新护理病历书写规范43页PPT

容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者
需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱
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医嘱和医嘱单
住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要 重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
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管理要求
病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客 观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封 存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人， 由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管
健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证 明材料，护理差错、意外的报告材料
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管理要求
护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危 重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入 院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等
护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严 格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资 料一并保存
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
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医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接

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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
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最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。

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三、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩
写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字 迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
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护理文书书写规范
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病历的护理文书
主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录
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精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
（二）体温单的书写规范
为表格式:都由电脑自动生成基本信息，但体温、脉膊、呼吸、 血压、大便次数、出入液量、体重、等由当班护士自行录 入。
血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次
“平车”，或者填写“卧床”，等病情好转后称重。
血压平稳者每周要有一次血压，若医嘱有其他要求，应按医
嘱执行。
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四、临床护理文书管理的基本原则
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科评估单等 各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写 内容和方法。
4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重 视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁， 注意防止偷窃、抢夺病历资料。
别字不得超过2处,每处只限于一个字,书
写的时间不得进行修改。

护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
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通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基 本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写 的基本规范和技巧 。
培养学员解决实际 问题的能力。
提高书写的准确性 和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
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护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记 录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的 病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依 据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导 针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂 的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况 ，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同