盆腔淋巴结PPT参考课件

总结
膀胱癌根治术常规需行双侧盆腔淋巴结清扫术。
标准范围的盆腔淋巴结清扫安全、有效。
盆腔淋巴结清扫能提供精确的淋巴结分期，准确评估病 情，及时辅助治疗，提高治疗效果。
扩大的盆腔淋巴结清扫价值有待进一步阐明。
•谢谢聆听
•THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
Ta-1 -10例，T2 -54例，T3 -26例，T4 -5例
对象与方法
所有患者均进行双侧标准范围的区域盆腔淋巴结清扫术 详细记录每一患者的淋巴结清扫时间，清扫手术出血量， 淋巴结总数，阳性淋巴结数目，术后盆腔引流情况，相 关并发症及随访情况
手术技巧
时间安排： 膀胱标本切除之后，视野清 晰，操作空间大，清扫彻底 清扫范围及淋巴结： —上界：髂总动脉分叉 —外侧界：生殖股神经
注意在近端髂血管分叉，远端股管入口处，结扎淋巴 管，减少盆腔淋巴漏。 不关闭后腹膜，回流的淋巴液可经腹膜后吸收。
清扫视野
打开髂外A血管鞘
暴露髂外A
杨克氏吸引杆钝性分离
结扎远侧淋巴管
暴露闭孔神经
整块切除淋巴脂肪
右侧盆腔淋巴结清扫后
左侧盆腔淋巴结清扫后
结果
双侧盆腔淋巴结清扫手术时间20（15～40）分钟，出 血量平均25（5～45）ml。
清扫出的淋巴结数目小 于10枚
2006年EAU膀胱癌诊治 指南推荐
71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结
清扫出淋巴结数目13-20枚
最常见淋巴结转移部位： 闭孔：74%

MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
87%
16
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分
布的淋巴结
IMA
17
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下
动脉分布的淋巴结
all
Patients with positive
patients lymph nodes
9
10
淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在 很多争议
恶性淋巴结大小可以位于正常值范围
增大的淋巴结未必是肿瘤性的
淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及 其影像学特征〔例如PET/CT或者增强 MRI〕，对鉴别恶性淋巴结还是反响性 增大的价值更大
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盆腔淋巴结转移规律〔以直肠癌为例 〕
了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评 价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
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右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区） 27
直肠癌放疗靶区勾画
必须照射的靶区〔CTV〕：整个直肠及系膜、 髂内淋巴结、局部闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
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直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂
外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可

ppt课件完整10淋巴结副皮质区淋巴结副皮质区ppt课件完整11淋巴结副皮质区的高内皮微静脉光镜图淋巴结副皮质区的高内皮微静脉光镜图ppt课件完整12髓质包括髓索和髓窦呈索状的淋巴组织为髓索相互连接成网状主要含淋巴细胞和浆细胞淋巴结Leabharlann 淋巴结基本知 识2
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
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T细胞
目前对T的认识远不如B细胞，对T细胞的正常形态和分化演变 过程还不太清楚，目前在光镜下可辨认的T细胞很少。 1、T-小淋巴细胞：形态和大小与B小淋巴细胞非常相似，在光 镜下不能区分。主要分布于滤泡间区和副皮质区。也就是说， 通过分布的部位，大致可以判断是T小淋巴细胞
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2、曲核淋巴细胞：在正常情况下很难辨认出T-曲核淋巴 细胞，但当淋巴结出现T区增生时，可以见到。该细胞体 积中偏小，多为圆形，胞浆少，核的形态具有特征，呈不 规则状，有点类似于B细胞中的中心细胞，但核扭曲，似 分叶状，有的象胚胎状或脑回状。在T细胞淋巴瘤中，具 有这些特征的细胞容易见到。
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淋巴结髓索和髓窦模式图
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4.血管系统：淋巴结门区是血管的出入部分，有1-2条进入淋巴结 的小动脉。小动脉的分支沿小梁进入皮质和副皮质，部分分支进入 髓质，这些小血管进一步分支，在淋巴结内形成毛细血管网，营养 皮质区、副皮质区和髓质。毛细血管网在副皮质和滤泡间区形成毛 细血管后静脉，再汇集成1-3条静脉经淋巴结门区离开淋巴结。
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二、淋巴细胞的形态
B细胞
1、小淋巴细胞（B2细胞，成熟小淋巴细胞):主要位于套区。是淋巴 结中见到的最小的小圆形细胞，直径约为7mm，核圆形，染色质成 块状，浓密，染色深，或深蓝一片辨认不出染色质，多不见核仁，胞 浆稀少或几乎见不到胞浆。该细胞发生的淋巴瘤是小淋巴细胞性淋巴 瘤（SLL）/慢性淋巴细胞性白血病（CLL）。瘤细胞较正常小淋巴细 胞稍大，直径约10mm，染色质可辨认，成块状，核仁不明显或少见。

