2017年护理病历书写规范

家庭病床护理文书的作用 临床护理文书管理基本原则及制度 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单 （社区通用格式）》、《家庭病床撤床护理记录单》、 《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘 贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤 口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》

(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求，无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。

• 未用完的药物 □无 □有 药名及剂量： • 未用完的血制品 □无 □有 种类及剂量： • 意识状态 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡
□浅昏迷 □深昏迷
• 带回物品 • □病历 □病员衣裤 □止痛泵（□硬膜外 □
静脉）□影像片： 张 • □腕带 □其他
• 生命体征 T： ℃ BP: mmHg P: 次/分 R: 次/ 分
• 4、手术结束，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病 房。
• 5、各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器械的标识等应贴于手 术护理记录单相应栏目或背面。
谢谢聆听
• □手术知情同意书 □麻醉知情同意书 □备血、输血知情同意书
• 皮 肤 原发伤以外的皮肤：□完好 □红 肿 □破损 部位： 面积：
• 皮试结果 □青霉素：□阴性 □阳性 其 他 ：□阴性 □阳性
• 术前输血 □无 □有 血型： 种类及剂量：
• 携带药品、物品
• 病历：□无 □有 影像资料：□无 □有 （ 张） 假牙：□否 □是
• □尿管 □胃管 □引流管 □造瘘管 □其他：
• □管道标识：无□ 有□
手术护理记录单
楣栏: 日期 科室 床号 姓名 性别 年龄 （岁/月） 住院号 体重 kg
• 手术间 手术类型：口常规 口急诊 术前诊断 • 手术名称:
手术护理记录单
• 护理情况：术前：入室时间 神志 药物过敏史：口无 口有 • 皮肤：□完好 □红肿 □破损（部位： 面积： ） • 静脉输液：口无 口有（留置针：口无 口有 PICC 置管：口无 口有 • 中心静脉置管：口无 口有） • 导尿：口无 口有（口病房导尿 口手术室导尿） • 术中：输液 ml 自体输血 ml 异体输血 ml • 体位 尿量 ml 引流：口无 口有 • 使用：口电刀 口双极电凝 口超声刀 口电钻 口显微镜 口其他 • 术后送至：口病房 口 ICU 口 NICU 口恢复室（口病房 口 ICU） 口其他 • 出室前：意识：口清醒 口嗜睡 口昏睡 口浅昏迷 口深昏迷 口麻醉未醒 口其他 • 皮肤：口完整 口不完整（请具体写出） • 出室时间: 出室血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分 • 其他： • 标本：口无 口有（口送冰冻 口送病检 口送细菌培养 口其他 ） • 注意：入室时间是进入手术室时间

2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。

护理病历书写规范一、基本原则1、各项目逐项填写完整客观，签全名；2、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语；3、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行；4、所有时间均以24小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；ＢＰ mmHg；瞳孔 mm；液量 ml；大小便次或ml；Ｗ kg；Ｈ cm。

5、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录( PIO记录)。

二、入、住院病人健康宣教单1、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。

2、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24小时完成。

三、护理诊断项目表1、按序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。

2、评价准确，记录及时。

四、护理记录(PIO记录)1、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化随时评估记录。

2、护理记录以PIO形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。

．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。

所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。

．Ｅ：预期目标陈述清楚，合乎实际，切实可行．Ｉ：护理措施准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。

一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么，写什么，写什么，做什么”原则，及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。

．Ｍ：健康教育因人而异，重点施教，用词通俗易懂，具体内容反映在健康宣教单上。

病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问，解除病人的心理负担。

．Ｏ：效果评价按措施实施后效果及时给予评价。

3、生命体征常规病人交本班最后测得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。

4、神志清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。

5、皮肤正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。