连续血液滤过治疗体外循环后高钠血症17例临床分析
为了探讨通过连续血液滤过治疗体外循环术后高钠血症的效果。
方法对17例体外循环术后高钠血症患者进行床旁连续血液滤过治疗，动态观察血钠浓度，监测血压、心率、血氧饱和度、体温、平均动脉压、中心静脉压等指标变化。
结果经过血液滤过治疗，患者血钠浓度均能平稳降低至150mmol/l以下，总计血滤治疗时间最短21小时，最长73小时。
17例患者中痊愈9例，好转3例，死亡5例。
发现床旁连续血液净化可以有效、平稳、可控的降低血钠浓度，为患者维持内环境稳定，为去除病因改善预后创造了良好的条件。
标签：连续血液滤过；体外循环后；高钠血症
体外循环术后出现高钠血症在体外循环术后病人中并不常见，但一旦发生，严重影响患者预后。
血钠浓度越高，升高速度越快，提示病情越严重[1]。
传统高钠血症治疗方法效果差，血钠降低速度难以控制，过快的降低血钠浓度会造成脑水肿，癫痫甚至患者死亡[2]。
持续血液净化治疗在危重病领域的作用越来越广泛，通过控制置换液的血钠浓度，置换液输入速度可以平稳可控的降低血钠。
本文总结2004年-2012年我科应用血液滤过治疗体外循环后高钠血症患者17例疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
总结我科2004年-2012年体外循环术后高钠血症患者17例，其中男性11例，女性6例，年龄38-71岁，平均年龄51.2岁，体外循环时间82-162分钟，平均113±22.5分钟。
入院及术后入ICU时血钠均正常，既往均无糖尿病，肾病病史。
入科后最高血钠浓度160-177mmol/l，平均166±3.3mmol/l。
其中160-169mmol/l，10例，170-179mmol/l，7例。
其中二尖瓣置换1例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣主动脉瓣置换5例，Bentalls手术4例，停跳冠脉旁路移植术6例。
患者术后转入ICU后，每日三次监测血钠浓度，血钠超过150mmol/l，诊断为高钠血症，开始停用含钠液体，鼻饲白开水，血钠继续升高超过160mmol/l 开始床旁持续血液滤过治疗。
所有患者术后24小时查头部CT除外脑出血及新发脑梗塞。
1.2 血液滤过方法
1.2.1 血滤的建立：所有患者采用颈内静脉穿刺留置双腔深静脉导管，血滤机选用美国Bater公司Aquarius4型，滤器选用F60聚砜膜滤器，CVVH治疗模式，血流速120-150mmol/l。
1.2.2 置换液
置换液配方为0.9%生理盐水3000ml，灭菌水1000ml，5%碳酸氢钠250ml，10%氯化钾10-15ml，另10%葡萄糖酸钙以10-20毫升/h从静脉端持续泵入。
置换液前稀释400-800ml/h，后稀释600-1200ml/h，超滤量0-300毫升/h。
1.2.3 抗凝方法
采用普通肝素抗凝，持续由滤器前匀速泵入普通肝素2-12毫克/h，维持APTT 于60-80秒。
1.2.4 生命体征及生化指标的检测所有患者每4小时检测血钠浓度。
每小时监测心率、血氧饱和度、体温、平均动脉压、中心静脉压、乳酸。
血钠降低速度控制于每4小时2mmol/l，如血钠降低速度大于2mmol/l，则将置换液速度适当降低，反之则适当增加置换液速度。
血钠浓度降至150mmol/l以下时停止血液滤过治疗，体制血滤治疗后当血钠浓度再次超过160mmol/l时再次血液滤过治疗。
2 结果
所有患者经过血液滤过治疗，血钠浓度均能平稳降低至150mmol/l以下，血钠浓度平均下降速度为0.52mmol/h。
总计血滤治疗时间最短21小时，最长73小时。
置换液消耗量34升-142升。
17例患者中痊愈9例，好转（遗留神经系统功能障碍）3例，死亡5例。
死亡原因为多脏器功能衰竭。
3 讨论
高钠血症在体外循环术后病人并不常见，出现高钠血症原因可能有：（1）术中及术后大剂量使用激素，（2）为减轻脑水肿使用高渗性脱水剂，（3）术后补液不足，失水多于失钠，（4）体外循环时间过长，脑灌注不足，造成下丘脑水钠中枢缺血缺氧，（5）建立体外循环过程中微栓子脱落损伤下丘脑。
高钠血症的危害不仅仅在于高钠血症造成的离子紊乱本身，而往往在于不恰当的治疗方式[3]。
传统高钠血症治疗方法为停用含钠液体，静脉输入低张液体和或鼻饲白开水。
传统方法难以有效控制血钠的降低速度，目前没有公认的血钠降低速度标准，通常认为每日血钠降低的速度应小于12mmol/l[4]。
过快的降低血钠速度，而脑细胞内钠离子不能同步降低会导致脑细胞内外钠离子浓度差，造成水向脑细胞内转移，造成脑水肿，加重病情。
同时通过输入低张液或鼻饲白开水的方法，所需的液体量较大，而体外循环术后患者往往存在心功能不全，或合并急性肺损伤急性肾损伤，过大的液体负荷增加心脏肌做功，加重肺水肿，使病情恶化。
床旁血液净化治疗目前已经成为重症医学科的重要治疗手段，它的适应症已从最初的单纯肾脏替代扩展到维持患者内环境稳定，清除代谢产物炎性介质，药物中毒等方面，发挥着常规治疗不能替代的作用。
CVVH模式，通过对流的方式使滤器膜两侧的溶质进行交换。
在高钠血症的治疗中，我们可以通过调整置换液的流速或改变置换液中钠离子浓度两种方式来可控的降低血钠浓度。
在本组病例中，我们使用的置换液配方中钠离子浓度为141mmol/l，通过调整置换液流速来
控制血钠降低速度，效果满意。
相比较改变置换液中钠离子浓度的方法在实际操作中有诸多不便。
血液透析也可减低血钠浓度，但对血流动力学影响大，不适合应用于体外循环术后病人，间断的治疗方式也不利于平稳的控制血钠浓度。
持续腹膜透析（PD）虽然也是持续性的血液净化方式，但它纠正血钠浓度的效果容易受到患者容量状态，腹膜通透性等因素的影响，实际上腹膜透析甚至是高钠血症的原因之一[5]。
高钠血症原因复杂，往往是由于患者的原发性损伤及继发病理变化导致水电解质紊乱[6]，如病因不能去除，预后仍不乐观，本组病例虽通过血液滤过治疗血钠均能控制在150mmol/l以下，但死亡率仍高达30.4 %。
尽管这样血液滤过治疗仍为这部分患者维持内环境稳定，为去除病因最終改善预后创造了良好的条件。
参考文献
[1]邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社2007：596-597.
[2]Rosenbloom L，Sills JA （1975）Hypernatremic dehydration and infant mortality. Arch DisChild 50：750.
[3]Horacio J A，Nicolaos E M. Hypernatremia[J]. N Engl J Med，2000，342：14939.
[4]Blum D，Brasseur D，Kahn A，Brachet E. Safe oral rehydration of hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986；5：232-5.
[5]Moritz ML，Rio M del，Crooke GA，Singer LP （2001）Acute peritoneal dialysis as both cause and treatment of hypernatremia in an infant. Pediatr Nephrol 16：697-700.
[6]肖军，钟荣.监护病房中高钠血症并发症发生的危险因素及预后分析[J].中国危重病急救医学，2001，13（2）：10-12.。
