医院评价标准(修订稿)

医院评价标准（修订稿） 为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院服务能 力和管理水平，指导强化内涵建设，医院坚持“以病人为中 心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全， 改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、 方便、价格合理的医疗卫生服务，根据《医疗机构管理条例》 等卫生法律、法规、规章和国家其他有关规定，制定本标准。 本标准以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题。 医院据此加强自身管理和内涵建设，卫生行政部门据此开展 医院评价工作，并对医院保障质量、安全的条件和措施进行 指导、检查和追踪评价。 第一部分 医院功能与任务 一、三级医院功能与任务 【评价要点】 （一）服务范围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗 中心，应具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临 床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。 甲等，应设有省级或国家级临床重点专科；承担省级或 国家级专业技术质量控制中心的工作；具备开展第三类医疗 技术的资格。 （二）承担高等医学教育和省级或国家级科研工作，不 断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。 甲等，应设有省级或国家级的重点学科、重点实验室、 国家药理基地。 （三）培养高层次卫生技术人员。 甲等，应承担省级或国家级临床专科技术培训工作，承 担医学博士及博士后教学，承担同级（三级）医院高层次卫 生技术人员培训。 （四）承担临床实习与教学任务，承担毕业后教育、继 续教育，指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。 甲等，承担住院医师规范化培训、专科医师培训基地工 作。 （五）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院 基本标准。 二、二级医院功能与任务 【评价要点】 （一）服务范围主要覆盖多个社区或整个县区的医疗机 构，应具有一定水平的临床学科技术能力，主要的功能与任 务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。 （二）承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。 （三）指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活 动。

- 2 - （四）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院 基本标准。 三、一级医院功能与任务 【评价要点】 （一）基层医院，主要为社区、乡（镇）居民提供常见 病、多发病的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生 育技术服务为一体的全科医疗服务。 （二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合一级医院 基本标准。 四、承担城乡医院对口支援工作 【评价要点】 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）切实改进受援县医院和乡镇卫生院的管理，认真 落实“以患者为中心”，整章建制的重点是医疗质量与患者 安全管理，从“减少差错”转向“减少对患者伤害”的理念。 （三）切实提高受援县医院和乡镇卫生院的技术水平， 应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援县医院和 乡镇卫生院开展适宜技术，8O%的临床科室与医技科室具备 提供二级医院技术项目服务的能力。 （四）切实抓好受援县医院的专科建设，要立足于解决 当地常见病和多发病，帮助县医院选择病源多、潜力大的学

- 3 - 科，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持，受援县医院 重点专科具备提供二级甲等医院重点科室技术项目服务的 能力与相应医技科室支持服务，并有持续改进和提高的计划 与措施。 （五）切实加强人才培养，三级、二级医院应承担政府 分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，医院应制定相 关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （六）落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫 生工作的决定》中“城市医生在晋升主治或副主任医师职称 前到农村累计服务一年”的要求，并有具体措施予以保障。 五、完成政府其他指令性任务 【评价要点】 （一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体 系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及 其他公共卫生任务。 （二）开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （三）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接 的工作流程。 （四）接受政府指令承担国家法定传染病的救治任务。 （五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框 架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 （六）根据《统计法》、《国家卫生统计调查制度》等法

- 4 - 律法规与卫生行政部门规定的项目，完成相关数据报送工 作。 第二部分 病人安全目标 六、严格执行查对制度，准确识别病人的身份 【评价要点】 （一）对就诊病人施行唯一标识（医保卡或新型农村合 作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，不 得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同 时使用姓名、性别 2 项。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者必须 亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度，以确保 对正确的病人实施正确的操作。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产 房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，建全转科交接登 记制度。 （五）建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实 施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段（ICU、 新生儿科/室，手术病人以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍的病人等）。 （六）职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导 职能，并有记录。

- 5 - 七、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序，做到正确执行医嘱 【评价要点】 （一）在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方 式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。 （二）只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可 以口头方式下达临时医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护 士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查， 事后应及时以书面方式补记临时医嘱。 （三）接获口头或电话通知的病人“危急值”或其他重 要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 病人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述 确认无误后方可提供医师使用。 八、严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位 及术式发生错误 【评价要点】 （一）择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检 查与评估工作已经全部完成。 （二）医院制定有“手术部位识别标示制度”与可执行 工作流程。 （三）医院制定有 “手术安全核查与手术风险评估制 度”与可执行工作流程。

- 6 - 九、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 求 【评价要点】 （一）贯彻并落实医护人员手卫生管理制度和手卫生实 施规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床操作过程中应严格遵循无菌操作 规范，确保临床操作的安全性。 十、提高用药安全 【评价要点】 （一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医 疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格 的核对程序，并有转抄和执行者签名。 （三）药师应审核处方或用药医嘱，加强临床用药管理。 对于住院病人，应由医师下达用药医嘱，药学专业技术人员 统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口；开具与执行 注射剂的医嘱（或处方）时要按药品说明书应用。 （四）制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应 急预案，提倡静脉用药（输液）集中调配与供应。 （五）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良 事件应及时报告并记录。

- 7 - （六）临床药师为医护人员、病人提供合理用药的知识， 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 十一、建立临床“危急值”报告制度 【评价要点】 （一）建立临床“危急值”报告制度。 （二）“危急值”应有可靠的报告途径，且检验人员能 为临床提供咨询服务。 （三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各 类重症监护病房等部门的急危重症病人。 （四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少 应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、 血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、肌酐、 尿素氮、心肌酶谱以及其他危及生命的检验指标等。 十二、防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生 【评价要点】 （一）对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便 和残疾病人，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、 语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌倒、 坠床等意外事件的发生。 （二）建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并 有处理流程或预案。 十三、防范与减少病人压疮发生

- 8 - 【评价要点】 （一）建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护 理规范。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 十四、主动报告医疗安全（不良）事件 【评价要点】 （一）医院建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件 与隐患缺陷的制度与激励措施。 （二）鼓励医务人员积极参加《医疗安全（不良）事件 报告系统》网上自愿报告活动。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理 体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 十五、鼓励病人参与医疗安全 【评价要点】 （一）针对病人疾病诊疗，为病人及其家属提供相关的 健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在 接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 （三）告知病人在就诊时提供真实病情和有关信息对保 障诊疗服务质量与安全的重要性。 （四）公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及 途径。

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