下肢静脉瓣膜功能不全的鉴别诊断

原发性深静脉瓣膜功能不全与下列因素有关：１、瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。

２、由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉关闭不全”。

３、如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。

深静脉瓣膜功能不全：(一)先天静脉壁薄弱、扩张、静脉瓣膜缺陷、静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。

(二)重全力劳动及长时间站立者易致下肢静脉瓣膜关闭不全。

负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，而持久站立，下肢肌内较少收缩，影响静脉回流。

静脉壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢静脉瓣膜关闭不全。

(三)由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。

瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。

(四) 深静瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。

持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。

(五)下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。

局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。

常见外科疾病鉴别诊断一、阑尾炎1.胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。

病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。

多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。

如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。

2.右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。

肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。

B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。

医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。

3.妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。

②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。

③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。

④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。

二、急性胰腺炎1. 急性胃肠炎急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。

而急性胰腺炎腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。

急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。

2.消化道溃疡急性穿孔有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。

肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.3.胆囊炎和胆石症右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。

查体莫菲征阳性，B超可以确诊。

血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。

4.急性肠梗阻肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。

肠鸣音亢进，停止排气或排便。

X丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X线也可显示液气平面，但血清淀粉酶明显升高。

2022外科病例模板某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：2022-11-民族：记录时间：2022-11-10婚姻：病史陈述者：患者本人主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。

现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。

近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。

患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

某某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。

家族史：否认家族性遗传病史体格检查T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。

毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。

未见水肿。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。

咽无充血，扁桃体不大。

颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。

《血管与腔内血管外科杂志》2016年1月 第2卷 第1期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.2, No.1, Jan 2016*通信作者：周为民，E-mail ：zrzwm@ 下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗余召军 周为民*南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006摘要：下肢静脉曲张是下肢浅静脉迂曲扩张，有时伴随患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，下肢皮肤营养障碍性改变。

下肢静脉曲张可以是一种症状，也可以是单纯的疾病。

下肢静脉功能不全、髂静脉压迫综合征、下肢深静脉血栓形成后综合征、下腔静脉阻塞综合征、布加综合征和先天性血管畸形等，这些疾病都能引起下肢静脉曲张，明确病因加以鉴别方可对症治疗。

本文对以上疾病的鉴别诊断及治疗作一系统综述。

关键词：下肢静脉曲张；下肢静脉功能不全；髂静脉压迫综合征；下肢深静脉血栓形成后综合征；下腔静脉阻塞综合征；布加综合征；先天性血管畸形下肢静脉曲张主要是浅静脉迂曲扩张，有些患者伴有患侧肢体肿胀、胀痛、酸胀或者沉重感，小腿和足靴区皮肤营养障碍性改变，包括皮肤瘙痒、湿疹、皮炎、色素沉着，甚至反复溃疡形成。

严重地影响患者的生活质量和工作能力，甚至致残。

下肢浅静脉曲张既可能是一种临床表现，也可能是一种单纯疾病。

在临床上因为下肢静脉曲张行手术治疗后，出现复发、下肢深静脉血栓形成，甚至严重并发症的病例屡见不鲜。

随着医学的发展，人们对下肢浅静脉曲张的诊断和治疗有了更多、更深的认识。

1 病因分类和静脉曲张病理变化下肢静脉曲张的病因有多方面，具体可以分为2大类：下肢静脉倒流和下肢静脉回流障碍，并且临床表现、病情和程度各不相同。

静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞，静脉压力增加，静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，被结缔组织替代，有的静脉壁扩张变薄，有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚，形成不均匀的表浅皮下团块。

下肢静脉曲张的早期症状有哪些刘成平（长宁县人民医院外三科；四川宜宾644300）随着现代社会生活节奏的加快，人们的生活方式以及饮食习惯都发生着重大的改变，不合理的饮食结构和作息等因素使得下肢静脉曲张的发生率逐渐上升。

一般来讲，引发下肢静脉曲张最根本的原因是静脉部分功能的丧失，其发病机制也包括遗传、体质、性别、地理环境等多方面。

下肢静脉曲张是常见的慢性渐进性疾病，本文首先主要介绍其早期症状、常见诱发因素，最后总结提出一些诊断建议，以期能够为该疾病的早期诊断和防治提供依据。

一、下肢静脉曲张常见的症状静脉曲张主要是因为静脉中血液淤滞，导致静脉压力增加，血液含氧量逐渐减少，静脉壁中层肌纤维及弹力纤维逐渐被结缔组织替代而萎缩甚至消失，静脉壁有时会因扩张而变薄，有时因结缔组织增生而变厚。

