3、做好医疗护理文件的书写
众所周知，医疗文件作为诊疗护理的记录，是医疗、 护理、教学、科研、医院管理的重要工具，当发生护理 事故或问题时，它又作为一种法律文件，可以成为权威 性的书证材料，以其书面记录的内容和涵义证明护理问 题或事故发生的事实。不论从提高医疗护理工作质量角 度也好，从总结事故经验教训，正确判断事故责任也好 ，都应当重视医疗文件的书写和保管。
4、药物护理
病例1：注射胰岛素超量致患儿死亡
患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛 素 “3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u” 误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素 含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位， 刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢 救无效死亡。
4、药物护理
病例2：未作过敏试验肌注青霉素，致过敏性休克死亡 门诊病人张某，因支气管炎注射青霉素，由于注射单上未 注明“皮试”，护士即给以肌注青霉素，20分钟后，病人 刚离开门诊部即发生过敏性休克，经抢救无效死亡。 病例3：搞错床号，误注青霉素致过敏性休克死亡 患者某，因外伤入院，有青霉素皮试阳性史。由于护士看错 了床号，误将青霉素给病人注入，当药液推至一半时，病人 诉胸闷，护士马上拔针，意识到是误注入青霉素。立即组织 抢救，但因病人对青霉素高度过敏，终于抢救无效而死亡。
一、概论
3、发生差错的常见因素：
⑴ 工作责任心不强 注意力不集中 ⑵工作无计划或经验不足 ⑶工作安排不合理 ⑷制度有章不偱 操作规程不规范 （5）交接班不认真或不正规 （6）依赖病人家属 主观机械 少问为什么 （7）业务技术水平不适应工作需要
一、概论
4、临床上常见的护理差错（病例分析）：
1.病情观察
病例3：剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀 难忍 产妇，28岁，工人，产妇剖腹产后保留导尿，手术台上医生 放尿后夹管，转至病房，病房护士白班与小夜班书面交班时 统计尿量是200ml ，小夜班与大夜班书面交班时尿量是 600ml ,患者夜间时诉腹胀，不能入睡，未进行处理。早晨5 ：30时患者再诉腹胀难忍，辗转不安，护士检查，发现产妇 膀胱极度充盈，而尿管夹住不通，随问家属是否夹管，陪同 家属说尿管从手术下台后一直是由夹子夹住的。护士立即松 管放出小便，病人痛苦解除。
