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·综述·透析患者蛋白质能量消耗与不良临床结局的研究进展孟霞1方敬爱2孙艳艳2刘文媛2张晓东2常沁涛2王蕊花2【摘要】蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)在尿毒症透析患者中普遍存在，往往会导致多种不良临床结局，加大了住院和死亡风险。
本文就近几年国内外关于PEW与死亡率、心血管疾病、感染、衰弱、生活质量及抑郁、红细胞生成素(erythropoietin,EPO)低反应等不良临床结局的相关研究作一综述，以期为引起临床重视、早期发现、早期干预提供理论依据。
【关键词】蛋白质能量消耗；腹膜透析；血液透析；临床结局中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2021.05.014Research progress in the adverse outcome of dialysis patients with protein energy wasting MENG Xia1,F ANG Jing-ai2,SUN Yan-yan2,LIU Wen-yuan2,ZHANG Xiao-dong2,CHANG Qin-tao2,WANG Rui-hua21TheFirst Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan030000,China;2Department of Ne-phrology,Shanxi Medical University First Hospital,Taiyuan030000,ChinaCorresponding author:SUN Yan-yan,Email:*********************【Abstract】Protein energy wasting(PEW)is a common abnormality among uremic patients with dialy-sis,often leading to adverse clinical outcomes including the risk of hospitalization and mortality.This paper re-views the recent progress from China and foreign countries in PEW on clinical outcomes such as mortality,cardiovascular disease,infection,frailty,lower quality of life,depression,and insensitivity to erythropoietin,in order to provide theoretical bases for the awareness,early detection and intervention of PEW in dialysis pa-tients.【Key words】Protein energy wasting;Peritoneal dialysis;Hemodialysis;Clinical outcome蛋白质能量消耗(protein energy wasting, PEW)是2008年由国际营养与代谢学会(Interna-tional Society of Renal Nutrition and Metab-olism,ISRNM)提出的全新概念，用来描述慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者由于营养摄入减少和/或其他各种原因导致的体内蛋白质和能量物质储备减少的状态[1]。
血清白蛋白水平与维持性血液透析患者预后的关系李杰;韦亿萍;文青松;吴春林;曾庆彤;汤楠【摘要】目的探讨血清白蛋白水平与维持性血液透析(MHD)患者预后的关系.方法选择MHD患者108例,按照血清白蛋白水平分为4组:白蛋白低水平组(＜30 mg/dl)、白蛋白较低水平组(30～34 mg/dl)、白蛋白正常低限组(35～39 mg/dl)、白蛋白高水平组(＞40 mg/dl).采用COX回归分析血清白蛋白等因素对患者生存时间的影响.结果白蛋白高水平是预后的保护性因素,白蛋白低水平及年龄是预后的危险因素,白蛋白较低水平及白蛋白正常低限对患者预后无明显影响(P＞0.05).与存活患者相比,死亡患者高龄、合并心房纤颤、低血压的比例高.结论血清白蛋白水平与MHD患者病死率以及病情严重程度密切相关,低蛋白血症提示患者预后不佳,输注人血白蛋白制品对改善MHD患者的短期预后作用不明显.