卒中健康管理随访登记表

恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

.；. 脑卒中患者出院随访表姓名性别年龄联系电话病案号单位住址住院治疗结果：□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访日期＿＿年＿＿月＿＿日□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访计划：□2周□4周□8周□12周随访内容：一、症状1、目前状况：A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊2、是否有头痛、头晕？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无3、是否有视物模糊？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无4、是否有言语不清、吞咽障碍？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无6、是否有肌肉萎缩？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无7、其他＿二、体征1、血压控制情况A、好B、一般C、不好D、极差2、血糖控制情况A、好B、一般C、不好D、极差3、血脂控制情况A、好B、一般C、不好D、极差4、体重控制情况A、好B、一般C、不好D、极差5、其他＿三、生活方式1、日吸烟量（支）：A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟2、日饮酒量（毫升）：A、＜50ml B、50-100ml C、100-250ml D、偶尔E、不饮酒3、运动强度：每周＿次，每次＿分钟。

4、生活自理能力：完全自理□部分自理□不能自理□四、并发症1、关节挛缩□2、泌尿系感染□3、呼吸道感染□4、静脉血栓形成□5、无□7、其他＿五、康复治疗1、社区医院康复治疗□2、家庭康复治疗□3、无□六、药物服用情况1、规律□2、间断□3、不服药□七、药物不良反应1、无2有＿＿八、此次随访分类1、控制满意□2、控制不满意□3、不良反应□4、并发症□随访医生/护士签字：＿＿＿＿。

脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。

为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。

（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。

（三）做到生活规律，劳逸结合。

要保持有效的休息和充足的睡眠。

（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。

(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。

（六）临睡前宜用热水泡脚。

（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。

二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。

（二）不暴饮暴食。

禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。

（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。

低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。

胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。

（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。

常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。

（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。

（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。

三、肢体功能锻炼（一）主动活动。

让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。

（二）被动活动。

主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。

四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。

卒中健康管理随访登记表
（实用版）
目录
1.卒中健康管理随访登记表的概述
2.卒中健康管理随访登记表的内容
3.卒中健康管理随访登记表的作用
4.如何填写卒中健康管理随访登记表
5.卒中健康管理随访登记表的注意事项
正文
卒中健康管理随访登记表是一种用于记录和跟踪卒中患者的健康状况和康复进展的表格，它是卒中康复过程中必不可少的一部分。

卒中健康管理随访登记表的内容主要包括以下几个方面：患者基本信息、卒中病史、康复计划、康复进展、随访记录等。

其中，患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住址等；卒中病史包括发病时间、地点、症状等；康复计划包括康复目标、康复方法、康复时间等；康复进展包括康复效果、康复阶段等；随访记录包括随访时间、随访人员、随访内容等。

卒中健康管理随访登记表的作用主要体现在以下几个方面：一是方便医生了解患者的康复情况，二是方便患者了解自己的康复进展，三是方便康复人员跟踪患者的康复过程，四是方便进行康复效果的评估和研究。

在填写卒中健康管理随访登记表时，需要注意以下几点：一是准确无误地记录患者的基本信息和卒中病史，二是科学合理地制定康复计划，三是及时详细地记录康复进展和随访情况，四是注意保护患者隐私，防止信息泄露。

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卒中健康管理随访登记表患者信息：姓名：_____________________ 性别：__________________ 年龄：_______联系电话：_____________________ 地址：________________________随访日期：_____________________1. 病史：- 卒中类型：______________________________- 发作时间：______________________________- 是否有其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：______________________ 2. 治疗情况：- 是否按时服用医嘱的药物：______________________- 是否定期进行医院复诊：______________________- 是否存在药物过敏或不良反应：______________________3. 饮食与生活方式：- 日常饮食习惯：_________________________________________________- 吸烟与饮酒情况：_____________________________________________- 体育锻炼频率和强度：________________________________________ 4. 检测指标：- 血压：_________________mmHg- 体重：_________________kg- 身高：_________________cm- 体质指数（BMI）：_______________- 血糖水平：_________________mmol/L- 血脂指标（如总胆固醇、甘油三酯等）：__________________________ 5. 生活质量评估：- 行动能力和生活自理能力：_____________________________________ - 焦虑和抑郁情绪：____________________________________________- 社交活动参与度：_____________________________________________ 6. 建议/备注：__________________________________________________________________________________________________________________________医生签名：_____________________ 日期：_____________________。