2019 20
宫颈癌的手术配合
• 然后再向下沿髂外动脉，将附于其 上的淋巴结连同脂肪、蜂窝组织全 部剔净，出血点用4号丝线或1号丝 线结扎或用6x14小圆针4号丝线缝 扎 • 同样方法将闭孔窝内的淋巴结及周 围脂肪切除，
2019 21
宫颈癌的手术配合
• 顺闭孔内侧向上往子宫方向将髂内 动脉下侧的淋巴结剔除。 • （8）切断子宫动脉：用弯钳剥离子 宫动脉，从根部夹住，20号刀切断， 8x14圆针7号丝线缝扎，同样方法 处理伴形静脉支。
• 一旦发现多数已经是病程的中、晚期， 部分患者失去了手术的机会，仅能依靠 放、化疗延续生命，且生活质量很差， 预后也不理想。部分尚存手术机会的患 者也因手术范围广、手术损伤大而倍受 疾病折磨，如果能够早检查、早发现的 话，患者仅需接受宫颈锥切术这样的小 手术，甚至不影响生育功能。
2019 3
宫颈癌的科普知识
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宫颈癌的手术准备
• （3）其它用物： 0、2-0可吸收缝 线，特大血垫，可吸收性明胶海绵， 引流导管，必要时备8号橡胶导尿管。
2019
-
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宫颈癌的手术步骤
1、常规下腹部手术消毒、铺单 2、切开腹壁，探查腹腔 3、牵拉子宫 4、处理圆韧带 5、处理骨盆漏斗韧带 6、处理卵巢动静脉
2019
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宫颈癌的手术配合
• （15）组织钳钳夹阴道残端止血并 提起阴道残端，用0.5％碘伏消毒 阴道残端，取出围纱，0号可吸收线 连续缝合阴道残端。
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宫颈癌的手术配合
• （16）创面止血，生理盐水冲洗腹 腔，阴道内放置胶管引流。用7x20 圆针4号丝线或2-0或吸收缝线缝合 后腹膜。 • （17）清点物品，逐层关闭腹腔。

感染的预防与处理
手术中应注意无菌操作，手术后应使用抗生素预防感染，对于已经 出现的感染，应及时使用抗生素进行治疗。
肠粘连的预防与处理
手术后应鼓励患者尽早下床活动，以减少肠粘连的发生，对于已经 出现的肠粘连，应根据情况采取保守或手术治疗。
05
手术案例分享
成功案例一
患者情况
患者年龄52岁，因子宫肌瘤和 附件囊肿需进行手术治疗。
淋巴结清扫的方法
80%
手术切除
通过手术切除淋巴结的方式进行 清扫，包括腹腔镜下切除和开腹 手术切除等。
100%
放射治疗
对于不能手术切除的患者，可以 通过放射治疗的方式对淋巴结进 行清扫。
80%
药物治疗
某些特定后的护理
观察病情
术后密切观察患者的生命体征、伤口情况以及是 否有并发症的发生。
淋巴结清扫的必要性
明确诊断
通过淋巴结清扫，可以获取淋巴结组织，进行病理 检查，明确诊断是否发生淋巴结转移。
减少复发风险
淋巴结转移是恶性肿瘤转移的重要途径之一，通过 淋巴结清扫可以清除潜在的转移病灶，降低复发风 险。
提高治疗效果
对于恶性肿瘤患者，淋巴结清扫可以评估病情，指 导后续治疗方案的选择，提高治疗效果。
术后恢复
患者术后恢复良好，无并发症发生， 术后10天出院。
治疗效果
术后病理检查证实肿瘤为子宫内膜癌 Ⅰ期，患者术后接受化疗和放疗，目 前病情稳定。
成功案例三
患者情况
手术过程
患者年龄38岁，因卵巢癌需进行手术治疗 。
手术采用腹腔镜下子宫双附件切除盆腔淋 巴结清扫术，手术历时4.5小时，出血量少 。
术后恢复
手术目的
该手术主要用于治疗某些妇科恶性肿瘤，如子宫颈癌、子宫内膜 癌和卵巢癌等。手术的目的是彻底切除肿瘤，并进行淋巴结清扫 ，以降低复发风险，提高治愈率。

