营养评价表格

姓名： 性别： 年龄： 时间：住院号： 体重： 身高： 诊断：营养评价主观全面评价方法（SGA ，Subjective Global Assessment） 评分1.过去6个月内体重丢失 (A)无变化或增加；(B)<5%；(C)>5%过去体重 Kg，现在体重 Kg;身高 m 根据既往半年和两周的体重变化情况给予评分，尤其重视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应加分12.饮食情况 (A)没有变化；(B)饮食减少；(C)饮食不进或只能吃流质 23.胃肠道症状 这些症状必须持续2周或更长，偶尔一两次症状不予考虑(A)无或轻度食欲不振；(B)恶心、呕吐；(C)有较严重的恶心、呕吐或腹泻。

34.日常活动能力改变 (A)轻度活动能力减退；(B)活动能力减退但能起床走动；(C)卧床休息 45.疾病的应激状况(A)无应激；恶性肿瘤属低度应激；(B)伴有低度发热或慢性腹泻属中度应激；(C)伴有高热或大量出血属高度应激 56.三头肌皮褶厚度评价脂肪营养＝ mm(A) >8mm；(B) <8mm；(c) <6.5mm 左臂自然下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点上2cm处，以左手拇指及食指将皮肤连同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右之皮脂厚度67.臂肌围的测定(骨骼肌储备)＝ cm(A)相当于文献值的80～ 90％；(B)60一80％，(C) <60％所测部位与测定三头肌皮褶厚度的部位相同,臂肌围(cm)=上臂围（cm)一0.314*三头肌皮脂厚度（mm)。

臂肌围的文献值：男25.3cm，女23.2cm。

78.踝部，骶部水肿 (A)无水肿，(B)轻度，(C)重度。

8 有五项以上属于C组或B组，可定位重度或轻中度营养不良 评价结果：Nutritional risk screening (NRS 2002): BM I＝W/H2＝ Kg/m2营养状态 评分 疾病严重程度正常营养状态 0 无0正常营养需要量3个月体重丢失＞5%；或前一周摄食量为正常需要量的50%~75% 1 轻度1能离床活动，营养需要量轻度提高,经口摄食即可维持营养需要；如：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。

2个月体重丢失＞5%；一般情况差，BMI=18.5～20.5；或前一周摄食量为正常需要量的25%~50% 2 中度2需要卧床，营养需要量中度增加，可以通过人工营养维持营养需要。

如：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤。

1个月体重丢失>5%，或3个月体重下降>15%；一般情况差，BMI＜18.5；或前一周摄食量为正常需要量的0%~25% 3 重度3机械通气的重症监护患者。

营养需要量显著增加, 通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少，但营养状况不能恢复。

如：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者。

年龄＞70岁者，加1分NRS2002评分＝疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分＝营养危险指数 NRI＝1.519×血清白蛋白（g/L）+41.7×(当前体重/平常体重)= ；平常体重= Kg正常：＞100；轻度营养不良：97.5－100；中度：83.5－97.4；重度：﹤83.4预后营养指数PNI(%)=158-16.6×ALB(g/dL)-0.78×TSF(mm)-0.20×TFN(mg/dL)-5.80×DHST=ALB:血清白蛋白= ；TSF:三头肌皮摺厚度= ；TFN :血清转铁蛋白= ；DHST:迟发性超敏皮肤反应(non-reactive: DH=0; ﹤5mm:DH=1; >5mm:DH=2)。

PNI<40:low risk,PNI>50:high risk。

预后炎症营养指数 PINI=AAG(mg/dL)×CRP(mg/dL)÷ALB(g/L)÷PALB(mg/dL)=AAG:α1酸性糖蛋白= ；CRP:C反应蛋白= ；ALB:白蛋白= ；PALB:前白蛋白=ECOG-ps ：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group)制定的活动状态(performance status)评分 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

0 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

1 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间卧床时间不超过50% 2 生活仅能部分自理，日间卧床或坐轮椅的时间超过50%。

3 卧床不起，生活不能自理。

4 死亡5Karnofdky 评分身体一切正常，无不适病症100 能进行正常活动，有轻微症状。

90 能进行正常的活动和工作，不需要特殊照顾勉强能进行正常活动，有一些症状和体征。

80 生活自理但不能维持正常活动或积极工作。

70 生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求。

60 不能工作，能在家里生活，能自理，需不同程度的帮助需要颇多帮助和经常的医疗护理。

50 失去生活能力，需要特别照顾和帮助。

40 严重失去活动能力，需要住院，暂时未有死亡危险。

30 病重，需要住院和积极支持治疗。

20 病危，临近死亡 10 不能自理，需要医院或某些机构的专门护理，疾病可能进展很快死亡ASA 评分：美国麻醉师协会(ASA)，于麻醉前将病人分为5级：正常健康。

