项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录

痹症门诊病历书写范文# 痹症门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。

“大夫啊，我这浑身关节疼得厉害，都好一阵子了，实在是受不了啦。

”患者愁眉苦脸地说道。

二、现病史。

患者大概在[X]月前，也没什么特别明显的原因，就开始觉得关节不舒服。

一开始是手指关节，早上起来的时候那叫一个僵硬，就跟机器人似的，得活动好一会儿才能恢复正常，他还打趣说自己是不是要变身机械战警了。

这手指关节疼呢，还不是一直疼，时轻时重的，阴天下雨或者累着的时候就更严重，感觉就像有个小恶魔在关节里又敲又打的。

后来啊，这疼痛就开始蔓延了，手腕、膝盖也跟着凑热闹。

膝盖疼起来的时候，上下楼梯都费劲，像个小老头似的，一步一步慢慢挪。

患者说他以前可是个登山爱好者呢，现在可好，连个小土坡都不敢爬了。

而且这个关节啊，还老是感觉凉飕飕的，就像冬天没穿秋裤似的，盖多少被子都暖和不过来。

在这期间呢，患者自己也试过一些办法。

听别人说热敷好，就拿热毛巾敷，刚开始感觉还挺舒服，可过一会儿就又疼了。

还贴过那些止痛的膏药，一股浓浓的药味，满屋子都是，结果也没起多大作用，就像给关节贴了张纸，根本没治到根儿上。

三、既往史。

患者以前身体还算不错，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活累着过腰，不过后来也慢慢好了。

也没有什么药物过敏史，就是小时候打预防针的时候，有一次打完针有点低热，不过很快就好了，也不知道算不算过敏。

四、家族史。

家里人身体都还可以，父母都健在，就是父亲有点高血压，母亲有点骨质疏松。

患者有个哥哥，身体倍儿棒，吃嘛嘛香，没有类似的关节疼痛的毛病。

五、体格检查。

1. 望诊。

患者走进诊室的时候，步伐有点缓慢，特别是膝盖那里，感觉有点不敢用力。

整个人看起来有点萎靡不振的，不像那种活力满满的样子。

手指关节没有明显的红肿，但是能看出来患者自己在有意无意地活动手指，想让关节舒服点。

2. 触诊。

先摸了摸患者的手指关节，感觉温度稍微有点低，按压的时候患者疼得直咧嘴，尤其是关节两侧，感觉压痛比较明显。

韶关市中医院病历姓名XXX科室针推病床XX住院号XXXX病程记录XXXX －XX －XX XX ： XX主治医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。

口服：追风透骨丸 6g bid。

中风回春丸 1.8g tid 三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。

颈椎CT 可鉴别。

四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减羌活 10独活10藁本10防风10甘草(炙) 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15饮片 X 剂，水煎温服，日一剂住院医师： XXX主治医师： XXX xxxx －xx －xx8：00科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）今日XXX 科主任详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。

患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。

步行/坐轮椅入院。

病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。

既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。

无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。

舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。

二便调。

舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。

因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。

辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。

项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病72例的临床观察摘要：目的：观察项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病的临床疗效。

方法：将144例辩证为风寒湿痹证的颈椎病患者随机分治疗组72例与对照组72例。

对照组口服颈复康颗粒。

每袋装5g。

口服，一次1袋。

一日两次。

治疗组口服项痹消痛汤，每日1剂，分两次口服。

均治疗1个疗程（28天为1个疗程）后评价疗效。

结果：总有效率治疗组95.83%，对照组为83.33%。

两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；患者颈肩背疼痛、颈肩部僵硬、上肢麻木，颈部活动不利等症候改善的例数两组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），治疗组均优于对照组。

结论：项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病具有较好的疗效。

关键词：风寒湿痹证型颈椎病；项痹消痛汤；颈复康颗粒1.资料与方法颈椎病亦称“颈肩综合征”，是一种常见的慢性病。

多见于年龄较大者。

我们自2011年7月至2015年6月，采用我院经验方项痹消痛汤治疗风寒湿痹证的颈椎病72例，取得较好的疗效，现报告如下：1.1、诊断标准（1）西医诊断标准：颈椎病是由于椎间盘发生退行性病变，同时椎体的骨膜因受到外力的牵拉及挤压的刺激而逐渐形成赘生骨，破裂的椎间盘、赘生骨及后纵韧带组成嵴状物，突向椎管内或周围，引起神经或血管受压的一系列症状。

临床上一般分为神经根型、交感神经型、脊髓型、椎动脉型和混合型五钟。

（2）中医诊断标准：症见颈肩部疼痛、僵硬，活动不利，头晕头痛，上肢麻木，遇风寒症状加重、舌淡苔白，脉弦紧等。

结合颈椎MRI、CT或X片检查可诊断为风寒阻络证的项痹（颈椎病）。

1.2排除标准：1.年龄小于18岁或大于65岁患者，2.伴有高血压，心血管疾病、精神病患者，3.颈椎错位、脊柱结核，肿瘤所致颈椎病患者。

1.3将2011年7月至2015年6月，在我院治疗的144例风寒湿痹证颈椎病患者，随机分为治疗组72例与对照组72例。

治疗组男38例，女33例，平均年龄56.8岁，平均病程6.6年，对照组男36例，女34例，平均年龄56.9岁，平均病程6.7年。

患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。

步行/坐轮椅入院。

病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。

既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。

无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。

舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。

二便调。

舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。

因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。

辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。

疑难病例讨论记录时间 2016年07月15日地点：医生办公室参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师XXXX主持人：科室副主任XXX主治医师病例报告人：XX医师病例简要 XX 性别：男年龄：36岁主因"反复颈项部疼痛伴肩胛部疼痛3年，加重2月"入住我科。

