够保留耳道和耳后皮肤的完整性，减少患者疼痛感和恢复时间，还能提高手术的成功率和术后效果。

1.2 研究意义耳内镜下鼓室成形是一种新兴的治疗方法，对于鼓室疾病的治疗具有重要的意义。

耳内镜下鼓室成形可以有效减少手术创伤，减轻患者的痛苦。

传统的开颅手术需要在外耳道或鼓室进行大范围的切开，容易导致感染和出血等并发症，而耳内镜下鼓室成形仅需在患者的外耳道内进行操作，极大地减少了手术创伤。

耳内镜下鼓室成形可以提高手术的精准度和安全性。

通过耳内镜的放大作用，医生可以清晰地观察到鼓室的内部结构，并精确地进行手术操作，避免误伤周围重要结构，如面神经和听神经等。

这对于术后患者的恢复和功能的保护至关重要。

耳内镜下鼓室成形还可以提高手术的成功率和治疗效果。

由于手术操作更加精准，所以可以更好地清除病灶，并保留耳部正常组织，减少术后并发症的发生。

耳内镜下鼓室成形可以缩短手术时间，减少术后住院时间，对于患者来说也是一种更加便利和安全的治疗方式。

研究耳内镜下鼓室成形的可行性和疗效具有重要的临床意义和实践价值。

1.3 研究目的研究目的是为了评估耳内镜下鼓室成形在治疗特定耳部疾病中的可行性和疗效，探讨其在临床应用中的价值和优势。

通过本研究，我们希望能够全面了解耳内镜技术在治疗鼓室疾病中的作用机制和操作技巧，为临床医师提供更准确、有效的治疗方案。

本研究旨在总结和分析相关研究进展，为今后的临床实践提供参考和指导。

通过对术后效果的详细分析和总结，我们旨在探讨耳内镜下鼓室成形手术在改善患者听力和减轻耳部不适症状方面的疗效，并为临床医师提供更科学、合理的手术方案。

１㊀武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉㊀４３００６０)作者简介:廖华,男,湖北人,主任医师,主要研究方向为耳科学基础与临床.持续灌流模式耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术廖华１㊀杨希林１㊀汪雷１㊀王文静１㊀任杰１㊀蒋梦炎１㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀介绍一种持续灌流模式耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术,探讨其技术特点及临床效果.方法㊀将５６例拟行Ⅰ型鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎成人患者按不同耳内镜下手术操作模式分为持续灌流模式组(灌流模式组)和常规操作模式组(常规模式组),灌流模式组１９例,其中大穿孔１１例,中等穿孔８例;常规模式组３７例,大㊁中㊁小穿孔例数分别为１３㊁１９㊁５例.两组均于内镜下采用夹层法以耳屏软骨－软骨膜复合移植物完成Ⅰ型鼓室成形术,灌流模式t 组从耳道切口开始直至将软骨－软骨膜复合移植物放置完成全程在高速流水下完成,而常规模式组除术中不采用持续灌注模式外,其他步骤同灌流模式组.术后随访３~６个月.对两组患者的手术时间㊁术中拭镜次数㊁术后效果进行比较分析.结果㊀灌流模式组和常规模式组平均手术时间分别为４２．８ʃ５．３m i n 和７０．６ʃ１２．５m i n ,差异有统计学意义(P ＜０．０００１);灌流模式组术中平均拭镜次数为６．７ʃ１．６次,常规模式组为４２．６ʃ１１．８次,差异有统计学意义(P ＜０．０００１);常规模式组１例患者术后出现鼓膜后上方裂隙,经局部换药处理后愈合,手术成功率为９７．３％,灌流模式组所有患者均一期修复成功,手术成功率为１００％,差异无统计学意义(P ＞０．０５).两组患者术后３个月０．５~４k H z 气导平均听阈分别为２２．２ʃ６．３和２３．３ʃ８．３d BH L ,较术前(３４．８ʃ７．３和３５．７ʃ９．５d B H L )均有显著改善(P ＜０．０００１);两组之间差异无统计学意义(P ＞０．０５).结论㊀持续灌流模式耳内镜下手术创新性地解决了耳内镜术中因出血镜头起雾对视野的不利影响,极大克服了耳内镜手术中需反复拭镜的弊端,利于连续操作,并部分解决单手操作的不足,明显缩短手术时间,改善手术操作体验.ʌ关键词ɔ㊀耳内镜外科;㊀操作模式;㊀持续灌流;㊀鼓室成形术D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００６－７２９９．２０１９．０６．００８ʌ中图分类号ɔ㊀R ７４６．