下肢静脉曲张由于病变程度不同，其早期临床表现与后期并发症有所不同。

随着病变程度不断加深，早期临床表现主要是以症状为主，后期则以曲张的静脉表现和产生的并发症为主。

（一）早期临床症状下肢静脉曲张发生早期，一般患者的病变下肢经常会感到酸胀不适、在走路或运动时会感觉下肢沉重并伴随着疼痛感，而且下肢容易疲劳。

但是，有时在行走或者平卧时，这些症状会得到缓解，这是由于腓肠肌收缩产生挤压作用，血液易于回流，从而使得静脉内压力降低。

早期曲张静脉会表现出扩张隆起，进而弯曲的症状，这种症状进一步引起瓣膜闭锁不合，导致病情进一步加重。

（二）后期并发症下肢静脉曲张的后期并发症主要表现在四个方面：一、静脉曲张性静脉炎：这种症状一般主要是由于血流缓慢所引起的，但在许多临床研究中也表明：部分外伤也会引发静脉曲张性静脉炎；二、溃疡发生：下肢静脉经长期淤血，导致静脉中血液含氧量逐渐降低，毛细血管渗透性增加，液体外渗，组织水肿，引起局部抵抗力降低，再加上轻度外伤而引发溃疡。

这类溃疡经常发生在内踝上部和小腿内下三分之一处，症状主要表现为内踝、小腿内部周围组织变薄，色素沉着并伴随湿疹。

普通外科学主治医师专业知识辅导：静脉疾病普通外科学主治医师专业知识辅导：静脉疾病静脉疾病是常见的周围血管疾病，好发于下肢。

主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病，如单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全;下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成等。

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静脉疾病静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢。

主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全;下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。

静脉的解剖与血流动力学具有不同于动脉的特性，在静脉疾病的发病机制中起着重要影响。

一、解剖结构与血流动力学下肢静脉解剖下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

①浅静脉，有大、小隐静脉两条主干。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿屈侧中线并穿人深筋膜，注人腘静脉，可有一上行支注人大隐静脉。

大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注人股总静脉。

大隐静脉在膝平面下，分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通;于注人股总静脉前，主要有五个分支：阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

② 深静脉，小腿深静脉由胫前、胫后和排静脉组成。

胫后静脉与胖静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进人内收肌管裂孔上行为股浅静脉。

在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为骼外静脉。

③小腿肌静脉，分为：排肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇人深静脉。

④ 交通静脉，穿过深筋膜连接深、浅静脉。

小腿内侧的交通静脉，多数位于距足底(13±1 ) cm , (18±1 )cm 和(24±1 ) cm 处;小腿外侧的交通静脉大多位于小腿中段。

超声题库含参考答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1、超声心动图观察左心耳内血栓的最佳切面为A、经食管超声主动脉短轴切面图像左心耳处B、胸骨旁左心长轴切面C、心尖四腔心切面D、左心二腔心切面E、剑突下四腔心切面正确答案：A答案解析：经胸超声的切面对于左心耳的显示均不理想，不利于左心耳内血栓的观察。

而经食管超声主动脉短轴切面图像可清楚观察左心耳，是观察左心耳内血栓的最佳切面。

2、三尖瓣下移畸形的超声心动图表现是A、三尖瓣前叶附着点向右心房明显移位B、三尖瓣隔叶和后叶附着点向右心室明显移位C、三尖瓣隔叶呈篷帆样改变D、肺动脉扩张E、左心房明显扩大正确答案：B答案解析：三尖瓣下移畸形是指三尖瓣隔叶和后叶呈螺旋形向下移位，三尖瓣前叶冗长呈篷帆样改变，形成房化右心室，右心房增大，三尖瓣关闭不严。

左心房无明显扩大。

3、下肢静脉的静脉瓣功能不全，观察有无反流及其速度快慢，首选技术是A、彩色多普勒血流显像B、二维灰阶超声显像C、多普勒能量图D、M型超声E、超声造影正确答案：A答案解析：根据彩色多普勒血流显像可以判断反流及反流时间，从而判断瓣膜功能不全的程度，方法是挤压小腿或做Valsalva 动作后观察测量静脉管腔内血流的反流时间，其参考标准是：I级反流时间持续1～2秒；Ⅱ级：反流时间持续2～3秒；Ⅲ级：反流时间持续4～6秒；Ⅳ级：反流时间大于6秒。

4、由左、右冠状动脉同时供血的是A、左心室前壁B、左心室侧壁C、左心室前间隔D、左心室后壁E、左心室心尖部正确答案：D答案解析：左心室前壁、侧壁、前间隔以及心尖部的供血均来自左冠状动脉，左室后壁的供血由左冠状动脉的回旋支以及右冠状动脉来供应。

5、超声检查至少在妊娠几周后才能较好地看到胎儿A、8周B、6周C、9周D、4周E、3周正确答案：A6、不同器官和部位彩色多普勒血流信号，不妥的是A、心脏：2.5MHzB、成人肝内门静脉：3.5MHzC、乳房：7～10MHzD、甲状腺：10MHzE、周围血管：2.5～3.5MHz正确答案：E答案解析：熟练选择超声探头是超声医生的基本功，彩色多普勒血流检查时，如果探头选择不当会引起多普勒伪像。