随访登记表.doc

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日⑶烟叶或烟丝两 / 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次⑶ 10～20 次⑷ 20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑵/ 工作⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。

出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。

本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。

正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。

出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。

同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。

希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。

参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。

为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。

本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。

正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

阴道炎随访随治登记表（第次随访）
时间：姓名：门诊号：年龄：第一次性生活年龄：
曾患阴道炎类型：□老年性阴道炎□滴虫性阴道炎□细菌性阴道炎□霉菌性阴道炎（以下医生填）本次诊断：
本次白带检查结果：清洁度滴虫念珠菌线索细胞其他
主诉：既往其他病史：
现病史：
查体：
超声检查:
其他检查（一般菌、支原体等）：
本次处置:
（以下患者填）相关因素调查：
（1）影响免疫因素：□免疫疾病□影响免疫药物□熬夜
□工作生活压力大□其他
（2）性伴侣方面：□有瘙痒症状□生殖器相关疾病□性生活频率/次
□性伴侣个数个□其他
（3）环境因素：□外出不干净泳池游泳□个人卫生状况不佳□性伴侣卫生状况不佳
□频繁清洗阴道□阴道乱用药□化纤内裤及不适卫生巾
□其他
（4）用药情况：影响免疫药物抗生素
其他
（5）体内激素水平（如果有检查）：
上一次检查结果：
白带检查结果：清洁度滴虫念珠菌线索细胞其他
超声检查:
一般菌培养支原体衣原体其他检查：
上一次指导治疗的情况：
用药：
性伴侣治疗情况：
个人卫生调整及其他：
上次治疗后症状：□无好转□稍好转□明显好转。

卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。

- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。

- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。

- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。

2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。

- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。

3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。

- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。

- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。

4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。

- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。

备注：。