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∗基金项目:国家自然科学基金资助项目(编号:82070587);浦东新区临床特色学科建设项目(编号:PWYts2021-11)作者单位:710004西安市西安交通大学第二附属医院消化内科(史海涛);上海市复旦大学附属浦东医院消化内科(鲁晓岚)第一作者:史海涛,男,38岁,医学博士,副主任医师㊂主要从事慢性肝病诊治研究㊂E-mail:shihaitao7@通讯作者:鲁晓岚,E-mail:xiaolan_lu@ ㊃专家论坛㊃门静脉血栓及肝动脉-门静脉瘘诊治再认识∗史海涛,鲁晓岚㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀门静脉血栓;肝动脉-门静脉瘘;肝功能损害;门静脉高压㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.003㊀㊀Portal vein thrombosis and hepatic arterio-portal fistula:a re-conceptualization of the diagnosis and treatment㊀Shi Haitao,Lu Xiaolan.Department of Gastroenterology,Second Affiliated Hospital,Jiaotong University,Xi an710004,Shaanxi Province,China)㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Portal vein thrombosis;Hepatic arterio-portal fistula;Liver injury;Portal hypertension1㊀门静脉血栓门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指门静脉主干和(或)其肝内分支发生血栓,伴或不伴有肠系膜上静脉和脾静脉血栓,导致门静脉系统完全或不完全阻塞㊂1.1原因及危险因素㊀与其他部位静脉血栓形成的机制相似,PVT发生的基本病理生理机制也可归纳为 Virchow三角 ,即血流淤滞㊁血管壁损伤(或内皮损伤)㊁高凝状态[1]㊂PVT发生的原因可分为肝硬化和非肝硬化性㊂非肝硬化性原因包括恶性肿瘤㊁获得性血栓形成疾病或炎症疾病㊂有较多的研究探讨了肝硬化门静脉血栓形成的危险因素,包括肝脏疾病的严重程度㊁终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分㊁门静脉血流速度㊁非选择性β受体阻滞剂的应用㊁脾切除等,但部分因素在不同的研究中结论不一致[2,3]㊂在非肝硬化的情况下, PVT的发生主要由局部和全身高凝状态造成,如脾切除㊁胰腺手术㊁减肥手术㊁腹腔内炎症或感染等造成局部或全身高凝状态[4]㊂在各种慢性肝病和肠道或腹腔的炎症性疾病,肠道微生物群来源的脂多糖可通过门静脉系统入肝,增加内皮细胞VIII因子的释放,引起高凝状态,导致PVT的发生[5]㊂另外,新冠病毒感染可能也是PVT,尤其是肝硬化患者并发PVT的可能危险因素,需引起注意[6]㊂1.2流行病学㊀PVT的总体发病率低(约为1%),有肝硬化或潜在恶性肿瘤患者风险较高,约为10%~ 26%不等[7]㊂由于一些患者缺乏临床症状,因此,流行病学研究可能低估了真正的患病率㊂1.3分期与分级㊀确定分期,对于PVT治疗方案的制定至关重要㊂我国‘肝硬化门静脉血栓管理专家共识“[8]推荐,根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期,而不推荐根据时间定义为急慢性㊂若存在急性腹痛㊁恶心㊁呕吐等症状,定义为急性症状性PVT;若无相关症状,则定义为非急性症状性PVT㊂共识推荐的PVT严重程度分级包括附壁㊁部分性㊁阻塞性和条索化㊂这种分类方法更加简易,贴近临床,有助于治疗方法的选择和预后评判㊂2021年Baveno VII共识[9]提出,推定PVT持续时间<6个月为近期PVT,PVT存在或持续时间>6个月则为慢性PVT㊂根据门静脉主干闭塞程度,可分为完全闭塞(无连续的管腔)㊁部分闭塞(血栓阻塞原血管腔程度>50%)㊁轻度闭塞(血栓阻塞原血管腔程度< 