江苏省二级综合医院评价标准与细则

2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。

三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。

3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。

3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。

透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。

4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。

其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。

2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准24分大专以上学历。

2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 4分查阅资料有一人不符合要求扣分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。

二级综合医院评审标准一、医院基本情况。

1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。

2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。

3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。

4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。

二、医疗质量管理。

1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。

2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。

3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。

4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

三、医疗服务水平。

1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。

2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。

3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。

四、医疗设施设备。

1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。

2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。

3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。

五、医疗质量管理。

1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。

2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。

3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

六、医疗服务质量。

1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。

2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。

3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。

江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知（苏卫办医〔2011〕61号）各市卫生局，厅直属有关医院：2006年以来，我厅陆续下发了二、三级综合医院《江苏省医院评价标准与细则》（以下简称《标准与细则》），为完善《标准与细则》的技术标准，进一步提升我省二、三级综合医院的医疗技术水平，我厅组织制定了二、三级综合医院重症医学科和三级综合医院老年医学科技术标准，现印发给你们。

请各医院对照该标准加强技术建设，不断提高医疗技术临床应用能力和水平，更好地为人民健康服务。

执行过程中，如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。

联系人：仇晓明，联系电话：************，传真：************。

附件：1、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准2、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）老年医学科技术标准3、江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）重症医学科技术标准二○一一年四月八日附件1：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准注：重点科室应同时达到一般科室的标准。

专科一般科室重点科室重症医学科1、设立包括监测体温、心电、血压、呼吸、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征的独立监护单元。

2、有创血流动力学监测（动静脉置管技术，肺动脉漂浮导管和/或脉搏指示持续心输出量监测）。

3、呼吸功能监测。

4、血气分析、血糖、电解质床旁监测。

5、胃液pH监测和腹内压力监测。

6、尿量、尿比重以及肌酐清除率监测。