现病史：患者于3年前无明显诱因，出现颈项部疼痛，伴肩胛部疼痛。

右上肢疼痛，得热痛减，遇寒痛甚，颈项僵硬；倦怠乏力，纳眠可，二便调。

舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈25°，后伸20°，左右侧弯25°，左右旋转35°）。

叩顶试验（+），双上肢臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压、分离试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。

辅助检查：入院颈椎四位片示：颈椎生理曲线强直并轻度反曲，C4-6椎体钩突轻度骨质增生，各椎间隙未见明显狭窄，双侧C6-7椎间孔狭窄。

目前诊断：中医诊断：项痹病（风寒痹阻证）西医诊断：颈椎病（神经根型缓解期）入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天。

现患者诉肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显，发言人：XXX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显；本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

XXX医师：患者右上肢疼痛应与肩周炎相鉴别：肩周炎多因肩关节疼痛而活动受限，与颈椎活动无关，肩周组织压痛、肿胀，颈神经根无压痛，肩关节局部激素封闭有效。

则有助于诊断。

故不考虑肩周炎。

XXX住院医师：患者感受风寒湿邪后，邪气痹阻颈项经络，因寒性收引、湿性重浊粘腻，寒湿之邪侵袭颈项部，致经脉痹阻，气血运行不畅，经气阻滞，不通则痛，治法：祛风散寒通络。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

进院记录之阳早格格创做姓名：XXXX工做：xxx性别：x进院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分民族：汉收病节气：xx婚况：x婚病史报告者：患者自己出死天：xxxxxxxx 稳当程度：基原稳当主诉：颈项痛痛陪头晕头痛、单上肢麻木X天.现病史：患者于X天前无明隐诱果下出现颈项痛痛没有适陪头晕头痛，单上肢麻木，呈搁射性，遂至XXX治疗，简直诊疗没有详，经治后无明隐缓解，今为供进一步系统诊治至尔院，门诊拟“颈椎病”支进尔科，进院症睹：颈项痛痛没有适陪头晕头痛，活动时痛痛加沉，单上肢麻木，呈搁射性，无天旋天转感，齐身困沉，纳眠普遍，二便尚调.既往史：承认下血压病、糖尿病、心净病等缓性病史，承认肺结核、肝炎等感染病史及其余沉要病史.承认药物、食物及交触等过敏史.部分史：出死于XX，收展居住于XX，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史.无烟酒嗜佳，性情仄易.婚育史：适龄婚育，配奇及子女均身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：XX°CP：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神浑，粗神可，收育仄常，形骸适中，营养中等，自动体位，查体合做，对于问合理切题.齐身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血面，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头颅大小形态仄常，五官规则，单侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对于光反应敏捷，耳鼻无非常十分分泌物，伸舌居中，唇无紫绀.气管居中，单侧甲状腺无肿大.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤仄常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干啰音.心界没有大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区无叩打痛，肠鸣音4-5次/分.前后二阳已查，排鼓物已睹.死理反射仄常，病理反射已引出.舌量浓黑，舌苔薄黑，脉弦紧.（风热干痹）舌暗，苔黑腻，脉弦.（痰干阻络型）舌浓，苔薄黑，脉细.（气血盈实型）舌紫暗或者有斑瘀，苔少或者黄，脉弦细或者细涩.（气滞血瘀型）舌浓黑，苔薄黄或者黑，脉细数或者强.（肝肾盈实）博科查看：颈椎死理直度变直，颈活动受限.二侧项背肌紧弛，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶考查（＋），椎间孔考查（＋），臂丛神经牵推考查左（＋）.辅帮查看：待恢复.收端诊疗：中医：项痹XXXX证西医：颈椎病住院医师：XXX主治医师：XXX科主任：XXX。

首次病程记录{日期}本病例特点：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“”入院于2015年06月日。

1、中年[性别]性，病程半年，反复发病。

2、以颈部疼痛伴左上肢胀痛症状为主。

入院查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：112/70 mmHg查体：头颅五官无畸形，颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，叩顶试验（+），屈颈试验（+），旋颈试验（+），双肩对称，双肩无压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（-），双上肢关节活动可，双上肢肌力正常，触温觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

余未见明显不适。

3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉涩。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：中医诊断：项痹病—痰瘀交阻型西医诊断：颈椎病诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“”入院，四诊合参，当属祖国医学“项痹病”的范畴。

患者中年[性别]性，颈部疼痛伴左上肢胀痛，颈部僵硬及活动受限明显，痰瘀交阻，阻滞经络，不通则痛，缠绵难愈，舌淡红，苔白腻，脉涩。

故当辨为“痰瘀交阻型”。

西医诊断依据：1、颈椎病：患者中年[性别]性，以颈部疼痛伴左上肢胀痛症状为主，查体：颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，叩顶试验（+），屈颈试验（+），旋颈试验（+），双肩对称，双肩无压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（-）。

完善颈椎MRI检查明确诊断。

2、斜方肌筋膜炎：颈部疼痛，颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，颈部活动受限，故诊断。

3、颈椎小关节紊乱：颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，活动时小关节可闻及关节弹响声，故诊断。

鉴别诊断：中医项痹病"痰瘀交阻型"与"湿火流筋型"相鉴别，两者都有局部胀痛、麻木感，但后者伴口苦、咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦或滑数，根据本病四诊合参，故可鉴别。