50%)㊁海绵样变性(门静脉血管网,不见原门静脉)㊂1.4临床表现㊀PVT的症状主要取决于血栓的形成速度㊁阻塞部位㊁阻塞程度等㊂急性症状性PVT最常见的症状为腹痛,伴随腹泻㊁恶心㊁呕吐等㊂当急性阻塞性血栓形成时,可出现进行性加重的腹痛,伴发热㊁脾肿大㊁腹水增加㊁曲张静脉破裂出血㊁肝性脑病等急性肝病失代偿的表现㊂附壁㊁部分性血栓有的形成时间较长,可无明显症状,常常在行影像学检查时被发现㊂1.5诊断㊀实验室指标主要包括D-二聚体㊁P-选择素㊁血栓弹力图(thromboelastographic,TEG)等㊂D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活㊂Meta分析显示,D-二聚体可被视为肝硬化患者PVT发生的诊断标志物,但缺乏一个明确的临界点数值进行危险分层[10]㊂有研究[11]显示,D-二聚体>1.40μg/mL,诊断PVT的灵敏度和阴性预测值均达到100%㊂D-二聚体<0.46μg/mL可排除PVT㊂P-选择素是一类糖蛋白,是细胞黏附分子选择素家族的主要成员,主要存在于血管内皮细胞Weibe-l Palade体膜和血小板α颗粒膜上,作为血小板/内皮细胞活化标志,从而促进PVT的形成㊂有研究[12]发现P-选择素可预测肝硬化脾切除术后PVT的形成,尤其是术后第一天和第三天血清P-选择素水平的早期预测价值最高㊂TEG是一种监测全血凝血状态的粘性测试方法,可以动态描述血凝块形成㊁加强㊁稳定和溶解的整个过程[13]㊂有研究发现TEG的最大振幅(maximum amplitude,MA)降低为肝硬化伴PVT发生的独立危险因素,可以较好地预测PVT的形成[14]㊂在影像学检查方面,PVT的诊断主要依赖超声㊁CT㊁MRI㊁门静脉造影等㊂超声因其无创㊁经济㊁有效的优势,已成为筛查PVT的一线方法㊂彩色多普勒超声可通过观察血流信号消失或充盈缺损进一步证实PVT的存在,还可判断管腔的狭窄阻塞情况和血流速率等㊂超声显示PVT时可观察到门静脉或其属支扩张,其内可探及低回声或混杂回声团块㊂然而,超声成像取决于操作者的经验,对一些附壁的小血栓的检出可能受到限制㊂近年来,发展起来的增强超声技术(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)通过向血管内注射造影剂产生的微气泡精确展示组织微循环灌注,对判断血栓的不同时相㊁栓子的良恶性质和微小血管血栓的敏感性和特异性更高[15]㊂腹部增强CT和增强MRI诊断PVT的灵敏度相似,均高达95%~100%㊂这两种方法可以更加清晰地展示门静脉及其分支㊁肠系膜上静脉㊁脾静脉内的血栓,评估PVT累及的范围,监测血栓的进展和缓解情况,评价治疗效果,有助于同时评估肝脏和缺血性肠病,已经成为诊断PVT的常用方法[16]㊂门静脉CTA和MRA可通过重建血管而更加直观地显示门静脉的立体结构㊂CT和MRI显示的血栓主要表现为低密度或低信号类圆形㊁结节状㊁斑块状和条状充盈缺损[17]㊂门静脉直接或间接血管造影属于有创操作,目前很少用于PVT的诊断,而主要用于介入治疗前的评估㊂1.6药物和手术治疗㊀药物治疗:1)抗凝治疗:抗凝治疗广泛用于预防和治疗各类血栓栓塞性疾病,被证实为安全有效的治疗策略㊂Baveno VII共识推荐肝硬化患者接受抗凝治疗的条件:①近期(<6个月)门静脉主干完全或部分(>50%)闭塞,伴或不伴血栓延申至肠系膜上静脉,或②症状性PVT形成,不考虑血栓是否外延至肠系膜上静脉,或③等待肝移植患者PVT形成,不考虑闭塞和外延程度㊂抗凝应该:①维持至门静脉再通或至少治疗6个月;②等待肝移植患者血栓再通后仍需维持治疗;③虽然已再通,当预防复发㊁提高预后带来的益处大于出血增加的风险时,仍可继续抗凝治疗㊂抗凝治疗的药物包括低分子肝素㊁维生素K拮抗剂和新型直接口服抗凝剂(direct oral