第六篇内分泌系统疾病第一章单纯性甲状腺肿概述非炎症和非肿瘤原因的不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿称为单纯性甲状腺肿（simple goiter）。
分为地方性甲状腺肿及散发性甲状腺肿。
人群中单纯性甲状腺肿的患病率超过10%时，称为地方性甲状腺肿，其主要病因为碘缺乏。
散发性的单纯性甲状腺肿患者约占人群的5%，其病因较复杂。
临床表现一般无明显症状。
甲状腺呈轻中度肿大，表面平滑，质地较软。
重度肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。
胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。
辅助检查血清T4、T3正常，T4/T3的比值常增高。
血清甲状腺球蛋白水平增高，增高的程度和甲状腺肿的体积呈正相关。
血清TSH水平一般正常。
诊断与鉴别诊断甲状腺肿大而甲状腺功能基本正常。
地方性甲状腺肿地区的流行病史有助于诊断。
须与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，有结节时须与甲状腺癌相鉴别。
治疗与预防1、甲状腺肿的治疗一般不需要治疗。
对甲状腺肿大明显者可试用左甲状腺素（L-T4）。
对甲状腺肿明显、有压迫症状者应积极采取手术治疗。
2、多结节性甲状腺肿的治疗本病治疗困难。
可给予L-T4，但疗效常不明显。
血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在着，也不能应用L-T4。
对于无自主功能区域、血清TSH增高或者处于正常上限者，考虑给予L-T4时应当从小剂量开始。
3、地方性甲状腺肿的预防推行食盐加碘并且定期监测居民的尿碘水平。
第二章甲状腺功能亢进症概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指组织暴于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。
根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。
甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。
Graves病是甲状腺功能亢进症的首要病因，占全部甲亢的80%-85%。
女性患病率显著多于男性，高发年龄为20-50岁。
以下主要讨论Graves病。
临床表现1、甲状腺毒症表现（1）高代谢综合征疲乏无力，怕热多汗，皮肤潮湿，多食善饥，体重显著下降等。
（2）精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。
（3）心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进。
脉压增大。
合并甲状腺心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。
以房颤等房性心律失常多见。
（4）消化系统稀便、排便次数增加。
重者有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。
（5）肌肉骨骼系统主要是甲亢周期性瘫痪，少数发生甲亢性肌病，重症肌无力。
（6）造血系统周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数下降。
可伴发血小板减少性紫癜。
（7）生殖系统女性月经减少或闭经。
男性阳痿。
2、甲状腺肿弥漫性、对称性、质地不等、无压痛，可伴杂音和震颤。
3、眼征对称性眼球突出，眼裂增宽，少瞬目；眼球内侧聚合不能；上眼睑不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮肤不能皱起。
浸润性突眼者突眼度＞18mm，伴眼睑水肿。
4、特殊临床表现和类型（1）甲状腺危象原有的甲亢症状加重，包括高热（T＞39℃）、心动过速（140-240次/min）、伴房颤或房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者可出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心衰，肺水肿，偶有黄疸。
（2）甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为房颤和心衰，多见于老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可发生。
（3）淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者。
主要表现为：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏阙、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。
可伴房颤、震颤和肌病等体征，70%患者无甲状腺肿大。
（4）三碘甲腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺毒症分别仅有血清T3和T4的增高。
（5）亚临床甲状腺功能亢进症排除其他可抑制TSH水平的疾病的前提下，血清T3、T4正常，TSH减低。
（6）妊娠期甲状腺功能亢进症有其特殊性，须注意以下几个问题：①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增加，引起血清TT3和TT4增加，所以诊断依靠血清FT3、FT4和TSH。
②一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。
③新生儿甲状腺功能亢进症。
④产后GD。
⑤产后甲状腺炎。
（7）胫前粘液性水肿多发生在胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见与面部，皮损大多为对称性。
（8）Graves眼病 25%-50%的GD患者伴有不同程度的眼病。
辅助检查1、激素水平测定（1）游离T3（FT3）和游离T4（FT4）本病时增高，其值因检测方法及实验室不同而有差异。
（2）总T4和总T3本病总T4和总T3增高，若甲状腺激素结合球蛋白异常，则总T4和总T3可出现偏差。
（3）促甲状腺激素（TSH）本病中其值减低甚至测不出。
血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标。
2、甲状腺自身抗体测定（1）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。
（2）甲状腺刺激抗体是诊断GD的重要指标之一。
