肾小球性血尿和非肾小球性血尿的鉴别

血尿的检查、诊断和鉴别诊断李惊子　王海燕北京大学第一医院肾内科　北京大学肾脏病研究所(100034) 血尿是临床常见的症状,主要由泌尿系疾病引起。

虽然血尿病因诊断的检查方法不断完善,但仍有一些血尿病因不能明确,尤其是无症状镜下血尿。

根据目前血尿临床诊断中存在的一些问题,谈一点笔者的意见和建议。

1　血尿检查方法1.1　尿沉渣检查的标准化和规范化　尿沉渣定量检查首先要解决参数的标准化和操作的规范化,这样才有可比性。

根据中华医学会医学检验专家座谈会提出的尿液检查标准化的试行方案,其操作规程为:新鲜尿液10ml,以相对离心力(RCF)400g,离心5分钟,剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。

先用低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)进一步检查。

细胞检查10个高倍视野(HP),管型检查20个低倍视野(LP)。

报告方式:XX个细胞/HP,XX个管型/LP。

同时建议逐步使用尿沉渣专用离心管和一次性专用的尿沉渣定量检测板,并用XX个细胞或XX个管型/μl的报告方式。

关于12小时或24小时尿沉渣Addis计数,笔者认为意义不大,因为尿液放置时间过长,细胞和管型破坏。

1.2　干化学尿液分析仪检测结果的评价干化学尿液分析仪和尿液试带检测法已在临床广泛应用,虽然大大提高了尿液检测速度,但这种方法太敏感,每高倍视野1～2个红细胞即可阳性;同时也缺乏特异性,因为一些非红细胞物质、肌红蛋白亦呈阳性。

因此,干化学尿液分析只能作为尿液分析的筛选手段,不能代替显微镜检查,只有显微镜检查才是最直接和可靠的方法。

1.3　红细胞的形态分析　应用相差显微镜对尿红细胞形态进行辨认,根据红细胞形态是否正常、大小是否一致,将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,其结果与肾活检病理或外科手术等诊断符合率为75%～90%,各家差异较大与检测者经验有关。

尿G1红细胞对肾小球性血尿的诊断价值（1华中科技大学同济医学院附属同济医院幼儿园 430030;2 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科 430030）【摘要】目的：探讨尿液中一种特殊形态的红细胞——g1红细胞对血尿原因鉴别诊断的临床意义。

以镜检g1红细胞≥2%，作为肾小球性血尿的诊断标准, 评估其准确性及临床应用价值。

方法：研究101例血尿患者, 其中73例为肾小球疾病,28例为非肾小球性疾病。

联系镜检结果与病人临床诊断，计算其灵敏度和特异度。

结果：以g1细胞≥5%为诊断标准的敏感度为32.88%，特异度为96.43%；以g1细胞≥2%为诊断标准的敏感度为53.43%,特异度为96.43%。

结论：以g1红细胞≥2%为诊断标准的特异度很高，敏感度尚可，可以在临床上进行推广。

【关键词】g1红细胞；血尿；肾小球疾病the value of g1 redblood cell to diagnose glomerular hematuriahuangyun1 gaobing2【abstract】 objectiveto explore the accuracy and clinical value of examining morphology of a special shaped red blood cell –g1 red blood cell in urine by common microscopy in localization of hematuria. the diagnostic standard of glomerular hematuria was g1 red blood cell≥5%.methodsresearch 101 patients with hematuria patients, 73 cases of glomerular disease, 28 cases with non-glomerular diseases. contact microscope examination and the patient’s clinical diagnosis to calculate the sensitivity and specificity. resultsthe sensitivity of the diagnostic standard of g1 red blood cell≥5% was 32.88% and the specificity was 96.43%；the sensitivity of the diagnostic standard of g1 red blood cell≥2% was 53.43% and the specificity was 96.43%. conclusionthe diagnostic standard of g1 red blood cell ≥2% is high specificity, sensitivity is acceptable to promote in the clinical.【key words】g1 red blood cell；hematuria；glomerular disease【中图分类号】r446.12【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0016-02血尿的鉴别诊断是临床医生经常遇到的实际问题,而在临床诊疗工作中也常碰到需要鉴别肾小球性血尿与非肾小球性血尿的问题。

