医院门诊患者满意度调查表
一、基本信息
1. 患者姓名：____________________
2. 性别：□ 男 □ 女
3. 年龄：____ 岁
4. 职业：____________________
5. 家庭住址：____________________
6. 联系电话：____________________
7. 就诊日期：____________________
二、就诊原因
1. 本次就诊的主要病症：____________________
2. 是否首次就诊：□ 是 □ 否
3. 如果不是首次就诊，请说明之前就诊的医院和科室：____________________
三、就诊过程 1. 挂号过程
（1）挂号等候时间：____ 分钟
（2）挂号服务态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（3）挂号工作人员专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
2. 诊断过程
（1）候诊时间：____ 分钟
（2）医生诊断态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（3）医生专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（4）医生对病情的解释清晰程度：□ 非常清楚 □ 较清楚 □ 一般 □ 较模糊 □ 非常模糊
（5）医生是否提供了治疗建议：□ 是 □ 否
（6）医生是否提供了复查建议：□ 是 □ 否 3. 检查过程
（1）检查项目是否合理：□ 是 □ 否
（2）检查过程是否顺利：□ 是 □ 否
（3）检查结果是否及时反馈：□ 是 □ 否
（4）检查工作人员服务态度：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
（5）检查工作人员专业知识：□ 非常好 □ 较好 □ 一般 □ 较差 □ 非常差
门诊患者满意度调查问卷样表
尊敬的患者，您好！为了进一步改善医疗服务质量，提高医院管理水平，希望您能花费几分钟时间填写以下调查问卷。我们承诺您的回答将会得到机密保护，非常感谢您的支持与理解。
一、个人基本情况
1. 您的性别是：
- [ ] 男
- [ ] 女
2. 您的年龄是：
- [ ] 18岁以下
- [ ] 18-30岁
- [ ] 31-45岁
- [ ] 46-60岁
- [ ] 60岁以上
3. 您的职业是： - [ ] 学生
- [ ] 上班族
- [ ] 自由职业者
- [ ] 其他
4. 您的年收入是：
- [ ] 10万元以下
- [ ] 10万元-50万元
- [ ] 50万元-100万元
- [ ] 100万元以上
二、医院环境评价
5. 您认为医院的环境整洁程度如何？
- [ ] 非常好
- [ ] 好
- [ ] 一般
- [ ] 差
- [ ] 非常差
6. 医院的座椅舒适度如何？
- [ ] 非常好
- [ ] 好
- [ ] 一般
- [ ] 差
- [ ] 非常差
7. 医院的通风状况如何？
- [ ] 非常好
- [ ] 好
- [ ] 一般
- [ ] 差
- [ ] 非常差
8. 医院的噪音情况如何？
- [ ] 非常好
- [ ] 好
- [ ] 一般
- [ ] 差
- [ ] 非常差
9. 您对医院的便利性满意吗？(例如停车位，交通等)
- [ ] 非常满意
- [ ] 满意
- [ ] 一般
- [ ] 不满意
- [ ] 非常不满意
三、医务人员评价
10. 您对医务人员的沟通、服务是否满意？
- [ ] 非常满意
- [ ] 满意
- [ ] 一般
- [ ] 不满意
- [ ] 非常不满意
11. 您认为医务人员对待患者的态度如何？
- [ ] 非常好
- [ ] 好 - [ ] 一般
- [ ] 差
- [ ] 非常差
12. 医务人员是否能够解答您的问题？
医院满意度调查表
第一篇：医院满意度调查表
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间： 就诊科室： 住院号：
1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意 D、不满意
E、非常不满意
5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？
年 月 日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）
A、非常满意 B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
医院满意度调查表
尊敬的患者及家属：
您好！为了提高医院的医疗服务质量，更好地为您服务，我们诚挚地邀请您参与此次满意度调查。请您根据自己在医院的实际体验，在下列问题中选择您的答案。您的意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1、您的性别：
A. 男 B. 女
2、您的年龄：
A. 18 岁以下 B. 18-30 岁 C. 31-45 岁
D. 46-60 岁 E. 60 岁以上
3、您本次就诊的科室是：
二、就医环境
4、您对医院的整体环境（如卫生、整洁、安静程度等）是否满意？
A. 非常满意 B. 满意 C. 一般
D. 不满意 E. 非常不满意
5、您对医院的指示标识（如科室标识、引导牌等）是否清晰易懂？
A. 非常清晰 B. 清晰 C. 一般
D. 不清晰 E. 非常不清晰 6、您对医院的候诊区设施（如座椅、饮水机等）是否满意？
A. 非常满意 B. 满意 C. 一般
D. 不满意 E. 非常不满意
三、医疗服务
7、您对医生的诊疗技术是否满意？
A. 非常满意 B. 满意 C. 一般
D. 不满意 E. 非常不满意
8、医生在诊疗过程中，是否耐心倾听您的病情描述并详细解答您的疑问？
A. 非常耐心 B. 耐心 C. 一般
D. 不耐心 E. 非常不耐心
9、您对护士的护理服务（如态度、技术等）是否满意？
A. 非常满意 B. 满意 C. 一般
D. 不满意 E. 非常不满意
10、您对医院的医疗设备和检查手段是否满意？
A. 非常满意 B. 满意 C. 一般
D. 不满意 E. 非常不满意
四、服务效率
