门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
