随访登记表

附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。

出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。

本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。

正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。

出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。

同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。

希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。

参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。

为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。

本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。

正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。

患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。

为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。

请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。

请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。

如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。

我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。

再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。

心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。

随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。

重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象, 随访率要求达到80%以上, 其他病人随访率要求20%以上。

首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内）, 一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次, 此后至少三个月随访一次。

带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。

旅客登机随访登记表一、个人信息
二、行程信息
三、健康信息
1. 是否有以下症状？
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 嗅觉或味觉减退
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 喉咙疼痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 乏力或疲劳
- [ ] 其他症状（请注明）
2. 是否曾与确诊或疑似新冠肺炎患者接触过？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 是否曾在疫情高风险地区居住或旅行？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 是否曾参与聚集性活动或人群聚集场所？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 是否曾被卫生部门列为密切接触者？
- [ ] 是
- [ ] 否
四、承诺
本人保证所填写信息的真实性，并自愿接受随访检查和相关防控管理措施。

如有症状或接触史，将积极配合卫生部门进行相关的检测和隔离措施。

五、注意事项
请按实际情况如实填写，配合疫情防控工作。

如有疑问，请咨询当地卫生部门。

六、签名
请将以上内容打印并填写完整后，提交给相应工作人员。

戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方,您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道转24题13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过转30题16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病请写明病名、患病时间：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。