腹部损伤病人的护理学习目标1.了解腹部损伤的致伤因素及分类。
2.熟悉腹部空腔脏器和实质性脏器损伤的临床特点。
3.熟悉腹部损伤的早期诊断和处理原则。
4.掌握腹部损伤病人的护理。
一、概述腹部损伤，平时和战时均常见。
其发生率在平时占人体各种损伤的0.4%～1.8%。
由于腹部脏器较多，解剖及生理功能各异，受到损伤后的伤情复杂多样。
腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。
及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性还是空腔脏器损伤，哪个脏器损伤，并给予及时、恰当的治疗是降低腹部损伤病人死亡率的关键。
(一)分类根据损伤是否穿过腹壁，腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。
1.开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。
其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。
2.闭合性损伤体表无伤口，损伤可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
3.其他穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。
(二)病因开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起。
闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。
无论开放性损伤或闭合性损伤都可导致腹部内脏损伤。
开放性损伤中常见的受损脏器依次是肝脏、胃、小肠、结肠、大血管等；闭合性损伤中常见的受损脏器依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。
胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
(三)临床表现由于伤情和致伤因素不同，腹部损伤后的临床表现有很大差异。
轻者无明显症状、体征，或仅表现受伤部位肿胀、疼痛，腹部局限性压痛等；重者可出现腹腔内大出血和腹膜炎，导致休克甚至处于濒死状态。
闭合性损伤体表无伤口，给诊断带来困难，容易发生漏诊或误诊。
实质性脏器损伤以内出血为主要表现。
空腔脏器损伤以腹膜炎为主要表现。
如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可同时存在。
1.实质性脏器损伤(1)症状①失血性表现肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，以腹腔内(或腹膜后)出血为主要症状，病人表现为面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳、尿量减少，甚至出现休克。
②腹痛多呈持续性，一般不剧烈，肩部放射痛常提示肝(右)或脾(左)损伤，在头低位数分钟后尤为明显。
(2)体征①腹膜刺激征：不严重，但当肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。
②移动性浊音阳性：腹腔内出血的晚期体征，对早期诊断帮助不大。
③腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时，腹部触诊可扪及腹部肿块。
④血尿：肾脏损伤时可出现血尿。
知识拓展外伤性腹膜后血肿外伤性腹膜后血肿，多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。
出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。
腹膜后血肿因出血程度及范围不同，临床表现各异，常因有合并伤而被掩盖。
一般来说，除部分伤者可有Grey Turner征外，突出的表现是内出血征象，腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者则常有血尿;血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指检触及骶前区伴有波动感的隆起。
有时血液流至腹膜腔内，腹腔穿刺或灌洗具有一定的诊断价值。
超声或CT检查可帮助诊断。
2.空腔脏器损伤(1)症状①弥漫性腹膜炎：胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现，病人出现持续性剧烈腹痛。
②胃肠道症状：病人出现恶心呕吐、呕血、便血等。
③全身感染症状：病人发生腹膜炎后可出现体温升高、脉率增快、呼吸急促等全身感染症状，严重者可发生感染性休克。
④失血性表现：空腔脏器损伤也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近的大血管合并损伤。
(2)体征①腹膜刺激征：其程度因空腔脏器内容物的不同而异。
胃液、胆汁或胰液对腹膜的刺激最强，肠液次之，血液最轻。
②气腹征：空腔脏器破裂后病人可有气腹征，腹腔内游离气体常导致肝浊音界缩小或消失。
③腹胀：可因肠麻痹出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。
(四)辅助检查1.实验室检查实质性脏器破裂出血时可出现血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高；空腔脏器破裂时可出现白细胞计数和中性粒细胞比值明显上升；胰腺或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多升高；泌尿系统损伤时，尿常规检查可见血尿。
2.影像学检查(1)超声检查主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器是否有损伤、损伤的部位和程度，以及脏器周围积血、积液情况。
若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。
(2)X线检查胸部及腹部X线可发现脏器破裂的征象。
胃、十二指肠破裂，可表现为膈下新月形阴影；腹膜后积气常见于腹膜后十二指肠或结肠穿孔。
值得注意的是，凡腹腔内脏器损伤诊断已经明确且病情严重者，不必再进行X线检查，应尽快处理，以免延误治疗。
(3)CT检查比超声更准确，能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整，大小及形态结构是否正常，也能清晰显示损伤的部位及范围，因此对实质性脏器损伤有重要的诊断意义，但对空腔脏器(如肠管损伤)的诊断价值不大。
(4)诊断性腹腔穿刺术诊断阳性率可达90%以上，对判断有无腹腔脏器损伤和哪类脏器损伤有重要的意义。