９＋２㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００６－７２９９(２０１９)０６－０６１５－０４AN o v e l C o n t i n u o u s I r r i g a t i n g E n d o s c o p i cE a r S u r g e r y M o d e f o r T y p e ⅠT y m p a n o p l a s t yL i a oH u a ,Y a n g X i l i n ,W a n g L e i ,W a n g W e n j i n g ,R e n J i e ,J i a n g M e n g ya n (D e p a r t m e n t o fO t o l a r y n g o l o g y H e a da n dN e c kS u r g e r y ,R e n m i nH o s pi t a l o f W u h a nU n i v e r s i t y,W u h a n ,４３００６０,C h i n a )㊀㊀ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o i n t r o d u c e a n o v e l c o n t i n u o u s i r r i g a t i n g m o d ef o r e n d o s c o p i c e a r s u rg e r y ．Th e t y p e I t y m p a n o p l a s t y w a s c h o s e n a s am o d e l t oi l l u s t r a t e t h e c h a r a c t e r i s t i c s a n d c l i n i c a l e f f e c t s o f t h e n e wt e c h n i q u e ．M e t h Ｇo d s ㊀At o t a l o f ５６p a t i e n t sw h o r e c e i v e d e n d o s c o p i c t y p eⅠt y m p a n o p l a s t y i no u r d e p a r t m e n tw e r e d i v i d e d i n t o t w o g r o u p s a c c o r d i n g t o t h e c o n t i n u o u s i r r i g a t i n g m o d e a n d t r a d i t i o n a l o pe r a t i o nm o d e ．T h e r ew e r e １９c a s e sf o r t h e c o n Ｇt i n u o u s i r r ig a t i n g m o d e g r o u p w i th １１c a s e s f o r l a r g em e m b r a n e p e r f o r a ti o n a n d ８c a s e s f o rm e d i u m m e m b r a n e p e r f o Ｇr a t i o n ．T h e r ew e r e ３７c a s e s f o r t h e t r a d i t i o n a l o p e r a t i o nm o d e g r o u p w i t h １３,１９,a n d ５c a s e s f o r l a r g e ,m e d i u ma n d s m a l lm e m b r a n e p e r f o r a t i o n ,r e s p e c t i v e l y ．A l l p a t i e n t sw e r e o p e r a t e db y t h e s a m e s u r g e o n ,a n d t h e s a n d w i c h t e c h Ｇn i q u ew a s a d o p t e d u n d e r e n d o s c o p ew i t h t h e r e p a i rm a t e r i a l s c o n s i s t i n g o f t r a g u s c a r t i l a g e －p e r i c h o n d r i u mc o m p o s i t e g r a f t s ．T h e p o s t o p e r a t i v e f o l l o w－u p r a n g e d f r o m３t o ６m o n t h s ．