血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。

它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。

又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。

正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。

新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。

如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。

山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。

临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。

二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。

2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。

3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。

·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。

儿童非肾性血尿的常见病因及诊断
季丽娜
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2009(044)004
【摘要】血尿是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，泌尿系统各部位的炎症、畸形、结石、外伤及肿瘤等均可引起血尿。

目前临床上多采用相差显微镜法观察尿红细胞形态改变，将血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿。

当环状、穿孔、芽孢状严重变形红细胞≥30％时，为肾小球性血尿；如以均一型红细胞为主或上述严重变形红细胞≤15％则考虑为非肾小球性，临床符合率90％以上。

近年有学者以G1细胞（一种细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞）≥5％为准则对肾小球性血尿诊断的
敏感性达85．5％，特异性100％。

本文重点讨论在儿童非肾小球性血尿中常见
的病因及其诊断方法。

【总页数】5页(P19-23)
【作者】季丽娜
【作者单位】首都儿科研究所附属儿童医院,肾内科,北京,100020
【正文语种】中文
【中图分类】R696
【相关文献】
1.尿RDW在鉴别肾性血尿和非肾性血尿中的临床价值的Meta分析 [J], 马路;刘征;谢永新;宋明辉;潘涛
2.实验室对肾性与非肾性血尿的鉴别诊断 [J], 张荣生
3.实时超声诊断儿童直立性蛋白尿和非肾性血尿——胡桃夹现象 [J], 田绍荣;杨霁云
4.四种方法在鉴别肾性血尿与非肾性血尿中的应用 [J], 陈宏;刘永平;陈宜镇;马建芳
5.检验在肾性血尿与非肾性血尿中的临床应用 [J], 周齐瑞
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一什么是血尿？血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状。

二出现血尿的原因有哪些？1.肾脏及尿路疾病（1）炎症急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

（2）结石肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。

大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。

（3）肿瘤泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。

（4）外伤是指暴力伤及泌尿系统。

（5）先天畸形多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎，胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。

右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。

正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。

诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。

治疗须手术矫正）。

2.全身性疾病（1）出血性疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。

（2）结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。

（3）感染性疾患钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。

（4）心血管疾病充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。

（5）内分泌代谢疾病痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。

（6）物理化学因素如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。

3.邻近器官疾病子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

三出现血尿怎么办血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。

大量饮水加快药物和结石排泄。

血尿血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。

离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。

轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。

通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。

[血尿的原因]血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病(急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等)、肾囊肿、结石(肾、输尿管、膀胱、尿道结石)、前列腺增生、尿路感染性疾病(结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎)及肿瘤(肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤)最为多见。

其他如凝血异常的疾病(特发性或药物性血小板减少、血友病、坏血病等)、全身性疾病(再障、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)也可引起血尿。

尿液中带血即为血尿，又称尿血。

正常情况下，尿液中是没有红细胞的。

医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。

若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。

所以血尿并不是都能被眼睛发现的。

用眼睛能看出尿中有血，大约1000毫升尿液中起码混入1毫升血，这说明血尿较严重，应赶紧查明原因，积极治疗。

(一) 血尿的病因血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。

人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官有了病，发生出血，都可以引起血尿。

常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。

血尿是以上这些疾病的主要症状之一。

(二) 血尿的鉴别诊断当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为“全程血尿”，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。

临床检验—尿液红细胞形态特征及临床意义一、概述1、未染色的正常红细胞为双凹圆盘形,淡黄色,直径约7~8um。

2、尿液红细胞形态变化受渗透压、pH及在体外放置的时间等因素的影响。

①高渗尿液:红细胞皱缩,体积变小,似锯齿形、棘形或桑樵状。

②低渗尿液:红细胞胀大,血红蛋白溢出,仅留下细胞膜,成为大小不等的空环形或面包圈样,称为影形红细胞、环形红细胞或红细胞淡影。

③酸性尿液:红细胞膜脂质内层面积增加,体积变小。

④碱性尿液:红细胞膜脂质外层面积增加,细胞肿胀,边缘不规则,容易溶解破裂。

3、尿液异常形态红细胞见下表。

表：尿液异常形态红细胞4、新鲜尿液中红细胞形态对于鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿有重要价值。

