脾虚血瘀与胃癌前病变的病机探讨,中医中
药-
摘要：作为消化系统发病率最高的肿瘤，胃癌极大的影响了患者的健康及生活质量，因此对其防治意义重大。
胃癌前病变（PLGC）作为胃癌的一个过渡期，如何有效的控制或逆转这个过渡期是胃癌二级预防的重要内容之一。
通过临床及前期研究，认为“脾虚血瘀”是贯穿PLGC发病过程中的关键病机，并用健脾活血方胃安散治疗本病，取得了良好的效果，故本文通过文献研究及临床研究论证“脾虚血瘀”是PLGC的关键病机。
关键词：胃癌前病变；脾虚血瘀；胃安散；关键病机
胃癌前病变（PLGC）属病理学概念，是慢性萎缩性胃炎（CAG）伴有肠上皮化生（IM）和/或异型增生（Dys），当胃黏膜上皮伴有中、重度不典型增生及异型增生时，则具有癌变倾向[1]。
因此，PLGC是正常胃黏膜向胃癌转化的一个重要阶段[2]。
中医无PLGC病名，因其临床主要以胃痞、胃痛、嗳气、呃逆、食欲不振等症状为主，故可将其归于“痞满”、“胃痛”、“呃逆”、“嘈杂”等范畴。
PLGC是由慢性胃炎逐步发展而成的一种慢性疾病，其病程相对较长，中医认为“久病多虚，久病多瘀”，因此PLGC 多与“虚”与“瘀”相关。
脾胃为气血生化之源，若脾胃伤，则气血伤，气伤则虚，气虚则推动血行无力，则虚与瘀并存。
1有关脾虚血瘀与PLGC的研究
细胞中线粒体可将有机物氧化产生的能量转化为ATP，因此有“细胞能量工厂”之称，其数目与细胞的代谢水平密切相关，代谢活动越旺盛看，线粒体越多。
有学者[3]通过观察CAG脾虚
证胃黏膜超微结构发现，各类线粒体的退行性病变是脾虚证的病理基础。
从临床症状上看，PLGC患者多有食后胃脘痞胀、纳差、便溏、体倦乏力等气虚表现，可见，PLGC患者线粒体数目降低，ATP减少，供能不足，此即为中医学之“虚”，表现在脾胃疾病方面则多为脾虚。
VEGF是功能最强大的血管生成因子，可促进血管生成，有研究证实VEGF在PLGC 阶段即存在较高表达，在胃癌发生的早期阶段可能起一定作用[4]。
有胃癌前病变动物实验研究表明：胃黏膜层及黏膜下层血管新生，微血管密度（MVD）增大，血管内皮细胞开始增生，血管腔狭窄，血黏度升高，胃黏膜血流量（GMBF）下降，有的见血栓形成，从而导致局部组织供血减少，使细胞长期处于低氧状态下生存，引起细胞突变及肿瘤的发生、发展[5]。
循证医学对胃癌前病变中医辨证分型进行研究，发现：血瘀证是贯穿于胃癌前病变发展过程中的重要因素，其中肠化生Ⅲ型和异型增生都以血瘀型为最多[6]。
从中医角度来看，GMBF下降，ATP减少，是为“虚”；MVD升高，血黏度升高，是为“瘀”，这与中医理论“久病多虚”、“久病多瘀”不谋而合，因此，脾虚血瘀是PLGC发病过程的关键病机。
2健脾活血法治疗PLGC的临床疗效及相关机制研究诸多医家通过健脾活血法治疗取得较好疗效，并且关于PLGC机制的实验研究目前也逐渐深入，对进一步开展PLGC的临床研究具有实际指导意义。
关于健脾活血法对PLGC产生逆转作用的机制目前尚未完全阐明，可能通过以下几条途径发挥作用。
2.1修复胃黏膜刘庆生等[11]等通过观察并比较不同药物对胃癌前病变大鼠胃黏膜组织病理学的影响，结果发现：药物治疗后，与模型组比较，益气活血高剂量组大鼠胃组织萎缩计分程度明显减轻（P 0.05），证明了益气活血高剂量组可显著增加PLGC
模型大鼠胃黏膜组织厚度，修复胃黏膜。
赵岩等[12]在采用多重刺激复制大鼠CAG模型上研究萎胃康颗粒对大鼠慢性萎缩性胃炎的治疗作用时发现，萎胃康颗粒能明显改善CAG大鼠黏膜病损程度，降低CAG大鼠胃黏膜上皮细胞NF-kB和PCNA的表达。
所以萎胃康大、小剂量有利于黏膜细胞的更新及损伤后的修复，调节胃黏膜细胞增殖水平恢复正常。
2.2抑制癌基因蛋白表达刘洪等[13]研究用免疫组化方法观察健脾活血方胃安散对胃癌前病变模型大鼠p53和p16基因表达的影响。
实验表明，健脾活血方胃安散可提高抑癌基因p16的表达，具有一定的预防胃癌前病变发展成胃癌的作用。