F o r t h e i r r i g a t i n g e n d o s c o p i c e a r s u r g e r y m o d e ,t h ew h o l e o p e r a t i o nw a s c o n d u c t e d c o m p l e t e l y u n d e r i r r i g a t i n g f r o m m a k i n g a i n c i s i o n o f t h e e x t e r n a l e a r c a n a l t o t h e p l a c e m e n t o f t h e t r a g u s c a r t i l a g e －p e r i c h o n d r i u mc o m p o s i t e g r a f t s ．W h i l e t h e t r a d i t i o n a l o p e r a t i o nm o d ew a s o pe r a Ｇt e dw i t h o u t i r r i g a t i n g a n d t h e o t h e r s t e p sw e r e c o m p l e t e l y t h e s a m e ．T h eo p e r a t i o n t i m e ,t h en u m b e r of s c r u b b i n gt h e l e n s a n d t h e p o s t o p e r a t i v e e f f e c t s o f t h e t w o g r o u p sw e r e c o m p a r e d ．R e s u l t s ㊀T h em e a n o pe r a t i o n t i m e of t h e i r Ｇr ig a t i n g o p e r a t i o n g r o u p a n dth e t r a di t i o n a l g r o u p w a s４２．８ʃ５．３m i n u t e sa n d７０．６ʃ１２．５m i n u t e sr e s p e c t i v e l y ,t h e r ew a s s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c eb e t w e e n t h e t w o g r o u p s (P ＜０．０００１)．T h em e a nn u m b e ro f s c r u b b i n g t h e l e n s f o r t h e i r r i g a t i n g o p e r a t i o n g r o u p w a s ６．７ʃ１．６a n d４２．６ʃ１１．８f o r t h e t r a d i t i o n a l g r o u p,t h e r ew a s s t a t i s t i c a l d i f f e r Ｇ５１６听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期㊀J o u r n a l o fA u d i o l o g y a n dS p e e c hP a t h o l o g y ２０１９．V o l ２７．N o ．６e n c eb e t w e e n t h e t w o g r o u p s(P＜０．０００１)．O n e p a t i e n t i n t h e t r a d i t i o n a l o p e r a t i o n g r o u p h a d a p o s t o p e r a t i v e p o s t eＧr i o ru p p e rf i s s u r e a n d h e a l e d a f t e r l o c a l d r e s s i ng t r e a t m e n tw i th t h e h e a li n g r a t e o f９７．３％a n d a l l p a t i e n t s i n t h e i r r iＧg a t i n g o p e r a t i o n g r o u p s u c c e s s f u l l y h e a l e d i n t h e f i r s t s t a g ew i t h t h eh e a l i n g r a t eo f１００％,t h e r ew a sn os t a t i s t i c a l d i f f e r e n c eb e t w e e n t h e t w o g r o u p s(P＞０．