除局部病变外，无系统性疾病。

Ⅰ级 有轻度或中度系统性疾病。

尚无功能受限。

如：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。

Ⅱ级有严重系统性疾病，出现功能不全。

日常活动受限，但未丧失工作能力。

如：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。

III 级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

如：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛。

Ⅳ级 病情危急，生命难以维持的濒死病人。

无论手术与否，不抱挽回生命的希望。

Ⅴ级如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”肠道准备： 术前置胃管：未置 双腔 单腔 全麻: 是 否硬膜外麻\水平 镇痛泵 用 否手术时间 h m出血量 ml切口 长度 cm 引流管位置切口保护：保护圈 纱布垫 未保护； 筋膜缝合： 材料（PDS 2 丝线）； 缝合（一层 二层）； 方法（连续 间断） 脂肪层缝合（是 否）； 引流条（用 否）； 皮肤（钉皮机 丝线）手术名称及术中所见：术后 日期 补液(ml) 进流质/水(ml) 管饲量(ml) 离床活动(h) 疲惫度 疼痛度 当天 1 2 3 5 7尿管 胃管 营养管 引流管 排气时间 肠内营养通道 拔管时间 意外脱管原因 再置时间、原因鼻肠管 空肠造瘘耐受度：耐受度：（0）满意①稍微不适\②轻\③中\④重\⑤非常痛苦术后不适： 高热 咳嗽咳痰 咽痛 腹胀 腹痛 腹泻 静脉血栓 术后出现时间术后并发症如下刀口愈合情况：（I、 II、 III） （甲、 乙、 丙）刀口感染（ ）；吻合口瘘（ ）；腹腔脓肿（ ）；肠梗阻（ ）；腹腔出血（ ）；肺炎（ ）； 心肌缺血性改变（ ）；器官功能不全（ ）；吻合口出血（ ）；肺栓塞（ ）； 其他：并发症分级：0，无并发症；1，轻度:无生命危险；2，中度:有潜在生命危险，应作足够的处理（moderate complications that were potentially life-threatening unless adequate treatment was initiated ）；3重度:器官功能衰竭或脓毒症 术后住院天数： 天住院费用： 化验检查手术时间: 月 日 月 日 术前月 日 术后 天月 日 术后 天月 日 术后 天月 日 术后 天WBC Neutrophil Lymphocyte MonocyteHbPlatelet 白蛋白 总蛋白前白蛋白 血糖 胰岛素(mU /L)CRP ( ng/L) IL-6 ( ng/L) TNF ( ng/L) 皮质醇( ng/L) 胆固醇 甘油三酯肿瘤系列：异常的指标如下：APACHEII (acute physiology and chronic health evaluation II)---急性生理学及慢性健康状况评分IIHigh Low D1 D2 D3 APS12项生理变量4 3 2 1 0 1 2 3 4V P V P V P 直肠温度（℃） ≥41.039.0-40.9 38.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均动脉压 ≥160130-159 110-129 70-10950-69≤49HR（次/min） ≥180140-179 110-139 70-10955-6940-54≤39呼吸频率 ≥50 35-49 25-3412-2410-116-9 ≤5(A-a)DO2（FiO2≥0.5）≥500350-499 200-349 ＜200PaO2（FiO2＜0.5） ＞7061-7055-60＜55动脉血pH ≥7.77.6-7.69 7.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15或HCO3(mmol/L) ≥52.041.0-51.9 32.0-40.922.0-31.918.0-21.915.0-17.9＜15.0Na(mmol/L) ≥180160-179 155-159 150-154130-149120-129111-119≤110K(mmol/L) ≥7.0 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9＜2.5Cr (μmol/L)# ≥309177-308 133-168 53-124＜53HCT(℅) ≥0.600.50-0.59 0.46-0.490.30-0.450.20-0.29＜0.20WBC（×109/L） ≥40.020.0-39.9 15.0-19.93.0-14.9 1.0-2.9＜1.0Glasgow评分 15-GCSA--APS总分Sum of the 12 predictor pointsB--Age ≤44（0）； 45-54（2）； 55-64（3）； 65-74（5）；≥75（6）C--CHE如有严重器官疾病史或免疫力降低*，按以下评分：如未手术或急诊手术后加5分，择期手术后加2分。

总分 A＋B＋C#如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的评分加倍。

*【肝】活检证实肝硬化或明确的门脉高压症；过去有消化道出血史或肝衰肝性脑病/昏迷。

【心血管】休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级。