谢晶日等[14]用免疫组化的方法研究健脾养阴活血法对胃癌前病变p16，c-myc 蛋白影响，发现健脾养阴活血方剂能增强抑癌基因p16的表达，同时使原癌基因c-myc的表达减弱，且与模型组比较有显著性的差异。
2.3调节细胞增殖与凋亡郭亚蕾等[15]通过研究证明胃痞消可下调胃癌前病变大鼠NF-κBp65 mRNA的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长，阻止CAG胃癌前病变的发展。
王新华等[16]研究发现，益气养阴活血方高剂量能明显改善大鼠胃黏膜病理学变化，明显降低胃组织ERK1的表达水平，认为益气养阴活血方可通过下调ERK1表达而对胃癌前病变起预防作用。
2.4抑杀幽门螺杆菌赵双梅等[17]观察胃安散对慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜Hp及超微结构的影响时，发现胃安散组清除Hp的作用优于胃复春组。
胃安散可能对CAG胃黏膜萎缩上皮起营养和改善代谢的作用，对清除Hp有良好的效果，对癌前病变具有较好的阻断和逆转作用。
2.5调整免疫功能成映霞等[18]采用综合法复制气虚血瘀型
CAG动物模型，观察肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2和表皮生长因子在气虚血瘀型萎缩性胃炎进展中的变化及益气健脾活血中药的干预效应。
结果发现，益气健脾活血中药有减轻炎症反应和调整免疫功能的作用。
3健脾活血方胃安散对PLGC的疗效
笔者收集2011年11月-2013年6月期间，由天津中医药大学第二附属医院脾胃病科收治的确诊为PLGC的门诊患者75例，按“随机数字表法”将患者随机分为胃安散组、叶酸组及胃安散加叶酸组，每组25例患者。
胃安散组予中药胃安散进行治疗，每日2次，每次1袋，共治疗4个月。
叶酸组予叶酸进行治疗，每日3次，每次1片（10 mg/片），共治疗4个月；胃安散加叶酸组同时给予中药胃安散和叶酸进行治疗，共治疗4个月。
分别对3组患者治疗前后的症状进行评分比较，结果如表1。
采用中医证候疗效评定标准：证候疗效指数=〔（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分〕×100%。
疗效指数≥95%为临床痊愈；70%≤疗效指数95%为显效；30%≤疗效指数70%为有效；疗效指数30%为无效。
通过计算及统计，3组患者的症状疗效比较如表2。
4胃安散方解探讨
胃安散主要由黄芪、党参、白术、丹参、枳壳、砂仁、延胡索、全蝎、焦槟榔、炒谷芽、炒麦芽等药物组成，蕴含有丹参饮、枳术丸及越鞠丸等方义在其中。
胃癌前病变患者往往病程较久，久病则多虚、多瘀。
脾胃虚弱，则纳化失常，出现食欲不振、纳呆等症，饮食乏源，则气血生化不足；又脾虚则运化失常，饮食入胃，食不得运则易发生食积之证，饮不得运化则生湿、生痰，湿邪黏腻，又可反过来妨碍脾胃功效的正常发挥，如此脾胃愈虚；
又“四季脾旺不受邪”，脾虚则外邪易侵。
方中黄芪、党参共奏补益脾肺之效，脾旺则邪不入侵而运化之功正常，肺气充则开宣之力足，可散布精微于全身，脾肺俱旺则患者生化有源，正气充足。
又予白术、砂仁以达健脾燥湿之效，焦槟榔、炒谷芽、炒麦芽以行气和胃，健脾消食，使患者饮食正常，保障后天气血来源。
另外，胃癌前病变病程较久，多出现瘀滞之证，不通则痛，故以丹参、全蝎、延胡索活血化瘀、缓急止痛，枳壳行气消痰，化积解郁，四药相合，可改善胃黏膜的微循环障碍，并有抗幽门螺旋杆菌以及抑癌的作用。
综观全方，胃安散消补兼施，除健脾、补益正气外，还有化瘀、燥湿、祛痰、解郁、消食之效，本方以健脾活血为主，在此基础上紧密结合脾胃的生理病理特点，同时根据患者表现的不同，临证时调节相应药物的用量进行治疗，因此取得良好的疗效。
通过上述文献及临床研究都可发现健脾活血法治疗PLGC 起到很好的疗效，从侧面反映脾虚血瘀是PLGC的关键病机。