０５)．T h em e a n p o s t o p e r a t i v e a i r c o n d u c t i o n t h r e s h o l do f０．５~４k H z o f t h e t w o g r o u p s a f t e r３m o n t h sw a s２２．２ʃ６．３d B H La n d２３．３ʃ８．３d B H L,w h i c h w a ss i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d c o m p a r i n g w i t h３４．８ʃ７．３d B H La n d３５．７ʃ９．５d B H Lb e f o r e o p e r a t i o n,r e s p e c t i v e l y(P＜０．０００１)．T h e d a t a o f t h e t w o g r o u p sw e r en o t s t a t i s t i c a l l y d i f f e r e n t(P＞０．０５)．C o n c l u s i o n㊀T h ec o n t i n u o u s i r r i g a t i n g e n d o s c o p i ce a r s u r g e r y m o d e i n n o v a t i v e l y s o l v e s t h e a d v e r s e e f f e c t so f b l e e d i n g a n d f o g g i n g o nt h ee n d o s c o p i c s u r g i c a l f i e l dw h i c h e n a b l e s t h e s u r g e o n t oo p e r a t eu n d e r e n d o s c o p e c o n t i n u o u s l y a n d g r e a t l y o v e r c o m e s t h ed i s a d v a n t a g e so f r e p e a t e d l y s c r u b b i n g t h e l e n s a n de v i d e n t l y s h o r t e n s t h e s u r g i c a l t i m ew i t h i m p r o v i n g s u r g i c a l e x p e r i e n c e．ʌK e y w o r d sɔ㊀E n d o s c o p i c e a r s u r g e r y;㊀O p e r a t i o nm o d e;㊀C o n t i n u o u s i r r i g a t i n g;㊀T y m p a n o p l a s t y㊀㊀耳内镜极大弥补了显微镜视野的不足,其图像清晰㊁视野广阔,抵近观察,可以利用自然孔道和腔隙处理复杂病变,极大地拓展了术者视野的深度和广度.然而,耳内镜也不可避免地存在很多不足之处,其单手操作㊁２D视角㊁术中出血镜头起雾以及光源的热损伤等,都在一定程度上限制了耳内镜外科的推广和发展;其中,最大障碍在于术中止血困难,同时出血起雾极易污染镜头,虽然可以通过温水加热镜头㊁助手持镜或吸引器辅助配合等方法部分缓解这一问题,但术中仍然需要反复擦拭镜头,极大地影响了手术的流畅度及术者的操作体验,延长了手术时间.作者近来采用了一种全新的持续灌流模式耳内镜下手术,极大克服了术中因出血起雾等所致镜头污染问题,利于操作的连续性,减少副损伤,明显缩短了手术时间,现以Ⅰ型鼓室成形术来说明其技术特点及临床效果,报道如下.１㊀资料与方法１．１㊀研究对象及分组㊀以２０１８年９月~２０１９年４月经武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术的５６例慢性化脓性中耳炎患者(均为单侧鼓膜紧张部穿孔)为研究对象,按操作模式不同分为两组:持续灌流操作模式组(灌流模式组)１９例,男１０例,女９例;年龄２１~６３岁,中位年龄３４岁;病程３个月~４０年,平均１０．８ʃ４．２年;其中鼓膜紧张大穿孔(直径ȡ５m m)１１例,中等穿孔(３m mɤ直径＜５m m)８例.常规操作模式组(常规模式组)３７例,男２１例,女１６例;年龄１８~６５岁,中位年龄３７岁;病程３个月~４２年,平均１１．３ʃ５．７年,其中小穿孔(直径＜３m m)５例,中等穿孔１９例,大穿孔１３例.术前两组患者０．５~４k H z纯音气导平均听阈分别为３４．８ʃ７．