5、检查时不仅要注意红细胞数量,还必须注意其形态的改变。

如尿液外观未见红色,离心尿液红细胞>3个/HP,称为镜下血尿。

6、可利用相差显微镜、扫描电镜和普通光学显微镜,经细胞活体染色后观察尿液中红细胞,可将血尿分为三种类型。

（1）均一性红细胞血尿均一性红细胞血尿多为非肾小球性血尿，大部分红细胞(>70%)为正常红细胞或单一形态红细胞。

红细胞外形及大小正常,呈双凹圆盘形,细胞膜完整,偶见影形红细胞或棘形红细胞,但异常形态种类不超过2种。

均一性红细胞血尿主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血,红细胞未受肾小球基底膜挤压,故形态正常。

来自肾小管的红细胞虽受pH及渗透压变化的作用,但因时间短暂,变化轻微,故也呈均一性红细胞血尿。

图：均一性血尿红细胞(未染色)（2）非均一性红细胞血尿非均一性红细胞血尿多为肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿。

尿液中畸形红细胞(>70%)的类型在2种以上。

表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。

红细胞体积可相差3~4倍,可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩锯齿形红细胞、影形红细胞、半月形红细胞、颗粒形红细胞等,其血红蛋白含量不一。

血尿正常尿色呈黄色，主要由尿黄素所致。

在生理状态下，尿色的深浅与尿量、尿反应、食物和药物有关。

大量饮水，尿量增多，尿色淡黄或无色；尿量少，尿色深黄；酸性尿色深，碱性尿色浅。

血尿（hematuria或haematuria）是指尿液中带有红细胞的症状。

当尿液中含有少量红细胞时，肉眼无法识别，仅在实验室检查时才能发现，称为镜下血尿（microscopic hematuria）；如果含有大量红细胞（一般认为每升尿含超过1mL鲜血时），则肉眼可以见到异常颜色，此时即为肉眼血尿（gross hematuria）。

仅为红细胞超标的尿液异常，称为单纯性血尿。

病因大约98％的血尿是泌尿系统疾病所致，约2％的血尿是全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。

泌尿系统疾病∙肾小球疾病∙间质性肾炎∙肾血管性疾病∙尿路感染∙泌尿系结石∙泌尿系畸形∙泌尿系肿瘤泌尿系统邻近器官疾病∙生殖系统感染∙生殖系统肿瘤∙急性阑尾炎∙大肠癌全身性疾病∙感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、丝虫病、猩红热、感染性心内膜炎、败血症等。

∙血液系统疾病∙自身免疫性疾病∙高血压功能性血尿突然大运动量时，平时较少运动的正常人可能出现运动性血尿。

临床表现∙尿液颜色改变：见于肉眼血尿。

如果出血位置靠近下尿道，如膀胱或前列腺的出血，则尿色较鲜红，甚至带有血凝块。

∙分段尿异常：行尿三杯试验，全程血尿提示病变在肾脏、输尿管；起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示病变在膀胱、前列腺、精囊腺。

伴随症状∙伴肾绞痛：肾结石、输尿管结石。

∙伴尿流突然中断：膀胱结石、尿道结石。

∙伴尿细流、排尿困难：前列腺炎、前列腺癌。

∙伴尿路刺激征：泌尿系感染。

∙伴蛋白尿、水肿、高血压：称肾炎综合征，见于多种肾小球疾病。

∙伴肾肿块：肾积水、肾囊肿、肾畸形、肾肿瘤等。

∙伴乳糜尿：丝虫病、慢性肾盂肾炎。

∙伴其它部位出血：某些感染性疾病、血液病。

尿红细胞检查∙数量：o沉渣法：玻片法＞3个/HP，定量计数＞5个/μL。