口腔客户信息登记表

执行说明【姓名】电话回访知道如何称呼对方？【性别】如果发送短信，可以用先生或女士的称呼。

【电话】方便短信或电话沟通。

【QQ】建立医患沟通QQ，欢迎客户在治疗期、康复期有任何问题随时沟通。

【就诊项目】清楚牙齿的主要问题。

【消费金额】单次消费金额记录。

【就诊日期】记录消费日期。

【随访周期】根据治疗项目第一次随访的时间。

【随访日期】随访的内容主要是了解病情的康复情况，关怀朋友的态度进行问题。

【会员卡号】如果客户愿意办理会员手续，仅需告知出生年月即可登记，会员可以享受生日月份的礼物兑换。

*换小礼物比折扣实际，比如兑换价值18元浪清健齿护龈牙刷、等1~5个不同款式的礼物任意选择。

*会员卡应该设定使用年限。

*会员卡制作成本相当于2张宣传单的成本，精美的会员卡能够让顾客更长时间保留。

【会员生日】了解客户的年龄和生日月份*因为涉及到后面的礼品兑换，可以和身份证号码进行核对一次。

【回访】每年你对客户的回访有2~4次吗？回访是牙科客户转变成私人朋友关系重要渠道之一：当然建立朋友关系时双方要有大量的共同惑介意。

【复诊记录】培养客户有口腔保健的意识、他们能够有再次定时定期的复诊，是对我们一直跟进、不放弃每一个客户口腔健康教育的成绩 曾经BOSS的同学聚会中，听到一句话：“得会员者的天下”。

如果你的门诊在执行：有不足请完善！没有开始清立马行动！有行 更多资讯请关注彬宾个人博客/kouqiangyongpin礼物兑换。

一次。

建立朋友关系时双方要有大量的共同语言，可以是爱牙提示、节日祝福、保健常识、术后的困不放弃每一个客户口腔健康教育的成绩单。

请完善！没有开始清立马行动！有行动请保持！。

口腔门诊患者登记表
出诊日期：病历号码：
主诉：
姓名：性别：出生日期：
手机号：微信号：职业：
以下内容，我们会为您保密
01：您更倾向于我们为您做：
□告知您口腔的所有问题□只解决我说的问题
02：您是否介意我们电话回访：
□可以电话回访( )点—( )点方便□不用打电话，微信沟通□谢谢，不用回访
03：您对药品或其它物质过敏吗？
□青霉素□局麻药□磺胺类□红霉素□阿司匹林□其它
04：您正在服用的药物：
□阿司匹林□中成药□骨质疏松症药物□其它
药品名称
05：您是否或曾经罹患：
□心脏病□心律不齐□冠心病□心肌炎□糖尿病□结核□肝炎
□流行性腮腺炎□贫血□风湿□血友病□甲状腺疾病□艾滋病□哮喘
□鼻炎□放疗□化疗□美容/整形手术□其他
06：您目前：
□吸烟（）年□上次体检是什么时间（）
是否怀孕□是□否
拔牙或外伤后有异常出血么□是□否
您是通过什么途径了解到兰海口腔
□微信□微博□抖音/火山/快手□户外广告（车体、楼宇等）□朋友介绍
□第三方平台（美团/大众点评）□门头□家人
请填写介绍人姓名及电话，以便我们致谢。

姓名：□女性/□男性生日：地址：Wl:«Ee・宿K邮箱：座机：职业：工作单位：
病史记录
今原因□检查□洗牙口牙龈出血口过敏□疼痛□补牙
□牙齿松动口牙周炎口肿胀
□牙齿排列不齐□镶牙□漂白牙齿□牙齿缺失□种植口拔牙
现在身体状况□良好□不佳□怀孕—月口计划怀孕既往史□过去身体健康口患有心脏病/M血压/甲亢质尿病/肝病
过敏史
口是（药物：___________________________ 食物：________________ ）
□否认
是否注册过局部麻醉
□是口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
是否拔过牙
□有口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
对治疗时间的要求1、预约安排时间□希望周末□周一至周五□任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□次数少，但治疗时间长一点□次数多，但治疗时间短一点
以上属实签名
牙科初诊登记表。

中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
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中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
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中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表。

顾客初诊服务单
*请务必填写真实信息，我们将为您严格保密
病例号_________ 日期_________
姓名
性别 年龄 职业 电话 生日 地址
是否曾电话咨询 □ 是/Y □ 否/Y
常用的沟通方式
□ 电话 □ 短信 □ 微信 □ 邮件 儒雅口腔 从
哪
里
了
解
到
□ 朋友/家人介绍 □ 网络搜索 □ 走路经过 □ 户外招牌 □ 家住附近 □ 美团到院 □ 公众号 客服人员 □ 义诊活动 □ 线下讲座 □ 其他
就诊项目
□ 种植 □ 正畸 □ 固定修复 □ 活动修复 □ 儿牙 □ 补牙 □ 牙痛 □ 洁牙 □ 美白 □ 拔牙 □ 其他 您最在意 哪
些
方
面
□ 技术水平 □ 设备先进 □ 距离远近 □ 服务质量 □ 收费合理 □ 医生值得信赖 □ 治疗效果 □ 其他
女性身体情况
是否经
期
□ 是/Y □ 否/Y
是否怀
孕
□ 是(怀孕时间 个月) □ 否
您身边的牙科专家
既往史□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□癫痫□肝脏疾病□肾脏疾病□血液疾病□结核病□甲亢□哮喘□贫血□其他
手术史□重大手术：____________ □外输血
□镶牙（效果：好一般差）
□拔牙（效果：好一般差）□其他
主诉
检查
方
案
一
方
案
二
我已在医生充分告知的情况下，确认选择第诊疗方案。

患者签字：医生签字：日期：。