外阴癌累及阴蒂时，则先出现腹股沟 浅淋巴结或腹股沟深淋巴结转移。
左侧腹股沟浅淋ห้องสมุดไป่ตู้结转移
阴道癌
阴道下1/3的肿瘤可转移至腹股沟淋巴结；
阴道穹窿 的肿瘤可转移至下腹部和闭孔淋 巴结；
阴道后壁肿瘤可转移至臀部淋巴结；
腹股沟淋巴结转移
宫颈癌
最常见的是闭孔、髂内及髂外。 淋巴结均注入髂总和主动脉旁淋巴结。 （锁骨上淋巴结转移也比较常见，胸导管至 乳糜池）
肿瘤变大时，可转移至髂内、外、总淋巴结
附睾肿瘤可直接转移到髂外淋巴结。
腹主动脉旁
髂外淋巴结
膀胱癌
最常见的为闭孔和髂内淋巴结转移
其余的转移少见
闭孔+髂内
结肠癌
直肠上段：淋巴引流是从肠壁、肠周淋巴结 到达中结肠细膜淋巴结，然后到达肠系膜下 动脉旁的淋巴结
直肠下段：1、沿直肠上动脉到达肠系膜及结 肠细膜；2、横向途径，沿直肠中下动脉到达 髂内动脉及闭孔淋巴结，最终到达主动脉旁 淋巴结。
左侧髂内淋巴结
腹股沟淋巴结
腹股沟淋巴结包括腹股沟浅淋巴结和腹股沟深 淋巴结。腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带前方 的皮下组织内，与股静脉和大隐静脉伴行。腹 股沟浅淋巴结位于大隐静脉汇入股静脉处。
腹股沟浅淋巴结
腹股沟浅深淋巴结
脏器周围淋巴结
脏器周围淋巴结位于盆腔各脏器的周围，属于 相应脏器的区域淋巴结，包括： 1、直肠系膜淋巴结：位于直肠系膜脂肪组织 内，沿痣上血管分布，汇入肠系膜淋巴结 2、膀胱旁淋巴结：围绕膀胱 3、前列腺旁淋巴结：位于前列腺旁 4、子宫旁淋巴结。
闭孔
髂外
髂内
阴茎癌
第一条途径：腹股沟浅淋巴结淋巴结转移， 可至腹股沟深淋巴结。 第二条途径：转移至髂外淋巴结，但很少直 接转移至髂外淋巴结（跳跃转移）

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【诊
一、病 史
断】
对淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断有重要意义 应注意了解患者的发病年龄、病程、首发部位、发展过程
和速度、伴随症状等
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【诊
1．年龄、部位
断】
儿童、青少年：局部淋巴结肿大伴疼痛，一般多为急 性感染所致 中、老年：无痛性淋巴结肿大，应警惕恶性疾病可能
全身性/多处: 淋巴结肿大伴肝脾肿大，要考虑风湿性
淋巴结肿大
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【概
淋巴结（Lymph node）
述】
为结构完整的外周淋巴器官，由淋巴细胞集合而成。成群 分布于人体淋巴管汇聚区和静脉周围，如颈、腋窝、腹股沟、 纵隔、肠系膜和大血管周围等。淋巴结是淋巴细胞增殖与分化 的场所，也是滤过淋巴液和产生免疫应答的重要器官
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正常人体约有500～600个淋巴结，按其位置分为浅表淋巴 结和深部淋巴结，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表
【治 疗】
病因诊断是治疗的前提，应结合病史、体格检查、 全身状况、必要的实验室和辅助检查，尤其是淋巴结 组织病理学（必要时结合免疫学、细胞遗传学及分子 生物学检查），明确诊断 根据病因选择相应治疗方案
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【小 结】
1. 淋巴结是机体正常免疫器官 2.多种疾病可导致局部或全身淋巴结增生、肿大 3.病因诊断是关键、也是治疗的前提
某些传染病、药物热、血清病及结缔组织疾病等
深部淋巴结肿大可压迫邻近器官而出现相应症状体征：如纵隔 淋巴结肿大可引起头部、颜面、上肢浮肿及颈静脉怒张等上腔静脉 压迫症候群；压迫气管可引起刺激性咳嗽；压迫喉返神经可引起声 嘶；压迫食管可引起吞咽困难

