发热学生、发热家庭成员就诊信息统计表2.14

中小学生（在园幼儿）健康状况登记表

备注：1.开学返校前一周，学生居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊。

2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

3.此表作为学生入学报到时必交材料。

学生基本信息 姓名 就读学校（幼儿园） 班级 性别 年龄

家庭详细住址

家长姓名及

联系电话

每日

健康

信息 日期 体温

情况 是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状 如有新冠病毒感染症状，采取的处理措施

家长签字 班主任审签

中小学（幼儿园）教职员工健康状况登记表

备注：1.开学返校前一周，教职员工每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊；

2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

3次表作为教职员工开学上班时必交材料。 教职员工基本信息 姓名 性别 年龄 工作单位

家庭详细住址

每日

健康

信息 日期 体温

情况 是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状 如有新冠病毒感染症状，采取的处理措施

本人签字 分管校长审签

****学生体温健康监测登记表

学校（幼儿园）： 联系人： 联系电话：

基本情况 姓名 性别 班级 健康状况 是否前往疫情地区 解除医学观察时间 是否接触疫情高危人员 解除医学观察时间 家庭成员健康状况 家长

签名确认

健康情况登记:

1.体温：填多少度。

2.症状(直接情况):咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午

体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午

体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温

备注：1.一人一表，每日填写，完成后按规定时间上交学校、幼儿园。解除医学观察时间栏目，由前往疫区人员及有疫情高危人员接触史人员填写，其他不用填写。

2.签名确认栏：由学生家长签名。本表只能以纸质版手工填写。

学校班级传染病症状监测记录表(标准模板)

班级传染病症状监测记录表

20-20学年（上/下）学期

学校名称：

日期：晨/午/晚/全日

姓名：性别：

年龄：岁

年级/班级/宿舍：

主要症状：发热（腋下体温≥37.3℃者填写具体体温值，低于37.3℃者不需注明）；咳嗽、喉咙痛、腹痛、腹泻、呕吐、头痛、乏力、皮疹、腮腺肿大等其他症状（请用文字注明）

缺勤原因：疾病、伤害、其他

就诊情况：已就诊、未就诊

诊断结果（未就诊不填写）：细菌性疾病、肺结核、腮腺炎、其他疾病（请注明）

家庭共同生活人员相似症状：可参照主要症状一栏填写

零报告：当日无患病学生，在零报告栏内划√ 责任人：

注1：主要症状的发热一栏，腋下体温≥37.3℃者直接填写具体体温值，低于37.3℃者不需注明。

注2：主要症状一栏，未列明的其他症状，请直接用文字注明，确保字迹清晰可辨。

注3：缺勤原因一栏，由于各种身体或心理疾病所导致的缺勤归为“疾病”，包括传染性疾病、慢性非传染性疾病、心理精神疾病等；由于外部能量突然作用于身体所导致的损伤而缺勤归为“伤害”，包括各种外伤；除“疾病”和“伤害”之外的原因导致的缺勤归为“其他”。

注4：缺勤天数一栏，当日未缺勤或缺勤不足1课时记为天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天。

注5：诊断结果指二级以上医疗机构给出的明确诊断，如未在表中列明的疾病，则在其他栏中用文字注明，确保字迹清晰可辨。

注6：家庭共同生活人员相似症状可参照主要症状一栏填写。

注7：当日无患病学生，在零报告栏内划√。

学校传染病症状预警指标

时限 相似1天内（例） 班级（人） 宿舍（人） ≤40的班级 3 5 ＞40的班级 3+(C-40)×10.0 % 5+(C-40)×15.0 % ≤1350的校区 10 20 ＞1350的校区 10+(S-1350)×1.5 % 20+(S-1350)×2.0 %

连续3天内（例）症状

XX学校

学生健康信息监确认表

一、基本情况

（ ）年级（ ）班 姓名： 性别：

家庭住址：

家庭成员身体健状况：

放假间所在地：

二、每日状测记录：

日期 体温记录(上午) 体温记录(傍晚) 是否乏力 是否咳嗽 是否呼吸困难 放假期间是否接触过中高风险地区和境外人员 是否居家隔离 备注

8月09日

8月10日

8月11日

8月12日

8月13日

8月14日

8月15日

8月16日

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

8月31日

填表说明：

1.填表内容必须典实可信，不可虚假瞒报。

2.如假期有外出情况或与返乡人员有接触,必须向学校(班主任)如实说明情况。

3.出现体发热等异常症状,需佩戴口罩并就近就医排查,并及时报告学校（班主任）。

4.2021新生班级等信息不明确的项目暂不填写。

我承诺上述填写信息真实,准确无任何隐瞒，谎报等情况,如因隐瞒谎报引发的一切后果，由我本人承担。

学生（确认签字）：