anticoagulants,DOACs)㊂在一项纳入了8个临床研究,共计353例肝硬化患者的Meta分析结果显示,接受低分子肝素或华法林抗凝治疗的患者PVT再通率显著高于未治疗组(71%对42%),且患者血栓进展减少,而两组之间总出血率无明显差异,证实肝硬化并发PVT患者接受抗凝治疗的有效性和安全性[18]㊂以利伐沙班为代表的Xa拮抗剂和以达比加群酯为代表的直接凝血酶(Ⅱa因子)抑制剂等DOACs的出现对PVT的治疗和预防具有里程碑式的意义㊂此类药物的安全性和有效性可能优于传统的抗凝药物[19]㊂抗凝最好从低分子肝素开始,可用低分子肝素㊁维生素K拮抗剂或DOAC维持㊂使用低分子肝素的优势是基于可靠研究数据㊂使用维生素K拮抗剂则需监测INR㊂应用DOAC的优点是更易于掌握,但支持数据还不充分[9]㊂对于非肝硬化PVT,应使用低分子肝素和维生素K拮抗剂进行抗凝治疗,肝功能良好时也可应用DOAC㊂2)溶栓治疗:最佳适应证是血栓形成3d之内,特别是24h之内,血清D-二聚体水平升高者㊂常用的溶栓药物为链激酶㊁尿激酶㊁重组组织型纤溶酶原激活剂㊂但目前仅限于个案报道及小样本研究的结果[20]㊂介入治疗:对于经过抗凝治疗,门静脉的阻塞程度改善不明显或不适合进行抗凝治疗的患者,可以考虑介入治疗㊂主要有三种方法:1)经颈内静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)适用于急性PVT患者并且对抗凝治疗效果不应答,或有抗凝治疗禁忌证㊂由于TIPS术后门静脉高速血流的 冲刷 作用,门静脉可部分或完全开通㊂TIPS还可降低门脉压力从而降低出血风险[19]㊂一项纳入13项研究包括399例患者的荟萃分析[21]报道了TIPS在95%患者成功接受治疗,并且该手术有效地实现了持续的PVT再通㊂2)门静脉血栓溶栓术,可采用经皮经肝途径或经颈内静脉途径进入门静脉,置入多侧孔导管,侧孔位于血栓内,可在术中灌注尿激酶进行溶栓治疗[22]㊂3)门静脉取栓术:采用经皮经肝途径或经颈内静脉途径进入门静脉,置入猪尾巴导管对血栓进行搅拌破碎后使用导管抽吸取栓㊂手术治疗:对于单纯性PVT,不主张外科手术治疗,但对于伴有肠系膜静脉血栓的急性PVT,表现为腹痛㊁便血㊁腹膜刺激征症状者,高度怀疑存在肠坏死㊁肠穿孔时,应尽早外科干预,常用术式包括肠切除吻合术和肠系膜静脉切开取栓术㊂2㊀肝动脉-门静脉瘘肝动脉-门静脉瘘(hepatic arterio-portal fistula, HAPF)为肝动脉与门静脉之间的异常交通,是窦前门静脉高压的一个不常见的原因㊂2.1病因㊀包括先天性[23]和继发性,继发性原因主要有原发性肝癌㊁腹部外伤㊁介入性操作,如肝穿刺或射频消融㊁肝动脉瘤自发性破入门静脉㊁血管栓塞等,其中原发性肝癌引起者占大多数[24,25]㊂国外报道中晚期肝癌患者HAPF发生率高达63.2%[26]㊂2.2对血流动力学的影响和临床表现㊀在病理学上, HAPF为器质性或功能性的,导致局部肝动脉血流重新分布㊁直接流入局部门静脉㊂正常肝脏血供75%来自门静脉,肝动脉供血仅占25%,但肝动脉血液血氧含量高,是肝脏所需氧的主要来源㊂因此,肝动脉-门静脉瘘的长期存在将导致肝脏血氧供给减少,会进一步加重肝功能损害㊂另外,由于肝动脉内压力较高,导致门静脉内血液逆向流动,从而加重门静脉高压,引发相关并发症㊂对于分流量较小者,一般无明显的临床症状,而少数分流量大者会出现门静脉高压㊁缺血性肠炎,甚至心力衰竭等[27]㊂2.3诊断㊀临床上,数字减影血管造影(digital sub-traction angiography,DSA)被认为是诊断HAPF的金标准,但其具有放射性和有创性等缺点,在临床上的应用受到一定的限制[28]㊂腹部超声具有方便㊁可靠㊁经济和非侵入性的优势,即使是一些容易被忽视的无症状的小动静脉瘘,也可以通过超声检查出来㊂超声检查还可以确定肝脏的血流动力学情况[29]㊂在正常情况下,超声难以显示肝脏近实质边缘的血管小分支㊂当有末梢血管动静脉瘘的存在时,其动㊁静脉端的肝动脉和门静脉小分支均扩张,流速加快㊂因此,彩色多普勒可清晰地显示近肝脏实质边缘的肝动脉和门静脉小分支,呈树枝状分布,相互伴行而血流方向相反㊂此为弥漫性HAPF的特征性彩色多普勒表现㊂但当瘘口较小时,常规超声检查和彩色多普勒超声检查常常不能发现任何异常㊂CEUS无放射性损伤,可实时动态观察肝内病变血流微灌注特点㊂CEUS表现为动脉期高增强㊁门静脉期和延迟期等增强㊂在动脉期,造影剂微泡由肝动脉通过瘘口提前进入门静脉系统,使门静脉提前增强,增强程度为门静脉在肝内的分布密度[30]㊂CT和MRI也有助于准确诊断HAPF,因为瘘管血管在早期动脉阶段很容易被识别㊂增强CT可发现在动脉期受影响的门静脉㊁肠系膜上静脉或脾静脉相对更早增强,门静脉分支与主门静脉相比更早增强[27]㊂HAPF的MRI 