腹腔穿刺术的穿刺点多于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处，把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处进行抽吸。
抽到液体后仔细观察其性质：如穿刺抽得不凝血，提示实质性脏器或大血管破裂所致的出血；如血液迅速凝固，多为误入血管所致；穿刺液中淀粉酶含量增高，提示胰腺或胃十二指肠损伤。
知识拓展诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术是经诊断性腹腔穿刺置入的塑料管，向腹腔内缓慢注入500～1000mL无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。
取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片培养或测定淀粉酶含量。
此法对于腹内少量出血者而言比诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。
检查结果符合以下任何一项即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100 Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌。
如能在超声引导下进行穿刺，可以避免重要脏器的损伤，且可提高诊断的可靠性。
(五)处理原则1.急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤，积极进行心肺复苏；其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，迅速恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑损伤。
如无上述情况，则立即处理腹部创伤。
2.非手术治疗(1)防治休克治疗的重要环节。
已发生休克的内出血病人要积极救治，做好手术准备。
(2)抗感染遵医嘱应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染，尤其是空腔脏器破裂者应当使用足量抗生素。
(3)禁饮、禁食与胃肠减压疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时立即行胃肠减压，并禁饮、禁食。
(4)镇静、镇痛诊断明确者可给予镇静或镇痛药。
3.手术治疗对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者应做好紧急手术的准备，力争早期手术。
(1)适应证不能排除腹腔内脏器损伤或病人出现以下情况时，应尽快行剖腹探查，以免耽误病情：①病情恶化：出现口渴、烦躁、脉率加快、体温升高、白细胞计数增加、红细胞计数减少，或出现无法纠正的休克；②腹痛和腹膜刺激征进行性加重成范围扩大；③腹腔内有积液或积气征象：膈下有游离气体、肝浊音界减小或消失，或腹部有移动性浊音；④诊断性腹腔穿刺阳性。
有条件者，可选择无气腹腔镜探查的方法。
(2)方法有腹腔出血时，开腹后应立即吸出积血、清除凝血块，迅速查明来源，进行处理，包括受损脏器的修补术和切除术等；如果没有腹腔内大出血。
应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。
探查结束，要按照轻重缓急逐一处理，原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
手术完成时，根据需要使用引流管引流，或双套管进行负压吸引。
(六)护理评估1.术前评估(1)健康史①一般情况：年龄、性别、婚姻、职业、饮食情况。
②外伤史：受伤时间、地点、致伤条件、受伤部位、伤情，致伤源的性质及暴力的方向和强度，受伤至就诊之间的病情变化及就诊前的急救措施及其效果。
③既往史及家族史：有无结核病、糖尿病、高血压等病史。
④其他：有无腹部手术史及药物过敏史，有无酗酒和吸毒史，有无家族遗传病(如血友病)等。
(2)身体状况①腹部情况：评估腹部损伤后是否发生腹痛及腹痛的特点、部位、持续时间、伴随症状、有无放射痛和进行性加重，有无腹部压痛、反跳痛和肌紧张及其程度和范围；评估腹壁有无伤口及其部位、大小，自腹壁伤口有无脏器脱出；评估腹部有无移动性浊音，肝浊音界是否缩小或消失，肠蠕动是否减弱或消失。
②全身情况：包括生命体征；有无面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳等休克早期症状；有无体温升高、脉搏增快等全身中毒症状；评估是否合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。
③辅助检查：了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等变化；X线，超声、CT等影像学检查有无异常；诊断性腹腔穿刺结果。
(3)心理-社会状况评估病人及其家属对突发的相关损伤的心理承受能力，对预后的担心程度以及对本次损伤相关知识的了解程度。
评估病人的经济承受能力和社会背景等。
2.术后评估(1)术中情况了解麻醉方式、手术类型、手术过程以及术中是否出现突发状况等。
(2)身体状况密切观察生命体征;评估腹部症状和体征的变化;观察体腔引流管的留置流液情况以及伤口、手术切口的愈合情况;评估红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血清电解质和肌酐等有无异常等。
(3)心理-社会状况评估病人及其家属对手术的心理应对情况，病人及其家属对术后护理与康复的认知程度。
(七)常见护理诊断/问题(1)体液不足与损伤致腹腔内出血、液体渗出、呕吐、禁食等有关。
(2)疼痛腹痛与腹部损伤、手术有关。
(3)焦虑/恐惧与急性创伤、大出血、内脏脱出等视觉刺激，以及担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。
(4)有感染的危险与空腔脏器损伤、内容物流出或锐器刺伤等有关。
(5)潜在并发症：休克、损伤脏器再出血、腹腔脓肿等。
(八)护理目标(1)病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
(2)病人腹痛缓解。
(3)病人焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定。
(4)病人未出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。
(九)护理措施1.急救护理腹部损伤可合并多发性损伤，应根据情况做好急救的护理配合。
根据病人的具体情况，可行以下措施：①心肺复苏：持续的胸外心脏按压和保持呼吸道通畅是关键；②处理张力性气胸：配合医生行胸腔穿刺排气；③止血：迅速采取止血措施；④补液：迅速建立2条以上静脉输液通路，遵医嘱及时输液，必要时输血；⑤腹部伤口处理：有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿强行回纳。