３d B H L和３５．７ʃ９．５d B H L,平均气骨导差分别为２３．７ʃ３．１和２２．９ʃ３．０d B.所有患者常规行颞骨C T检查,均排除了鼓室㊁鼓窦㊁乳突胆脂瘤及肉芽等病变.１．２㊀手术方法１．２．１㊀手术设备㊀直径３．０m m㊁长度为１１c m的０ʎ耳内镜㊁显示屏及视频采集系统来自德国X i o n公司,手术器械为常规耳科显微器械.１．２．２㊀手术步骤㊀所有患者均由作者本人完成手术,采用夹层法,移植材料均为耳屏软骨－软骨膜复合物;所有手术步骤均保存完整视频资料.均采用全身麻醉,用含肾上腺素的利多卡因局部浸润患侧耳屏皮肤,沿耳屏内侧距离边缘２m m左右行弧形切口,根据穿孔大小切取合适尺寸的软骨－软骨膜备用.灌流模式组:助手持冲洗管置于外耳道中,由灌注泵以１００m mH g压力㊁０．３~０．４L/m i n流速持续泵入生理盐水,并根据视野暴露需要适当调整冲洗管位置,保持术野清晰,同时不阻挡手术操作,将溢出的生理盐水从耳甲腔吸出,通过水流的持续冲洗保持内镜的清晰视野(图１a),从耳道切口开始直至将软骨－软骨膜复合移植物放置完成全程在流水中操作.在内镜下距鼓环６~８m m弧形切开外耳道皮肤,由外向内分离皮肤至鼓环处,自纤维鼓环及残余鼓膜纤维层外侧将鼓膜上皮层与纤维层３６０ʎ完全分离(图１b).耳内镜观察鼓室及其前方耳咽管口,探查听骨活动情况;将适当大小的耳屏软骨－软骨膜复合移植物(去除上１/２软骨,但保留软骨膜)置于鼓膜纤维层与上皮层之间(图１c),鼓室不放置明胶海绵.回纳外耳道皮肤及鼓膜上皮层瓣,使其贴合严密稳固.常规模式组:除术中不采用生理盐水持续灌注外,其他手术步骤同灌流模式组,术中为保持内镜视野清晰,需要助手手持吸引器辅助(图１d),或采用肾上腺素小棉片辅助止血.１．２．３㊀手术时间及术中拭镜次数的统计㊀通过回放５６例患者完整视频资料,统计每例患者手术时间及拭镜次数.１．３㊀术后随访㊀患者术后１㊁３㊁６个月来院复诊,术６１６听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期㊀J o u r n a l o fA u d i o l o g y a n dS p e e c hP a t h o l o g y２０１９．V o l２７．N o．６㊀㊀㊀㊀图１㊀持续灌流模式及常规模式耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术图示㊀a ~c 持续灌流模式:a 视野清晰无血,可完美呈现鼓膜上皮层与纤维层界线;b 将鼓膜上皮层与纤维层３６０ʎ完全分离;c 将软骨－软骨膜复合物置于纤维鼓环外侧;d 常规模式中助手持吸引器辅助暴露鼓膜上皮层与纤维层界线后１个月于耳内镜下清理外耳道残存明胶海绵,观察鼓膜形态;术后１㊁３㊁６个月分别行耳内镜检查,观察鼓膜愈合情况,并行纯音听阈测试(计算５００㊁１０００㊁２０００㊁４０００H z 气导平均听阈及气骨导差,与术前比较).１．４㊀统计学方法㊀采用G r a ph P a dP r i s m５软件对数据进行统计学分析.计量资料符合正态分布的以 x ʃs 表示,组间均值比较采用t 检验,计数资料组间比较采用卡方检验,P ＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结果２．１㊀两组手术时间及术中拭镜次数比较㊀常规模式组手术时间５２~１２８m i n ,平均为７０．６ʃ１２．５m i n ,灌流模式组手术时间为３７~５７m i n ,平均４２．８ʃ５．３m i n ,差异有统计学意义(P ＜０．０００１);常规模式组术中拭镜次数２７~１０８次,平均４２．６ʃ１１．８次,灌流模式组术中拭镜次数４~１２次,平均６．７ʃ１．６次,差异有统计学意义(P ＜０．０００１).２．２㊀两组手术疗效比较㊀常规模式组中有１例患者术后１个月复诊时见移植鼓膜出现后上方裂隙,经局部换药处理２周后愈合,术后一个月鼓膜愈合率为９７．３０％(３６/３７);灌流模式组术后一个月鼓膜愈合率为１００％,两组差异无统计学意义(P ＞０．０５).术后３个月复查,两组５６例患者鼓膜穿孔均完全愈合,两组患者术前及术后３个月０．５~４k H z纯音气导平均听阈及气骨导差比较见表１.表１㊀两组患者术前及术后３个月０．５~４k H z 气导平均听阈及气骨导差比较(d B H L , x ʃs)组别例数(例)术前术后气导平均听阈气骨导差(d B )气导平均听阈气骨导差(d B )灌流模式组１９３４．８ʃ７．３２３．７ʃ３．１２２．２ʃ６．３∗８．７ʃ２．０∗常规模式组３７３５．７ʃ９．５２２．９ʃ３．０２３．３ʃ８．３∗８．８ʃ２．６∗注:∗与术前比较,P ＜０．０００１.３㊀讨论耳内镜技术最早于１９６７年被M e r 等[１]用于耳科检查与诊断,并首次使用耳内镜外科这一名称.