3、甲状腺影像学检查（1）甲状腺摄131I率摄碘率增高，3h＞25%，24h＞45%，峰值前移。
（2）甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断及鉴别诊断。
4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时，血清T3、T4浓度增高，反馈抑制垂体TSH释放，故在注射TRH后TSH 分泌反应被抑制或者反应降低。
5、三碘甲腺原氨酸（T3）抑制试验主要用于：①单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断；②有的学者曾经提出本试验可作为抗甲状腺药物治疗甲亢的停药指标。
诊断与鉴别诊断1、诊断的程序首先确定有无甲状腺毒症，再确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进，然后进一步确定引起甲状腺功能亢进的原因。
（1）甲状腺功能亢进症的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿伴或不伴血管杂音；③血清FT4增加、TSH减低。
具备以上3项诊断即可成立。
应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3增加。
（2）GD的诊断：①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④TRAb和TSAb阳性；⑤其他甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前粘液性水肿。
具备①②项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立。
2、甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别前者131I摄取率增加，摄取高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现动态变化。
甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其他区域的核素分布稀疏。
甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。
治疗1、一般治疗补充足够热量、蛋白质及各种维生素，减少碘摄入；适当休息，缓解精神压力，可予以镇静剂及β受体阻滞剂以对症处理。
2、抗甲状腺药物（ATD）治疗（1）适应证①症状轻、中度患者；②甲状腺轻至中度肿大；③年龄＜20岁；④孕妇、高龄或者由于其他疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者。
（2）剂量和疗程甲基或丙基硫氧嘧啶，剂量300-450mg/d，病情较重者可达600mg/d，分3次服，维持剂量为50-100mg/d，以后者（PTU）为首选。
甲流咪唑（他巴唑）或甲亢平，30-45mg/d，最高可达60mg/d，分3次服，维持剂量为5-10mg/d。
疗程一般为2年以上，分3个阶段，初治期1.5-2个月，减药期3-4个月；维持其1-1.5年。
（3）副作用及处理：①白细胞减少：密切观察血象，白细胞＜3.0×109/L，或中性粒细胞＜1.5×109/L，应暂行停药，回升后，可严密观察，换用其他抗甲状腺药物或改用其他治疗方式。
②皮疹：抗组胺药物或改用其他抗甲状腺药物，严重时应停药观察；③胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生则须立即停药。
（4）停药指标：主要依据临床症状和体征。
目前认为ATD维持治疗18个月可以停药。
下述指标预示甲亢可以治愈：甲状腺肿消失、TSAb转为阴性、T3抑制试验恢复正常。
3、治疗效果不佳时应尽早到上级医院采取手术治疗。
4、其他治疗（1）碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。
过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当使用无碘食盐，忌用含碘药物。
复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
（2）β受体阻断药作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD初治期使用。
6、甲状腺危象的治疗（1）针对诱因治疗。
（2）抑制甲状腺激素合成首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg，每6h口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
（3）抑制甲状腺激素释放口服PTU，1h后再加用复方碘口服溶液5滴，每8h1次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7d。
（4）普萘洛尔20-40mg，每6-8h口服1次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。
普萘洛尔有抑制外周组织T4转化为T3的作用。
（5）氢化可的松50-100mg加入5%-10%葡萄糖溶液静滴，每6-8h1次。
（6）降低和清除血中甲状腺激素在上述常规治疗效果不满意时，可到上级医院选用腹膜透析、血液置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。
（7）降温高温者给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。
（8）其他支持治疗。
7、浸润性突眼治疗（1）夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿剂。
（2）1%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，加盖眼罩预防角膜损伤。
（3）免疫抑制剂泼尼松60-100mg/d，分3次口服，持续2-4周，以后的4-12周中逐渐减量。
严重病例可应用甲泼尼松龙0.5-1.0g加入生理盐水静滴，隔日1次，连用2-3次后改为口服泼尼松。
也可试用环磷酸酰胺等其他免疫抑制剂。
（4）严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变者，可行眼眶减压手术或球后放射治疗，以减轻眶内和球后浸润。
（5）控制甲亢首选ATD治疗，因手术和131I治疗可能加重浸润性突眼。
（6）可合用L-T450-100μg/d，以预防甲状腺功能低下加重突眼。
8、妊娠期甲亢的治疗（1）ATD治疗可以妊娠全程及哺乳期给予ATD治疗。
