伤口换药指南

伤口换药指南一、换药的基本原则换药的定义：延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。

这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。

目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；原则：1.无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合；换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；伤口的基本处理方法临床上，当一个伤口发生时，基本的处理方法应该遵循下列原则。

1、止血使伤口愈合的第一步。

目的：避免大量血液流失；刺激伤口愈合过程的开始；避免血肿发生，造成感染而延迟伤口的愈合。

2、清洁伤口目的：去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。

3、清创目的：去除异物、结痂及坏死组织。

4、局部抗感染如伤口细菌培养数≥105，一般可全身使用抗生素，如果伤口只有菌集现象（细菌数≤105），可在伤口局部使用抗感染敷料或抗生素油膏、喷剂等。

5、促进伤口愈合在清洁伤口，若伤口渐有健康的肉芽组织时，就需考虑用何种方法促进伤口愈合。

换药操作流程换药前：1、核对医嘱。

确定换药的时间、所需溶液、药物等。

2、核对患者，并向患者解释目的及过程。

让患者充分了解，并取得患者配合。

询问患者是否需要止痛药，令患者舒适一点。

3、预备环境：调整室内温度，避免患者着凉。

围上屏帐，注意保护隐私。

足够的灯光及空间。

4、协助患者卧于舒适、便于换药的体位。

5、初步检查患者伤口，评估所需敷料的种类、大小与数量。

6、清洗双手，戴口罩。

7、准备物品换药时：1、适当地将患者衣服敞开，露出伤口位置，将治疗巾置于伤口部位之下，保护床铺，避免潮湿。

2、将盛污染敷料的弯盘放于近治疗部位，以方便弃置污敷料及不妨碍无菌技术的进行为原则。

3、松开胶布或绷带。

4、若有内及外两层敷料，先移去外层敷料，并观察渗液的色、质、量。

5、使用免洗手消毒液彻底涂抹双手和手腕，搓揉至干燥。

减少双手上的微生物数量，减低双手感染的机会。

6、用无菌钳移去内层敷料。

7、观察伤口的情况，以不接触技术预备适量的消毒溶液棉球，置于肾形盆内。

8、用无菌钳打开无菌巾，置放于伤口旁近护士之一侧，以提供一无菌范围。

9、用无菌钳持蘸有消毒溶液的棉球洗抹伤口。

一支钳只用作于传递棉球，另一支钳则用作洗抹伤口。

10洗抹伤口时，从伤口中央由内往外抹拭。

先把伤口彻底清洁后，才清洗伤边缘及周围皮肤。

每次抹拭后，将棉球弃于胶袋中，清洗范围，需大于伤口周围一寸。

伤口处应较皮肤部位干净，皮肤上的致病原可能造成伤口更近一步的感染。

11、若需要，按医嘱涂抹药膏。

用预先准备之棉签，将药膏涂在伤口上。

12、用无菌方法取大小适中的敷料，覆盖于伤口上。

敷料覆盖伤口周围约2-3cm。

一旦放置在伤口上，切勿再移动之。

因为敷料的滑动，会将皮肤上的污物带入伤口内。

13、如伤口周围有胶布渍，以棉球沾轻轻拭净。

用手按着敷料边缘，以防敷料滑动。

换药后：1、安顿病人，询问病人是否有不适或其他需要。

按病人的需要而提供适当的护理。

2、收拾物品。

3、将污染敷料弃于要焚烧的敷料桶内，其他垃圾弃于垃圾桶内。

4、清洁双手。

清洁及抹干其他物品，把物品放回原位。

用清洁剂及清水抹拭桌面，再用干布抹干，推回原位。

5、记录及报告。

注意事项1、如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。

2、如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松得填塞伤口，敷料之末段必须保留在伤口外。

3、如伤口注洗，应由经验之护士施行。

选用合适的无菌注射器。

注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。

注洗后必须将注洗液引出。

病人教育1、营养a)强调营养摄入充足及平衡膳食的重要性b)鼓励进食丰富的蛋白质，例如：肉、蛋、鱼，这在伤口愈合过程中很重要c) 鼓励进食新鲜水果和蔬菜，提供维生素和矿物质，促进伤口愈合d)请营养师给病人制定个体化的食谱2、运动与休息鼓励病人做适量运动以促进伤口愈合a)静脉溃疡病人应鼓励其适量行走（每天）以促进血液循环，休息时抬高腿部b)对于压疮，鼓励病人或家属帮助经常改变姿势，如果病人坐轮椅，应鼓励他双臂支持使臀部离开座位一会儿，每半小时一次。

3、皮肤卫生a)保持皮肤PH避免使用劣质化妆品或物质使皮肤干燥，改变皮肤正常PH。

b)避免皮肤刺激清洁和保护皮肤免于排泄物和体液的刺激，如尿液、大便、汗或伤口渗液。

c)保持皮肤湿润常规使用保湿洗液或膏，保护皮肤，饮大量的水防止脱水。

二、伤口清洗溶液的选择伤口清洗是伤口处理过程的重要一步，随着伤口处理技术的不断改进，伤口清洗溶液的选择也经历了很大的变革。

清洗伤口的目的：除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生；清洗伤口时，不应损伤健康的组织。

选择消毒液时应遵守以下原则1）对预测的菌种有效2）注意使用浓度3）不要引起过敏和皮炎4）短时间内出现消毒效果5）不引起疼痛刺激、不延误愈合和不产生体内毒素常用的伤口清洗溶液生理盐水AHCPR（1994年）提出：生理盐水清洗伤口，取代消毒剂。