近１０年来,随着耳内镜相关仪器设备的不断进步,其局限性逐渐被克服,其操作灵活㊁视野广阔㊁高清显示的优势得到极大程度的发挥和应用.但耳内镜缺点也十分突出,如:单手操作㊁２D 视角㊁出血起雾污染镜头以及光源热损伤可能等[２],其中,出血起雾导致镜头污染视线模糊迫使术者反复进出内镜,擦拭镜头,严重影响手术的流畅性和手术操作体验,也是导致手术时间明显延长的主要原因,同时视野模糊也有可能导致精细结构的副损伤.K h a n [３]报道采用内镜支架以期望获得类似显微镜下的双手操作,本研究常规模式中采用助手持吸引器辅助的方式以尽量保持视野的清晰,但依然无法避免术中因镜头污染起雾而反复拭镜.为解决这一难题,作者近期采用了一种全新的耳内镜下持续灌流操作模式,为排除其他因素影响评估的客观性,本研究选择Ⅰ型鼓室成形术来评估该模式的技术特点及临床效果.目前在耳内镜手术中,水下操作的文献报道[４,５]仅有数篇,主要报道的是在手术某个阶段采用之,如:水下磨骨时.而本研究在耳内镜手术中采用持续灌流是一种理念和操作模式的转变,目前尚未见报道.术者从切开外耳道皮肤开始直至铺放软骨－软骨膜复合物全程均在高速流水中操作,高速水流会将少量出血很快冲洗干净,非常好的解决了出血起雾污染镜头这一难题,时时保持术野清晰,使手术几乎在一种完全无血的状态下完成;且由于内镜一直置于流水中,可以始终保持镜头的清洁而无需拭镜,从而保证了手术的连续性.在实践中,内镜下单手操作分离鼓膜上皮层与纤维层较为困难,即使极少量出血也会导致视野及界线不清;在常规模式下术者一般需要１名助手用吸引器辅助,而由于耳道空间狭小㊁弯曲,吸引管往往难以到位,会明显影响术者的操作,而持续灌流下操作时,在高速水流７１６听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期㊀J o u r n a l o fA u d i o l o g y a n dS p e e c hP a t h o l o g y ２０１９．V o l ２７．N o ．６的作用下,外耳道皮肤鼓膜瓣会由于水的浮力向上漂浮,得其助力使单手在内镜下分离鼓膜上皮层与纤维层变得极为容易,从而部分解决单手操作的不便.从文中结果看,灌流模式组手术平均时间为４２．８ʃ５．３m i n,明显短于常规模式组(７０．６ʃ１２．５m i n),同时灌流模式组拭镜次数(平均为６．７次)也明显少于常规模式组(平均４２．６次),大大改善了手术的流畅度和术者的操作体验,同时,由于视野更清晰,也增加了手术的安全性.对于内镜的热损伤问题,研究显示内镜光源有可能产热造成面神经等重要结构的损伤[６,７],但术中全程水下操作可以完全避免热损伤.值得一提的是,Ⅰ型鼓室成形术主要手术方式有内植法㊁夹层法和外植法三种,内置法可以通过掀起鼓环较快进入鼓室腔从而减少出血对手术的影响,因而成为目前耳内镜下鼓室成形手术的主流术式;然而其减少鼓室腔容积㊁前下鼓室粘连几率增高等劣势也无法避免.夹层法和外植法可以很好的克服内置法的不足之处,但均需要３６０ʎ掀起鼓膜上皮层,保留纤维层及鼓环,并将移植物置于鼓环外侧,在该操作过程中出血不可避免[８],而由于内镜下常规操作模式的缺陷,即使术中少量出血也会明显影响操作.M a r c h i o n i等[９]认为这种操作极为复杂,因此不推荐采用.鉴于夹层法鼓室成形术的优势,作者认为在耳内镜手术中,不应放弃该术式.从文中结果看本组５６例患者除常规模式组１例患者在术后１个月出现移植鼓膜后上方裂隙延期愈合外,其余５５例均获得鼓膜一期愈合;同时术后听力也获得显著改善,显示在耳内镜下采用夹层法完成Ⅰ型鼓室成形术同样具有良好的安全性及可靠性.作者已将持续灌流模式耳内镜下手术应用于各类中耳手术,包括:鼓室硬化症㊁上鼓室胆脂瘤㊁先天性中耳畸形㊁面神经减压等,而且还完成了持续灌流模式耳内镜下小听神经瘤切除术,均获得了满意效果;但目前持续灌流模式耳内镜下手术的术中需要一名助手持连接于灌注泵的冲洗管,以恒定压力和流速将生理盐水注入术腔,保持术腔水量使手术操作全程于流水中完成,并根据需要适当调整冲洗管的位置,以防影响术者操作.现已开发相关辅助器械,以减少助手操作对术者的干扰,更好地服务于临床.综上所述,耳内镜下高速水流的持续灌流操作模式完全不同于常规模式,极大克服了内镜下出血起雾污染镜头㊁反复拭镜的弊端,使手术的连续性操作得以实现,并部分解决单手操作的难题;极大地改善手术体验,明显缩短了手术时间,提高了手术安全性,是一种全新的耳内镜手术操作模式.４㊀参考文献㊀１㊀M e r S B,D e r b y s h i r eA J,B r n s h e n k oA,e t a１．