１４０ 《求医问药｝－Ｆ半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２年第１０卷 第５期
出现面部红斑、肢端红斑、皮疹、关节酸痛、口腔溃疡、脱发等现象。住院期
间给予激素强的松，每天ｌｍｇ／ｋｇ，环磷酰胺，用量为８ｍｇ／ｌ（ｇ，连用２天，每
周ｒｅ，，并配合利尿，改善肾循环，预防感染、保护胃粘膜，调节免疫功能等
治疗措施，同时给予心理护理及饮食护理、感染预防、合并症的观察及健康
指导，住院４０天后肾功能明显改善、尿量增多、浮肿消退，病情好转出院。
２护理诊断
①皮肤完整性受损：与水肿及皮肤代谢障碍有关。
②营养不平衡：与摄人和排出营养量不平衡有关。
③有感染的可能与免疫力低下有关。
④身体素质下降与病程长及贫血有关。
⑤有口腔粘膜受损和代谢产物氨的刺激有关。
⑥焦虑与病程长，疫病反复发作面部皮肤受损及脱发有关。
３护理措施
３．１一般护理
实行床边２４／］＇ｑ￣专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措
施，避免阳光直接照射，夏日出门应撑伞。面部出现红斑者应用３Ｏ℃的清水
洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有
皮疹、红斑或光敏感者。
３．２绝对卧床休息，以减少肾脏负担，降低机体代谢率，增加脏器血
流，促进组织修复体力恢复，鼓励协助病人翻身，防ｌｔ压疮和肺炎并发症，
注意保暖。
３．３饮食护理
针对狼疮性肾炎，宜限制水、盐及蛋白质摄入量，一般采用低盐或无
盐，低蛋白饮食，用糖提供热量，每日食盐量ｌ～２ｇ。优质蛋白质摄人量０．
５ｇ／（ｋｇ・ｄ）。水肿重且尿少者限水，尿多后要多饮果汁或服钾片以防低血钾。
摄人蛋白质过多可加重肾脏负担，摄入脂肪过多可造成肾功能恶化，摄入
含磷过多食物可引起弥漫性肾钙化。患者应以玉米粉、大麦粉、黑大豆、赤
小豆为主食，多饮牛奶、瘦肉、鱼、鸡蛋，忌豆类及刺激类咖啡、辣食。
３．４病情观察
监测生命体征的改变，密切观察呼吸、心率、脉率、血压变化，特别注意
乳腺改良根治手术
消毒范围
前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及下臂，下过脐平行线。
1.手术适应症
非浸润性乳腺癌或其他乳腺恶性肿瘤。
2.麻醉方式
采用气管插管全身麻醉
3.手术体位
患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，用托手板支持。
4.手术切口
以肿瘤为中心环绕乳头和乳晕做一纵梭形切口或纵横形切口。
5.用物准备
乳腺器械 中单三包 手术衣一包 4-0皮针可吸收线 8*24皮针 2-0号丝线 0号丝线 22或23刀片两个 11号刀片 吸引器管 吸引器头 电刀 电刀擦 亚甲蓝 5ml空针 超声刀主机 显影纱布 棉球 手套 宽绷带 大棉垫
手术步骤与手术配合如下
手术步骤 手术配合
1消毒皮肤 铺巾
2准备乳腺癌根治术用物
3在肿物部位做弧形或放射状切口切开皮肤及皮下组织
4分离皮瓣，显露全部肿块
5距病变区0.5~1cm沿胸大肌筋膜前切除肿块
6创面止血
7缝合乳腺组织及浅筋膜
8缝合皮下组织 皮肤
9覆盖切口
等待冰冻结果，如果冰冻结果提示乳腺癌则行乳腺癌改良根治术
10沿标志线在距离癌肿边缘4.5cm做一个梭形切口，切开皮肤、皮下组织
11自皮肤与浅筋膜之间分离皮瓣，上界为锁骨下缘、下界达肋弓处、内侧界近胸骨，将乳腺从胸大肌筋递卵圆钳夹持碘伏消毒皮肤
巡回护士连接 检查 负压吸引器
递22/23号刀切开，显影纱布两块拭血，弯钳或电凝止血
递弯钳四把钳夹切口皮缘，电刀潜行分离皮瓣，显露肿块，电刀止血
递弯钳或8*24皮针在肿块中央做牵引缝合，23号刀或电刀沿肿块两侧切除
递弯钳钳夹或电刀止血，清点器械敷料等数目，更换干净纱布
递8*24皮针2-0丝线或4-0吸收线间断缝合
递直钳夹酒精棉球消毒，有齿镊，4-0可吸收线缝合再次清点物品数目
递酒精棉球消毒，酒精纱布，干纱布覆盖切口，标本送术中冰冻
递22/23号刀切开，显影纱布三块拭血，电凝止血
更换刀片，递直血管钳数把提夹切口边缘，电刀分离皮瓣，干纱布压迫止血，切除乳腺，电刀止血 膜浅面分离