髂外淋巴区 (level I)
• 髂外淋巴区 (level I) 包括一个锥形的区域，而髂 外血管作为它的基底
• 向下延续到骨盆，位于髂耻分支的内表面，闭孔 内肌和肛提肌的上部，最下部的狭窄部对应肛提 盆入口的 腹膜线
• 后界:输尿管的骨 盆段
• 前界:同侧股环隔， 与腹股沟深淋巴 区相连续
髂内淋巴结
• 髂内淋巴结包绕髂内血管，位于髂内 血管分支附近或位于它们形成的夹角 处
• 它们中的绝大多数合成一个月牙形的 淋巴链，正对着前方，走行于骶髂关 节前方，向下进入坐骨大孔下部
• 收纳大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深 部及臀部深淋巴管
骶前淋巴结
• 位于骶骨前方
• 收纳盆后壁、直肠、前列腺或子宫的 淋巴管，其输出管也注入髂总淋巴结
• 内侧延伸到骶生殖耻 隔平面。
髂总淋巴区 (level III)
边界
解剖结构
上界 下界
腹主动脉分叉下缘水 平
髂总动脉分叉下缘水 平
前界 血管前7mm
后界 血管后7mm
内侧 界
外侧 界
血管内侧7mm
在血管外侧7mm，直 到腰大肌
骶前淋巴区 (level IV)（2）
• 上界是骶骨岬部 • 下界正对着尾骨 • 后方正对着骶前的
髂总淋巴结
• 髂总淋巴结的数量通常有4-7个，分 布于髂总血管周围
• 按分布位置和输入淋巴管分成外侧、 中间和内侧群
• 通过髂内、髂外、骶前淋巴结的输出 管，收集下肢、盆部、腹壁下部的淋 巴，其输出管注入腰淋巴结
盆腔脏器淋巴引流举例
子宫阴道淋巴引流
宫体、宫底、输 卵管、卵巢
腰淋巴结 髂外淋巴结
CT所示男性盆腔淋巴结
CT所示女性盆腔淋巴结

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正常盆腔淋巴结CT表现
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盆腔淋巴结转移规律 （以直肠癌为例）
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18Biblioteka 盆腔淋巴结转移规律 （以直肠癌为例）
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• 盆腔淋巴结分区 • 正常盆腔淋巴结解剖及CT表现 • 盆腔淋巴结转移规律
• （以直肠癌为例）
• 盆腔淋巴结转移的放疗
• （以直肠癌为例）
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盆
腔
区
淋 巴
结
分
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盆腔淋巴结分区
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正常盆腔淋巴结表现
目前普遍认可 的盆腔淋巴结正 常大小为短径在5mm和10mm之 间
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盆腔淋巴结转移的放疗 （以直肠癌为例）
• 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需 照射髂外
• 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 • 肿瘤侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时
可考虑照射腹股沟淋巴结
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5、左手外展（<90° ），右手包入巾单中， 或者手术需要两只手都 包进去。
6、人工气腹建立完成 后，将体位调整至头低 足高30～40°，使肠管 和大网膜受重力作用上 移。并将床背板台高 5°，利于呼吸。
腓总神 经沿腘 窝上外 缘经股 二头肌
洗手护士的配合
1、提前洗手上台整理好器 械，检查用物准备是否齐全 ，与巡回护士做好清点。
气体栓塞
气体栓塞是气腹少见 的并发症，但它的后 果却非常严重，病死 率较高。 一、．引起气体栓塞 的常见原因 由于CO2在血中有很 强的溶解性，少量吸 收入血仅引起动脉血
巡回护士的配合
1、核对好病人 2、建立好通畅的静脉通路 3、患者麻醉后协助摆截石位 ，患者双眼内涂上红霉素眼膏 ，闭合眼睑。 4、使用电刀要正确放置铅极 板，避免病人烫伤。 5、清点好物品，连接好各种 线路
巡回护士的配合
6、严密观察病情:手术时间长，致CO2在 腹腔内停留时间长，容易造成高碳酸血 症，诱发心律失常；也会影响病人的呼 气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉 ，影响病人的呼吸循环系统等。应密切 观察病人生命体征及SPO2的变化，保证 病人的安全。
腹腔镜下广泛全子宫切 除术 加盆腔淋巴结清扫术
主要内
容
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疾病相关 知识
2
手术切除 范围
3 术前准备
4
巡回、洗手护 士配合要点
5
手术相关注意 事项
手术适应症
1.宫颈癌 2.子宫内膜癌 3.卵巢肿瘤
相关解剖知识
子宫呈梨状，分底、体、颈 三部分。子宫体呈三角型， 愈向下愈狭窄。子宫体两上 角与输卵管相通，下方经内 口与颈部管道连接。子宫位 于膀胱与直肠之间，子宫颈 两侧为子宫动静脉及输尿管 终末端。