卒中健康管理随访登记表1. 背景介绍卒中，又称中风，是指由于脑血管疾病引起的脑功能障碍的一类疾病。

卒中是我国导致残疾和死亡的主要原因之一，对患者及其家庭造成了巨大的身体、经济和心理负担。

为了提高卒中患者的生活质量，减少二次发作和并发症的发生，卒中健康管理随访登记表应运而生。

2. 登记表内容2.1 患者基本信息•姓名•性别•年龄•联系方式•家庭住址•身份证号码2.2 病史信息•卒中类型（缺血性卒中/出血性卒中）•发病时间•发病部位•是否有并发症（如高血压、高血脂、糖尿病等）•是否有家族遗传史•是否有过往心血管事件（如心肌梗死等）2.3 家族史信息•家族成员是否有卒中病史•家族成员是否有其他心血管疾病史2.4 体格检查•血压•心率•体重•身高•腰围2.5 生活方式评估•吸烟情况（每天吸烟量、吸烟年限）•饮酒情况（每天饮酒量、饮酒种类）•饮食习惯（摄入量、种类）•运动情况（运动时间、运动强度）2.6 辅助检查•血脂谱•糖化血红蛋白•肾功能指标•肝功能指标•心电图3. 登记表使用方法3.1 填写登记表的时机卒中健康管理随访登记表应在患者就诊时填写，并定期进行更新。

初始填写时，应记录患者的基本信息、病史信息和家族史信息。

每次随访时，应进行体格检查和辅助检查，并记录在登记表上。

3.2 登记表的保存和管理登记表应妥善保存，确保数据的安全性和隐私保护。

可以采用电子化管理方式，将登记表存储在安全的数据库中，并设置权限控制，只允许授权人员访问。

3.3 登记表的分析和应用通过对登记表数据的分析，可以评估卒中患者的健康状况和风险因素，并制定个体化的健康管理方案。

登记表数据还可用于科学研究和公共卫生统计分析，为预防和控制卒中提供依据。

4. 总结卒中健康管理随访登记表是一项重要的工具，能够帮助医务人员全面了解患者的病史信息、家族史信息、体格检查结果以及辅助检查结果。

通过对登记表数据的分析和应用，可以制定个体化的健康管理方案，提高患者生活质量，减少二次发作和并发症的发生。

脑卒中患者随访服务记录表简介脑卒中是一种比较常见的疾病，目前在全球范围内已经成为导致死亡和致残的主要原因之一。

为了帮助脑卒中患者监测病情变化、制定合理的治疗方案和提高生活质量，进行随访服务非常重要。

本文档介绍了一份脑卒中患者随访服务记录表，旨在协助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程。

内容本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表包含以下内容：基本信息在此部分，记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等等。

病史在此部分，记录患者的病史情况，包括是否有其他疾病、手术史、药物过敏情况等。

随访时间在此部分，记录患者的随访时间，包括就诊日期、下次随访日期等。

体征检查在此部分，记录患者的体征检查情况，包括心率、血压、体温等。

随访记录在此部分，记录患者的随访情况，包括症状、用药情况、生活质量、体重、饮食、运动等，还包括医生和护理人员的诊断和建议。

下次随访计划在此部分，记录下次随访计划，包括下次随访时间、需要进行哪些检查、治疗方案是否需要调整等。

使用方法医生和护理人员可以使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表来记录和管理患者的健康情况和就医过程。

在每次随访时，需要填写相关的信息，并且根据患者的病情变化和需要，调整随访计划和治疗方案。

注意事项在使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表时，需要注意以下事项：•患者的隐私信息需要得到保护，填写信息时需要妥善管理。

•填写记录表时需要完整、准确地记录相关信息，确保记录表的可靠性和有效性。

•随访计划和治疗方案需要根据患者的病情变化和需要进行调整，确保患者得到及时有效的治疗和管理。

本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表可以帮助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程，提高患者的生活质量和治疗效果。

在使用随访记录表时，需要妥善管理患者的隐私信息，完整、准确地记录相关信息，并且根据患者的病情变化和需要进行随访计划和治疗方案的调整。

脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状 3胸痛3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他残疾程度一级二级三级四级还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内大于10年其它伴随残疾无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理自知力完全自知力不全自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他听力语言残疾检查听觉反应能听见的环境声□拍手□汽车喇叭□锣鼓□鞭炮□打雷□什么声音都听不见能听见的言语声□要认真倾听□大声说话时能听清□知道在说话但听不清□对面说话能听清□背面听不清□听不见说话声沟通能力语言表达能力□完全不能自发言语□可以简单模仿发单音节、双音节词□只有熟悉的人才能听懂其言语□一般人能听懂其言语内容唇读能力□完全不明白唇读□可利用唇读明白简单的语句□可利用唇读明白复杂的语句沟通方式□口语□手势语□口语手势语并用□手语随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估智商□20以下□21-34 □35-49 □50-70 □70以上□没有评定症状表现随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□听力言语残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估视力视力：左右□无检查结果生活能力□能独自外出□能上下楼梯□能穿越马路□能做家务□能整理桌面□能独自做个人卫生□能手工劳动□无独立生活能力信息获取方式□自已看书、看报□请人读报、读书□交谈□听看电视与收音机□盲文□计算机□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名。