F i b e m p t i c e n d o t oＧs c o p e s f o re x a m i n i n g t h e m i d d l ee a r[J]．A r c h O t o l a r y n g o l,１９６７,８５:３８７．２㊀T a r a b i c h iM,K a p a d i aM．P r i n c i p l e s o f e n d o s c o p i c e a r s u r g e r y[J]．C u r r e n tO p i n i o ni n O t o l a r y n g o l o g y&H e a da n d N e c k S u r g e r y,２０１６,２４:３８２．３㊀K h a n MM,P a r a bS R．E n d o s c o p i c c a r t i l a g e t y m p a n o p l a s t y:a t w o－h a n d e d t e c h n i q u eu s i n g a ne n d o s c o p eh o l d e r[J]．L a r y nＧg o s c o p e,２０１６,１２６:１８９３．４㊀Y a m a u c h iD,H a r aY,H i d a k aH,e t a l．H o wI d o i t:u n d e rＧw a t e r e n d o s c o p i c e a r s u r g e r y f o r p l u g g i n g i n s u p e r i o r c a n a l d eＧh i s c e n c es y n d r o m e[J]．J o u r n a lo fL a r y n g o l o g y&O t o l o g y,２０１７,１３１:１．５㊀N i s h i i k eS,O s h i m a K,I m a iT,e ta l．A n o v e le n d o s c o p i ch y d r o－m a s t o i d e c t o m y t e c h n i q u e f o r t r a n s c a n a l e n d o s c o p i c e a rs u r g e r y[J]．JL a r y n g o lO t o l,２０１９,１３３:２４８．６㊀K o z i nE D,L e h m a n nA,C a r t e r M,e ta l．T h e r m a l e f f e c t so fe n d o s c o p y i nah u m a nt e m p o r a lb o n e m o d e l:i m p l i c a t i o n sf o re n d o s c o p i c e a r s u r g e r y[J]．L a r y n g o s c o p e,２０１４,１２４:E３３２．７㊀M i t c h e l l S,C o u l s o nC．E n d o s c o p i ce a rs u r g e r y:ah o t t o p i c[J]?T h e J o u r n a l o f L a r y n g o l o g y&O t o l o g y,２０１７,１３１:１１７．８㊀R i z e rF M．O v e r l a y v e r s u s u n d e r l a y t y m p a n o p l a s t y．P a r tI:h i s t o r i c a l r e v i e w o ft h el i t e r a t u r e[J]．L a r y n g o s c o p e,２０１０,１０７(S８４):１．９㊀P r e s u t t i L,M a r c h i o n iD．E n d o s c o p i c e a r s u r g e r y:p r i n c i p l e s,i n d i c a t i o n s,a n d t e c h n i q u e s[M]．S t u t t g a r t:T h i e m e P u b l i s h i n gG r o u p,２０１４．２６２~２９２．(２０１９－０９－０１收稿)(本文编辑㊀周涛)８１６听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期㊀J o u r n a l o fA u d i o l o g y a n dS p e e c hP a t h o l o g y２０１９．V o l２７．N o．６。