脑卒中病人延续护理模式研究
摘要：从延续护理的概念、脑卒中延续护理服务理念、服务对象、提供者、干预策略、护理措施、应用效果、面临的挑战等方面对脑卒中病人延续护理模式研究进展进行综述。
关键词：脑卒中；延续护理；模式；服务理念；服务对象；提供者；护理措施；应用效果；综述
脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病。因其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，成为我国成人致死、致残的首要病因［１－３］。据报道：７０％的脑卒中后幸存者遗留偏瘫、失语等神经功能障碍，５０％病人出院后存在自我康复和护理知识缺乏，治疗依从性差，造成病情迁延，严重影响病人生存质量［４－６］。近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在慢性病管理领域的应用，并在降低病人再入院率、提高出院治疗依从性和生存质量方面收到实效［７－８］，但目前尚缺乏较为成熟的脑卒中延续护理模式。本研究就脑卒中延续护理的概念、模式、干预措施、实施效果进行综述，以期为脑卒中延续护理实践提供依据。
１延续护理的概念
随着疾病谱的改变，以脑卒中、肿瘤等为主的慢性病逐渐代替传染性疾病，居全球疾病负担前列［９］，人们对卫生服务需求尤其是出院后护理服务需求日益增加，延续护理应运而生。延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式。自延续护理出现以来，国内外学者从不同角度提出了延续护理的定义，但至今尚未形成共识。目前，使用较多的是２０世纪８０年代美国老年学会对延续护理的定义，即设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［１０］。延续护理与连续护理常被研究者混淆使用，两者既有区别又有联系。延续护理与连续护理的服务目标都是确保病人在不同健康照护场所或不同等级医疗机构享有同质的护理服务［１０－１３］，但在服务对象、服务跨度、服务提供者和服务过程上存在差异［１４］（见表１）。延续护理是连续护理在特定人群和特定阶段的缩影。
２脑卒中延续护理模式
２０世纪９０年代，在美国同时出现了过渡期护理模式（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｍｏｄｅｌ，ＴＣＭ）［１５－１６］和过渡期护理干预模式（ｃａｒｅｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＴＩ）［１７］两种延续护理模式，随后被研究者成功应用到脑卒中领域［１８］。两种模式的比较见表２。
２．１服务理念和服务对象
ＴＣＭ模式和ＣＴＩ模式的服务对象主要是医院向家庭或者护理机构转移的病人。两者在服务理念上存在差异：ＴＣＭ把减少病人健康问题出现的可能作为护理干预的主要目的；ＣＴＩ模式通过护士及其训练小组教授病人及家属自我健康管理的知识、工具和方法，提高其应对健康问题的能力［１９］。因此，ＣＴＩ模式将家属也纳入延续护理的服务对象，并让家属和病人接受相同的健康照护训练。高致残率的特点使脑卒中病人出院后需要长期照护，我国脑卒中病人长期照护的主要形式是居家护理［２０］，ＣＴＩ模式关注病人和家属自护能力的提升，更能满足我国脑卒中病人长期护理的需求。
２．２延续护理提供者
ＴＣＭ模式以专职高级实践护士作为延续护理干预团队的组织者和主要执行者，形成一个包括医生、药剂师、营养师、康复师和社工的延续护理团队［２１－２３］，由这个多学科团队实施延续护理干预。在ＣＴＩ模式中，延续护理提供者是注册护士成立的延续护理训练小组，并接受非医务工作者加入，如社工。可见，两种模式都是由护士为主导，但ＴＣＭ模式较ＣＴＩ模式更加注重多学科协作。
２．３延续护理干预策略
ＴＣＭ模式的护理重点在于制定个性化的出院计划。从病人入院开始，护士及延续护理团队对病人进行连续评估，准确把握现存和潜在的健康问题，制定出院计划。ＣＴＩ模式则紧紧围绕增强病人自我照护能力展开［２４］，通过药物自我管理、个体化健康记录、合理安排和完成随访及病情自我监测来提高病人自护能力。
２．４延续护理措施
２．４．１早期出院评估及出院计划
出院计划是保证出院后护理连续性的重要措施。ＴＣＭ较ＣＴＩ更强调早期反复的出院前访视与评估。护士在病人入院４８ｈ、住院期间和出院前进行３次出院前访视，系统评估病人健康状况、自我照护能力，制定出院计划。出院计划涵盖基本医疗信息、用药指导、康复计划、家庭随访等方面的内容［１５，２５－２６］。ＣＴＩ模式仅在出院前由护士对病人进行院内访视，评价病人及家属对脑卒中相关知识、疾病自我照护方法的掌握程度，与病人就出院后家庭随访计划达成一致，并给予病人出院药物清单［２７］。
２．４．２出院指导
出院指导对于减少病人住院时间、降低出院后死亡率具有重要意义，也可以提高病人日常生活能力、用药依从性和护理服务满意度［２８－２９］。ＴＣＭ和ＣＴＩ模式都是在院内评估的基础上，就住院期间的医疗信息、随访计划、出院带药、应对突发情况方法［２８］进行指导。ＴＣＭ模式指导的重点是向病人再次确认和强化已制定的出院计划，确保病人出院后按照计划进行有规律的治疗、康复和随访；ＣＴＩ模式则是重点训练病人使用药物清单和书写自我健康记录，使病人准确理解用药知识，正确记录治疗、康复过程和健康状态的变化。进行出院指导的形式和方法多种多样，常采用座谈、发放文字材料和观看音像制品等方式。
２．４．３家庭随访
家庭随访是延续护理服务延伸至社区和家庭的桥梁。ＴＣＭ模式通过电话随访和上门访视指导病人规范用药、自我监测和康复锻炼［２１－２２、３０－３１］。电话随访每周至少１次、上门访视每月至少１次［３２－３３］，持续３个月～１２个月。ＣＴＩ模式在病人出院后２４ｈ～７２ｈ进行第１次上门访视，强化病人及家属的随访依从性，再次训练自我健康记录的书写方法，指导病人及家属清楚地表达自身的健康问题和照护需求。此后，每周１次进行电话随访，持续４周，重复上述评估和指导内容［３４］，并解答病人的健康问题。在延续护理实践中，研究者们根据研究目的、医疗资源的实际情况灵活调整干预措施［３５－３６］，从药物管理、出院计划、健康教育、健康信息管理、家庭随访、服务提供者管理等方面［１８］提供延续护理服务，为进一步完善脑卒中延续护理模式提供参考。
３应用效果
３．１改善病人躯体及神经功能