临床和实验已表明生理盐水不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性，是最合适的伤口清洁溶液。

作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。

双氧水利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创，作用：感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭。

注意：不可用于冲洗肉芽组织,对成纤维母细胞有毒性,会在肉芽组织内形成氧栓,溶解血凝块,引起出血及形成皮下气肿的危险,不能用于深洞。

使用后同时需加生理盐水清洗，以防止对伤口内新生肉芽组织产生细胞毒作用。

洗必泰一种防腐消毒剂。

作用：对大范围的革兰氏阴性和革兰氏阳性菌有效。

注意：对活组织毒性低，对嗜酸杆菌、真菌、芽胞、病毒无效，抗菌能力会被血或有机物减低。

碘剂接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌，作用：抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌、霉菌和芽胞。

注意：对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。

甲硝唑作用：用于厌氧菌感染的伤口、恶臭的伤口。

注意：会增强抗凝血剂的效果，使用抗凝血剂者慎用。

高氧化还原电位水由含少量食盐的自来水经特殊设备电解而制成，可用于伤口的消毒，患者无不适感觉，而且对环境无污染，是伤口消毒的发展方向。

不足之处是不稳定，室温放置3天即失效。

各类清洗溶液的选择伤口周围皮肤消毒：一般以2%碘酊棉球从内向外消毒2次，用75%酒精棉球脱碘；或用0.5%碘伏棉球消毒两次。

根据伤口的特点选择：感染性伤口，可根据分必物培养结果选择合适的消毒液；非感染性伤口，包括清洁伤口和急性沾染性伤口均可使用生理盐水清洁伤口。

伤口清洗的方法传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口，缺点是纤维组织易遗留成为感染的核心，引起伤口异物反应而延迟伤口愈合；擦洗还易导致细菌沿线重新分布。

冲洗伤口：是最有效的伤口清洗方法。

可使用注射器或冲淋设备。

其原理是通过水流压力去除污染物，减少细菌。

污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗。

有效冲洗压力：8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。

涡流式冲洗：涡流喷射在杀死细菌的同时可去除残骸，新的证据显示，涡流治疗不伤害颗粒状伤口，并能用于清除坏死组织。

三、何谓湿到干、湿到湿敷料的换药?湿到干敷料的换药-----目的在于清创当伤口有大量腐肉或结痂坏死组织，需快速清创时，可用湿到干敷料，亦即以绞干的细网纱布填入伤口内，在6到8小时内，当纱布变干时，以抽移纱布的方式一并把软化的坏死组织一起抽走，这是湿到干的敷料用法，目的在清创，缺点是会把好的组织也一起除去了，这是没有选择性的机械性清创法。

湿到湿敷料的换药----目的在于保持伤口湿润方法同湿到干敷料的更换，所不同的是要保持敷料湿润，在敷料干燥前更换。

使伤口的健康细胞一直在湿润的环境下增生。

目的在保持伤口底部的湿润；这种方法也用于慢性有坏死的伤口，使坏死组织慢慢软化而能被生理盐水冲走，达清创的目的，但清创速度慢，不如湿到干敷料的清创速度快。

好处是不会破坏好的健康细胞，适用于血液循环差、自体免疫力差或年纪大慢性病病人的伤口，以免因快速清创而造成大量流血或其他并发症。

至于临床的应用则视个人伤口的情况、医护人员的经验及判断，可做适当的敷料应用与选择。

四、伤口换药流程指导无菌干敷料的更换用物准备：拆线包、纱布(或其它敷料)、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套、棉球换药程序：洗手，戴手套—→除去旧敷料—→洗手，戴无菌手套—→清洁伤口—→评估伤口情况外盖敷料—→移除手套，并丢于塑料袋内—→胶带固定—→洗手—→记录湿性敷料换药用物准备：拆线包、湿性敷料、纱布、棉球、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套换药程序：洗手，戴手套—→除去旧敷料，洗手—→戴无菌手套—→清洁伤口—→以干纱布吸除伤口床上多余的水分和并擦干伤口周围皮肤—→选择敷料贴于伤口上，敷料要超出伤口边缘2-3cm—→洗手，记录伤口情况有潜行的伤口换药用物准备：拆线包、填充敷料、纱布、棉球、清洗溶液、50ml空针、乳胶手套换药程序：洗手，戴手套—→除去旧敷料—→洗手，戴无菌手套—→清洁伤口（可冲洗）—→测量潜行的方向及深度—→将填充敷料填入伤口的各层面各角落并留部分在外，便于换药时取出—→覆盖外层敷料—→洗手，记录伤口情况医院伤口、造口护理组2006年8月敷料的选择和应用一、敷料选择的原则：♪确定伤口护理需求♪了解各种产品的特性♪决定选用产品种类♪根据伤口大小选择敷料尺寸♪根据伤口深度选择填充敷料种类♪根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎♪根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素:♣渗出量多少♣伤口的解剖部位♣坏死组织的多少♣伤口有无感染♣有无死腔或者窦道。