医院服务满意度调查表
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撰写人：
恭敬的患者朋友：
为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟
时间填写本问卷的每一个问题。 请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务
进行评价。 如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。 本问卷采 取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。 答完后请交给我们的 工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！
请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：
住院时间： 年 月 日
填表时间： 年 月 日
联系电话：
1.住址：
2.性别：
□男 □女
3.年龄：
□＜ 18 岁 □18~25 岁 □26~35 岁 □36~ 50 岁 □51~60 岁 □
大于 61 岁
4.婚姻状况:
□未婚 □已婚 □离异或者分居 □丧偶 □其它
5.职业:
□工人 □公务员 □事业单位人员 □农民/农民工
□企业职员 □个体工商户 □专业技术人员 □军人
□自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他
6.文化程度：
□研究生及以上 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中
□小学及以下 □其他
7.居住地: □城镇 □乡村
8.付费类别:
□公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险
□自费 □其它(请写出)
9.您是否是第一次来这家医院看病？
□是 □不是
如果不是，大约是第几次？ ________次
10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：
□医疗水平高 □服务态度好 □就近方便 □交通便利
□费用低 □医疗设备好 □其它医院转诊 □环境整洁、优美 □医院名
气大 □医保定点 □亲朋好友推荐 □医院有熟人
□其它
所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填
写具体内容
1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
3.您对医院的指示牌和门牌
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
4.您对医院食堂饭菜的质量
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意
6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意
7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意
8.您对接诊医生的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意
9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
11.您对护士的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？
□检验科 □放射科 □B 超科 □康复科
13.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
14.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
15.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
16.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
17.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
18.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 □ .
19.您对此科室工作人员的服务态度
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
20.您对等待挂号的时间
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
21.您对等待看病的时间
1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
