体温单标准

护理文件书写规范第一章护理文件书写一般规则1、认真全面地进行记录，记录内容及时、准确、真实。

2、各种文件除特殊规定外，要用蓝钢笔书写，字迹清楚、字体工整，无涂改及贴补，保持文件整洁。

3、运用医学术语，简明扼要，无错别字。

4、眉栏项目、页数应逐项、逐页填写。

5、署名处须签全名，如带有学生，应用以下方式署名：老师/学生姓名。

6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

第二章护理文件书写规格第一节体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。

一、体温单规格、内容要求：1、眉栏：（1）、用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日数用蓝钢笔填写。

（2）、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

（3）、病室：根据具体情况填写，分别有病室号及病床号者应填全称，如402-18，无病室号者只填写床号即可。

（4）、日期：第1日应填写年、月、日，其余只填写日。

如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

(5）、住院日数：入院当日为第1日连续写至出院。

（6）、手术日数：手术当日应用红钢笔写“手术于XXX”、“回室于XXX”字样，手术次日为手术后第1日，依次填写至术后14日。

如住院期间遇第2次手术，应在手术当日写“手术于XXX”字样，当天手术日期栏内写“术（2）”，次日为1/2日，依次填写至第二次术后14日，若遇第三、第四等多次手术时，依此类推。

2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转院、分娩、手术、回室、死亡、出院的具体时间；填写于顶格开始，不要超过41.5℃横线。

转科应由转入科室纵行填写“转入于XXX”。

附：若10、14、18点….入、出等，记录到靠后12、16、20点时间格内。

3、体温曲线绘制：（1）、按实际测量记录，并以蓝铅笔或印章。

腋温以蓝‘X’表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。

（2）、物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，若体温无改变则在原体温符号外画一红圈，物理降温后体温反而升高时，所测体温以红圈画在降温前温度纵格内，以红虚线与降温前的温度相连，体温超过41.5℃时，则在41.3℃的相应栏横线上画一蓝点，在蓝点处向上划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻体温相连且记录于护理记录单上。

夜班护士总结24小时出入量体温单夜班护士是医院中不可或缺的重要角色，她们在夜间负责监护患者的生命体征，确保患者的安全。

在此过程中，24小时出入量体温单是夜班护士工作的重要工具，它可以帮助护士全面了解患者的体温变化和出入量情况，为临床诊疗提供重要依据。

一、夜班护士工作概述夜班护士需要在夜间对患者进行定时巡视，观察患者的病情变化，确保治疗措施的落实。

夜间时段，患者病情可能发生变化，夜班护士需要保持高度警惕，及时发现并处理问题。

二、24小时出入量体温单的重要性24小时出入量体温单是夜班护士工作的重要记录表格，它包括患者的基本信息、体温、出入量等数据。

通过体温单的记录，护士可以实时了解患者的体温变化，发现异常情况，并及时报告医生。

此外，出入量记录对于评估患者的肾功能、水电解质平衡等方面具有重要意义。

三、体温监测方法及标准夜班护士需要掌握正确的体温监测方法，包括腋下测温、口腔测温、肛门测温等。

正常体温范围为36.3℃～37.2℃。

护士需每隔4小时对患者进行一次体温监测，并做好记录。

四、出入量记录注意事项1.准确记录患者的饮水量、尿量、大便量等数据。

2.注意记录时间，确保数据的实时性。

3.出入量不平衡时，及时报告医生，调整治疗方案。

4.注意患者病情变化，如出现水肿、胸闷等症状时，及时报告医生。

五、数据分析与应用夜班护士需对24小时出入量体温单进行数据分析，了解患者的体温、出入量等情况。

通过对数据的分析，可以发现患者病情的变化趋势，为临床诊疗提供依据。

同时，护士还需关注患者的心理状况，提供针对性的护理措施。

六、提高护理质量与患者安全夜班护士在进行体温监测和出入量记录过程中，需严格遵守操作规程，确保数据的准确性。

通过全面、细致的护理工作，提高护理质量，确保患者安全。

此外，护士还需与白天班次做好交接，确保护理工作的连续性。

总之，夜班护士在24小时出入量体温单的记录和管理过程中，需保持高度的责任心和敬业精神，为患者提供优质、高效的护理服务。

体温的评估和护理—基础护理体温的评估和护理—基础护理体温的评估和护理基础护理:一、异常体温1.发热因产热增加而散热减少而导致体温高于正常范围，称为发热医学教育|网搜集整理。

（1）发热程度：（以口腔温度为标准）①低热为37.3℃～38℃；②中度热为38.1℃～39.0℃；③高热为39.1℃～41℃；④超高热为41.0℃以上。

（2）发热的过程，可分为三个阶段：①体温上升期特点为产热gt;散热，患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗。

体温上升方式有骤升（如肺炎球菌性肺炎）和渐升（如伤寒）。

②高热持续期特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，患者表现为皮肤潮红而灼热、呼吸和脉搏加快。

高热持续时间因疾病及治疗效果而异。

③退热期特点为散热增加而产热趋于正常，患者大量出汗，皮肤温度降低。

退热方式有骤退和渐退两种。

体温下降时因大量出汗，易出现虚脱，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等，护士应注意观察。

（3）热型①稽留热体温在39℃以上，持续数日或数周，日差不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

②间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常以下，经过一个间歇时间后，又再次升高，如此反复发作，见于疟疾。

③弛张热体温高低不一，日差gt;1℃，最低温度高于正常水平，见于败血症等。

④不规则热体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

（4）体温过高患者的护理2.体温过低体温在35℃以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。

对体温过低患者的护理首先应提高室温，以24℃～26℃为宜，还可用热水袋保暖。

3.与体温相关的护理诊断（1）体温过高①主要诊断依据：体温高于正常范围。

②次要诊断依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸心跳加快、痉挛或惊厥。

③相关因素：暴露在热的环境中、剧烈活动、药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、不能出汗等。

（2）体温过低①主要诊断依据：体温在正常范围以下，皮肤发凉、苍白。

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括病区用药医嘱单。

经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。