表现模式与CT相似,增强MRA可以提供门静脉血管解剖的准确描述,还可以测量门静脉血流动力学指标[31]㊂2.4治疗㊀有效的封闭瘘管可以改善肝功能,降低门静脉压力,增加血液灌注,并加速疾病恢复㊂主要的治疗方法为经导管动脉栓塞和外科手术㊂外科手术方法主要为切除病变肝动脉㊁部分肝切除术或肝移植术㊂由于外科手术费用昂贵,创伤大且恢复缓慢[32],因此经导管动脉栓塞作为治疗本病的首选方法㊂经导管动脉栓塞风险小㊁创伤小㊁费用低,且可重复栓塞㊂可选择的材料包括弹簧圈㊁明胶海绵㊁2-氰基丙烯酸正丁酯㊁碘化油㊁无水乙醇㊁聚乙烯醇颗粒等㊂不同材料各有优缺点,选择时应根据栓塞剂的性质㊁瘘管分流情况等综合考虑[27,33]㊂栓塞术的主要风险是栓塞材料的移位导致异位栓塞或栓塞失败㊂当栓塞失败时,可以进行外科手术治疗㊂总之,随着对门静脉血栓及肝动脉-门静脉瘘这类肝脏血管疾病的被重视及认知水平的不断提高,其检出率可能会有所上升;随着新的抗凝药物的开发和介入技术的不断进展,新的诊断和治疗方法也会不断推出,最终使患者获益㊂ʌ参考文献ɔ[1]Catherine NB,Arya R.Virchow and his triad:a question of attri-bution.Bri J Hematol,2008,143(2):180-190.[2]Anton A,Camprecios G,Perez-Campuzano V,et al.Thepatho-physiology of portal vein thrombosis in cirrhosis:getting deeper into Virchow's triad.J Clin Med,2022,11(3):800.[3]Odriozola A,PuenteÁ,Cuadrado A,et al.Portal vein thrombosisin the setting of cirrhosis:A comprehensive review.J Clin Med, 2022,11(21):6435.[4]Ju C,Li X,Gadani S,et al.Portal vein thrombosis:diagnosis andendovascular management.Rofo,2022,194(2):169-180. 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Technology科技“八爪鱼技术”亮相上海上海仁济医院利用腔内“八爪鱼技术”治疗胸腹主动脉瘤，并自制“章鱼触角”，成功完成了高难度腔内隔绝术。
文/本刊记者 郭潇雅腹主动脉瘤是腹主动脉壁局部出现薄弱后所形成的永久性异常扩张，一般位于肾动脉远端，延伸至腹主动脉分叉处，偶尔位于肾动脉以上部位，又称胸腹主动脉瘤。
动脉瘤不是真正的肿瘤，但如果瘤体不断增大，可发生破裂，导致患者发生大出血，如不及时救治，患者会因失血性休克死亡。
随着人口老龄化的到来和饮食结构的改变，我国的腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势，占主动脉瘤的63％～79%。
近日，上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”）血管外科叶猛团队采用“八爪鱼技术”，对一例合并有系统性红斑狼疮的41岁累及内脏动脉的近肾腹主动脉瘤患者成功完成了腔内隔绝术，全身仅于左侧股动脉切开暴露处有一枚7cm切口。
术后48小时患者即可自行下床，术后第三天CT复查提示“腹主动脉瘤隔绝效果佳，内脏动脉支架通畅”。
“八爪鱼技术”难度极高，不仅需要手术团队有完善的术前计划，还要有高超血管腔内操作技术，故国内极少有医院能完成这一手术。
该技术的成功开展预示着仁济医院血管外科团队经过多年的努力，不仅在腹主动脉腔内治疗的数量不断增加，并且在治疗难度上也跻身到国际顶尖行列。
技术优势明显腹主动脉瘤的治疗有传统手术治疗和微创治疗。
据仁济医院血管外科副主任医师叶猛介绍，手术切除动脉瘤有较长的历史，手术一般安全、可靠、效果好，但创伤较大，对年高体弱的患者有一定的风险。
微创治疗是经大腿作一小切口，经股动脉向腹主动脉内植入腹膜支架并施行“腹主动脉瘤腔内隔绝术”。
这种技术是随着新材料、新科技的发展而得到推广的，经过十余年的发展，这种技术现在已非常成熟，目前，选择做微创治疗的患者已超过自愿做手术治疗的患者，由于其创伤小、安全度高，适合于符合治疗条件的老年患者。
然而，用腔内支架治疗胸腹主动脉瘤，对血管介入的专家来说仍旧充满挑战，最关键在于用覆膜支架治疗胸腹主动脉瘤的同时，如何保持供应腹部脏器血管的灌流。
