附件1： 满意度测评样表
患者满意度测评表
项 目 满意 基本满意 不满意
对医疗环境评价
对服务态度评价
对医疗质量评价
总体评价
备注 请在以上各栏目选项中，用打√方式任意选一项，多选或不选无效。总体评与分项评价在逻辑不相符的视为废票。
医护人员满意度测评表
项 目 满意 基本满意 不满意
对医医院内部安全评价
领导班子对平安创建重视程度
总体评价
备注 请在以上各栏目选项中，用打√方式任意选一项，多选或不选无效。总体评与分项评价在逻辑不相符的视为废票。
医院医生满意度调查表
尊敬的病友及家属：
您好!感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，请您利用几分钟时间填写此表，以提供我们改进的方向。谢谢您的配合与支持，祝您早日康复！
您知道您的主管医生是谁吗？ □知道 □不知道
1、您对医生查房满意吗？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
2、您对主管医生的服务态度是否满意？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
3、您对医生的医疗技术是否满意？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
4、您对医生的用药是否满意？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
5、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
6、您的主管医生为你服务时的医疗程序合理吗？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
7、您住院期间除您的主管医师外，科主任或上级医师是否进行过查房？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
8、您在住院过程中医生与您的沟通满意吗？
2 5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
9、您对本次门诊就诊的治疗效果是否满意？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
10、医生能主动指导您或您的家属有关精神科健康与康复的知识？
5．非常满意 4．满意 ３．基本满意 ２．不满意 １．非常不满意
您认为我院医生需要改进的工作：__________________________________________________________________________________________________________________________________
医院满意度调查表
文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
住院时间： 就诊科室： 住院号：
1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受（）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议 希望增加哪些新的治疗项目
年月日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
患者对医院满意度调查表
尊敬的病友：
您好！为了提升我院的医疗服务品质，使我们的服务更能贴近您的要求。我们正在开展医院综合满意度调查，现需要向您了解我院的医疗服务情况，恳请您参与调查，在相应栏内打“√”并提出宝贵意见。我们表示衷心的感谢！
一、您对我服务效率和服务态度是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
二、您对这里看病的过程，等候或队的时间满意吗？
□满意 □基本满意 □不满意
三、您对医务人员的解释、交流、报备内容满意吗？
□满意 □基本满意 □不满意
四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
五、您对抗真正的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
六、您在看病期间、对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？
□满意 □基本满意 □不满意
八、您对医院的综合服务能力信赖程度？
□有 □没有
九、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放医药清单？
□明白 □基本明白 □不明白
十、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
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医院医生满意度调查表
尊敬的病友及家属：
您好!感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，请您利用几分钟时间填写此表，以提供我们改进的方向。
谢谢您的配合与支持，祝您早日康复！您知道您的主管医生是谁吗？□知道□不知道
1、您对医生查房满意吗？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
2、您对主管医生的服务态度是否满意？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
3、您对医生的医疗技术是否满意？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
4、您对医生的用药是否满意？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
5、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
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6、您的主管医生为你服务时的医疗程序合理吗？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
7、您住院期间除您的主管医师外，科主任或上级医师是否进行过查房？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
8、您在住院过程中医生与您的沟通满意吗？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
9、您对本次门诊就诊的治疗效果是否满意？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意
10、医生能主动指导您或您的家属有关精神科健康与康复的知识？
5．非常满意
4．满意３．基本满意２．不满意１．非常不满意您认为我院医生需要改进的工作：
____年__月__日
