剖宫产术后并发症——切口憩室
近年来随着社会发展以及大环境的影响，加上孕妇自我意识的改变，剖宫产手术有逐年上升的趋势，因剖宫产手术属于非无菌性手术,术后有可能形成各种轻重不一的并发症，随着超声技术的发展与超声仪器更新换代，特别是阴道超声与三维技术的普及，越来越多的并发症被临床及超声所熟知。
临床上常见有以下三种：
• 子宫切口愈合不良（子宫切口憩室）最常见
• 子宫切口处瘢痕妊娠
• 子宫破裂
正常剖宫产术后切口愈合良好的子宫切口声像图呈平直状或弧形强回声光带。剖宫产术后子宫切口瘢痕有其特异性，阴超能准确诊断并为临床治疗提供依据。超声能及时准确诊断子宫切口愈合不良，为临床提供依据，对防治孕晚期产后出血等并发症具有重要的临床价值。子宫瘢痕形成过程及病理改变子宫瘢痕形成过程是子宫肌层受损后，形成肉芽组织并逐渐纤维化，最后转变成主要由胶原纤维组成的血管稀少的瘢痕组织，以剖宫产手术后形成者为最常见。
病理特点：1、大体标本呈灰白色，质地坚韧、无弹性。2、显微镜下：胶原纤维束交错或平行分布，呈玻璃样变，血管稀少，有少许纤维细胞。子宫切口憩室（CSD）
• 剖宫产子宫切口憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）
• 是指子宫下段剖宫产切口由于愈合缺陷或不良而出现的与宫腔相通的一个突向浆膜层的凹陷。
• 又称子宫切口憩室、剖宫产子宫瘢痕缺损、子宫切口缺陷缺损、剖宫产术后宫壁缺损、功能不全的子宫瘢痕等。
• 即：子宫下段前壁切口浆膜层连续而肌层不连续，由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷伴有肌层断裂区内的无回声区即子宫瘢痕憩室形成。
• 故子宫瘢痕憩室是子宫愈合不良远期表现形式，发生率约为19.4％～88％。
【影像拾遗】剖宫产子宫切口瘢痕憩室的影像表现
剖宫产切口瘢痕憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的流出，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕与痛经等，若再次妊娠，可能会出现切口瘢痕妊娠、子宫破裂、早孕人流时子宫穿孔、大出血等严重后果。
主要由下面几个因素造成。
1.剖宫产切口过高。切口过高，宫体与宫颈管肌肉组织厚薄不同，切口上缘较厚，下缘较薄且长，切口对位缝合较差，由于加固缝合过密，引起组织局部缺血、坏死。另外，由于剖宫产下段一层缝合，牢固性差，切口会裂开出血。上述原因导致切口处形成一薄弱区，子宫内膜及肌层逐渐向外突出形成憩室。
2. 剖宫产切口内膜异位。由于切口缝合解剖对位差，将内膜过多缝合到子宫肌层，造成切口内膜异位，随着月经周期内膜剥脱出血，切口内储血逐渐增多，压力增加，导致切口憩室形成。
3. 子宫下段切口由于上下两唇厚度不一，导致切口两端收缩强度不同，长期牵拉形成子宫憩室。
4. 感染因素。围产期胎膜早破、产程长、前置胎盘、妊娠高血压、多次剖宫产均为子宫憩室的高危因素。
影像学表现
Surapaneni等的148例子宫输卵管造影研究显示，60%的瘢痕憩室有充盈缺损，其中的79%的充盈缺损呈＜5mm的线状、三角状、囊状改变，少见较大的囊状憩室。 US显示子宫下段憩室呈低回声信号，不伴声影，宫腔面凹陷，与宫腔相连
MRI扫描T2序列疤痕处呈低信号，对应部位局部子宫肌层变薄，宫腔面内陷。 T1序列增强扫描显示成熟的疤痕供血少，不强化或轻度强化，憩室显示明显，与宫腔相通。
子宫瘢痕憩室的产生与剖宫产有着非常密切的关系，对患者有诸多不良影响，最主要的是月经紊乱和再次妊娠有胎盘植入、子宫破裂的风险。所以，选择剖宫产一定要有手术指征，不要随便做。如果不得已选择了剖宫产手术，一旦术后出现恶露不净或月经复潮后经期延长或淋漓不尽，都要及时就诊治疗，如果修补及时、完善，患者的预后还是很好的，月经会恢复原有的规律，同时再次妊娠的安全性也大大提升。
疤痕憩室
轻度：表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，临床上表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见。
中度：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。
重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回升，临床表现重，阴道持续淋漓出血。
剖宫产术后切口处憩室属后天性憩室，称作假憩室。Rubovits报道可能由损伤，变性及感染或神经分布异常造成。最常见为剖宫产史患者，可能由于剖宫产时切口有撕裂或手术时内膜带入伤口内或切口端有出血感染造成愈合不良，伤口内储血逐渐增多而形成憩室。其大小形态及程度可随月经周期变化而变化。临床表现不同，轻者仅有腰腹痛，继而经期延长及经血淋漓不净。
中山大学附属第一医院姚书忠主任医师剖宫产术后并发症：盆腔粘连，子宫切口处妊娠切口憩室形成经阴道超声诊断并经宫腔碘油造影，宫腔镜检查或手术病理证实。
憩室是指肠隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见与食管，十二指肠，空肠等，在泌尿系统中见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。
子宫憩室分为先天性和后天性，先天性与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室，今年来随着剖宫产率的增加，后天性憩室也逐渐增多，子宫切口憩室形成发生原因有：（1）剖宫产切口感染对合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出 （2）子宫内膜切口异位，经反复的经期内膜剥脱，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室 （3）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。
临床症状;子宫不规则出血，经期延长。其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂，流产或继续妊娠 。憩室形成仍可再孕，建议孕期加强产科检查复查疤痕处的情况---上海红房子汪清副主任医师
2022剖宫产术后子宫瘢痕憩室（全文）
1.定义
剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum,CSD）指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状，其作为剖宫产术的远期并发症，发生率约为6%～84%。
2.临床表现
多无明显的临床症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等。其中异常阴道流血为最主要的症状，表现为与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释，目前报道，异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关。同时可增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、产时产后出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等的风险。
3.危险因素
有研究发现年龄≥30岁、体重指数≥28kg/m2、剖宫产次数≥2次、剖宫产间隔≥5年、胎膜早破、剖宫产、产程中宫口≤3cm及术后贫血影响CSD形成，是影响CSD形成的独立危险因素。
4.分型
目前分型方法尚不统一。按形状可分为囊状憩室和细线状憩室缺损；按位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部和子宫颈上段；按照大小可分为肌层缺损<80%的龛影和肌层缺损≥80%的切口裂开。最新的分型结合临床症状和憩室大小等按评分计算分为3度：2~3分为轻度，4~6分为中度，7~9分为重度。
5.治疗
（1）药物治疗：通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。目前推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高。
（2）手术治疗：①宫腔镜手术：通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的，术中可同时诊断和治疗子宫内膜病变，如子宫内膜息肉等。适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者。②腹腔镜手术：适用于子宫前壁下段肌层厚度<3 mm且有再生育要求的患者。③阴式手术：经阴道修复憩室也是治疗CSD的有效的微创方法，其改善CSD异常子宫出血的总体有效率约为90%。④开腹手术：对于盆腹腔粘连重、CSD憩室较大的患者有一定的应用价值。由于创伤大，术后恢复慢，目前临床不作为首选治疗方法。