■缉验密弱 ３．２３初筛根据当地具体情况进行快速乙型肝炎表面 抗原、转氨酶的检测。 ３．３抓过程对ＨＢｓＡｇ、抗一ＨＣＶ、抗一ＨＩＶ和梅毒抗体 初复检任一项阳性者视为淘汰，电脑屏蔽并列入《淘汰献血者 通知单》。 ３．４抓善后做好献血后回告，短信或电话告知血液检 测情况。对淘汰献血者本人进行献血后告知义务，使其认识再 次献血会对自身和受血者带来的危害。 （收稿日期：２００９—０９—０２） 乳腺癌改良根治术的手术配合 杨 柳 （南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳４７３０５８） 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。国内统计资料显示，近 年来乳腺癌的发病率呈上升趋势，占恶性肿瘤的７％ １０％，已 成为我国女性发病最高的恶性肿瘤之一。目前，治疗乳腺癌最 为有效的方法是乳腺癌改良根治术，但手术导致的乳房缺失使 患者在术后的康复期面临诸多问题，例如身体缺陷、疾病本身、 家庭问题、社会问题等，从而在自我形象、心理等许多方面产生 巨大的负面影响，导致其生活质量降低。２００８年１０月—２００９年 ８月，我们为１７８例乳腺癌患者行根治性切除术，积极手术配 合，效果满意。现将手术配合体会报告如下。 １ 临床资料 本组患者１７８例，女１７６例，男２例，年龄２１岁一８２岁。术 前或术中均经病理确诊，实行乳腺癌改良根治切除术，手术 时间为６０ ｒａｉｎ～１２０ ｒａｉｎ，手术过程顺利。 ２手术方法 患者仰卧于手术台上，患侧手臂外展９０。，腋窝下垫一小 橡胶软枕。全麻成功后，消毒手术野皮肤，铺无菌巾及大洞巾， 连接好电刀、吸引器并调节好电刀功率，围绕乳腺病变做横行 长梭形切口，内侧至胸骨缘，外侧至腋中线或腋后线，游离皮瓣 上至锁骨下至肋弓，内至胸骨缘，外至背阔肌前缘，切除病变的 全部乳腺，同时做胸肌间、腋窝淋巴结清除，术中保留胸肌。将 整个病变组织切除后，以电灼或弯血管钳彻底止血，并用４号 线结扎出血点，用温盐水清洗伤口，在胸骨旁和腋下各置一负 压引流管，并用三角针４号线将其固定在皮肤上。弯三角针１号 线间断缝合皮肤，用纱布及纱布垫覆盖。 ３术前准备 ３．１患者准备手术前ｌ ｄ巡回护士到病房访视患者，了 解其生理、心理情况、各种检查化验结果，向患者介绍手术方法 及手术的安全性、可行性，解除患者的心理压力，使其以良好的 心态接受手术。 ３．２器械物品的准备手术前１ ｄ将常规器械、敷料高压 消毒，手术当日准备电刀、吸引器、负压引流管及各种抢救物品 等，并保证其功能完好。 作者简介：杨柳，女，４Ｏ岁，本科学历，毕业于河南科技大学，护师。 Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｑｘ６１ ４９６１＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ ４手术配合 ４．１巡回护士配合①患者手术前认真核对床号、姓名、 住院号、诊断、手术部位、各种检验报告；②做好患者心理护理， 术前访视，告之其注意事项；③检查电刀铅板及电凝器是否完 好，调节其大小是否灵活；④检查吸引器吸力是否正常，以防导 管和瓶塞漏气和吸力不足；⑤体位摆好后，即应调整好无影灯， 使手术视野清晰、明亮；⑥建立丽条静脉通路，保证麻醉用药和 快速输血、输液；⑦摆好体位保持肢体功能位，妥善固定四肢； ⑧密切观察生命体征，保持各种导管通畅，及所需物品齐全；⑨ 观察手术进度，主动配合手术。 ４．２器械护士的配合①器械护士提前２０ ｍｉｎ刷手，与 巡回护士共同清点器械和敷料，将无菌台摆放有序，便于手术 中传递和使用；②协助医生消毒手术野皮肤，铺好手术单；③协 助医生在距离肿瘤５ ｃｍ处围绕乳腺病变做横行长梭形切口， 内侧至胸骨缘，外侧至腋中线或腋后线；④洗手换刀后递组织 钳６把提夹皮瓣，用电刀分离皮瓣，将乳腺从胸大肌浅面分离， 清除胸小肌筋膜，电凝及压迫止血；⑤递甲状腺拉钩牵开暴露 腋窝，组织剪分离腋静脉，清除腋窝淋巴结及脂肪组织，４号线 结扎；⑥切除乳腺、胸肌间淋巴结、腋窝淋巴结，弯蚊钳夹住出 血点，４号线结扎；⑦用蒸馏水冲洗切口，于切口下缘及腋下各 做１个小切口，放置２根引流管分别接负压，４号线固定于皮 肤上；⑧清点器械、敷料无误后用１号丝线缝合皮肤；⑨用酒精 消毒皮肤，覆盖干纱布。 ４．３术后护理①术后监护待患者麻醉清醒或生命体征 稳定后，护送回病房。搬动患者时防止输液管及引流管滑脱；② 体位。在麻醉清醒后由平卧位改为半卧位，以利呼吸，同时抬高 患肢，以利静脉淋巴液回流减少肿胀；③观察负压吸引是否正 常，每天早晨放１次，记录引流量。一般吸出的液体为淡黄色， 没有血液时可拔除引流管，术后５ ｄ左右拔除为妥；④功能锻 炼。拔管之后，胸腋部可发生瘢痕愈合，使上肢功能受限，此时， 可开始鼓励患者把上肢抬高，并不断加大肩关节的活动范围， 使肢体功能逐渐恢复。 （收稿日期：２００９—０９—２３）
乳腺癌改良根治术的手术技巧
发表者：黄东航 1320人已访问
乳腺癌改良根治术有Patey手术(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手术(同时保留胸大、小肌)之分，也称改良根治术Ⅱ式和I式。二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果。比较而言，改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰，较I式易于清扫高位的淋巴结．但增加了手术创伤，并有增加术后并发症的可能。改良根治术适应证较广泛，适用于临床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸润性乳腺癌。当然，现在对临床I期、部分Ⅱ期病例，主要考虑行保乳手术。对于保乳手术以外的病例，目前更多采用Auchincloss手术。
手术切口的设计
乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关．也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口．
临床实践中多采用改良的Stewart横行梭形切口。其优点为：① 因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行．所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经，切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网．有利于皮瓣的存活与感觉：② 横行切口并不影响手术暴露；③乳房多为下垂型．横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤。避免了纵行切口切除乳房后．两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳；④外观好，瘢痕隐蔽，愈合后为一横线；⑤对肩关节影响小，缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计，90％以上的手术切口可取横行。
具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口．即取两个基本平行于横向切口的长边，两端弧形处理，两端切口终点在两侧游离边界的中间1／3处。这样，两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当，可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。需注意的是，乳房内侧较平坦，皮肤的切除范围要小；皮肤切口向内不宜超过正中线；外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝．以避免瘢痕挛缩造成问题；此外，腋窝出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋窝切口愈合；腋窝皱襞破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓对合，避免切口外端的“狗耳”现象。