【期刊名称】《内科》【年(卷),期】2012(007)006【总页数】3页(P586-588)【关键词】低蛋白血症;维持性血液透析;危险因素;预后【作者】李杰;韦亿萍;文青松;吴春林;曾庆彤;汤楠【作者单位】广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002;广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002;广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002;广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002;广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002;广西壮族自治区南溪山医院,桂林市,541002【正文语种】中文【中图分类】R459.5维持性血液透析(MHD)是临床上治疗慢性肾功能衰竭的有效方法之一，现代肾脏替代疗法使透析患者的生活质量显著提高，存活时间大大延长，但发生营养不良较普遍。
血清白蛋白水平可否反映出MHD患者的营养状况，患者的预后是否受低蛋白血症的影响目前尚不清楚。
为了探讨血清白蛋白水平与MHD患者预后的关系，笔者对108例MHD患者血清白蛋白水平、临床治疗情况以及结果进行了测定和分析，现报告如下。
血清白蛋白的临床意义血清白蛋白是人体内含量最丰富的一种蛋白质，它是由肝脏细胞合成并分泌的。
血清白蛋白具有多种生物学功能，如维持正常的渗透压、调节血液的凝固状态、运输重要物质和维持组织结构。
血清白蛋白水平的异常与多种疾病相关，血清白蛋白的检测可以作为许多疾病的辅助诊断指标，临床意义重大。
1. 维持正常的渗透压血浆中的白蛋白在维持血浆渗透压方面发挥重要作用。
它能够通过血管壁，在血浆和组织液之间形成渗透压梯度，维持血浆和组织液之间的渗透压平衡。
如果血清白蛋白浓度低下，可导致体内水分向组织间隙移动，间接导致全身性水肿和低血压。
2. 调节血液的凝固状态血清白蛋白还能够调节血液的凝固状态。
它与凝血酶原及其激酶之间存在结合，在一定程度上能够抑制凝血，保护血液的正常流动性。
3. 运输重要物质血清白蛋白还能够在体内运输重要的物质，如药物、激素和脂肪酸等。
因此，当血清白蛋白合成障碍时，会影响药物在体内的代谢和分布，也会对激素和脂肪酸的转运和利用产生影响。
4. 维持组织结构血清白蛋白的存在能够维持组织结构的完整性。
在机体组织和器官中，白蛋白能够维持组织的张力和稳定性，同时起到保护细胞膜的作用。
1. 血液透析血液透析是肾脏疾病患者的重要治疗方法之一。
在透析治疗的过程中，白蛋白可以被大量丢失或去除，导致患者低白蛋白血症，进一步影响机体的免疫功能和代谢状态。
因此，白蛋白的检测可以作为血液透析的监测指标。
2. 肝功能损害肝脏是合成和分泌血清白蛋白的重要器官。
当肝脏发生疾病或受损时，会导致血液中白蛋白合成减少，血清白蛋白的水平下降。
因此，血清白蛋白的测定可以作为评估肝功能的重要依据，可以指导肝脏疾病的诊断、治疗和预后。
3. 营养不良营养不良是由于体内营养物质的摄入不足或吸收不良而导致的一系列身体功能障碍。
血清白蛋白的测定可以作为评估蛋白质营养状态和预测营养不良的指标。
当血清白蛋白水平低于正常范围时，提示患者可能存在营养不良，需要进一步检查和治疗。
高通量透析对血液透析患者的影响摘要】高通量透析（HFHD）即使用高通量透析器进行血液透析治疗，清除患者血液中的毒素，改善患者预后。
本文通过对国内外一些文献的分析，总结高通量透析对透析患者的影响。
【关键词】高通量透析血液透析维持性血液透析患者【中图分类号】R559 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0122-01半个多世纪来，血液净化方式不断更新，高通量透析应运而生，它对血液透析患者的影响主要有一下几个方面：1 对高血压、脂质代谢的影响心血管疾病是导致维持性血液透析患者（MHD）死亡的首要原因，密切影响患者的预后，HEMO提出：高通量透析可减少MHD患者心脑血管疾病的发生、死亡风险[1],国内也有专家发现高通量透析对尿毒症难治性高血压有显著的治疗作用[2]。
脂质代谢异常可诱发心血管疾病，血TG、TC增高能加快动脉粥样硬化的形成和发展，直接影响MHD患者的存活率[3]。
陈蕊等研究发现高通量透析可纠正患者的脂质代谢紊乱[4]。
2 对甲状旁腺激素及钙磷代谢的影响当患者血游离甲状旁腺激素（iPTH）大于正常值的3倍时，可加重心肌损害程度，其原因主要有：1、iPTH与血管平滑肌受体结合，促进Ca2+内流、平滑肌收缩，血压升高；2、使平滑肌细胞肥大、血管壁增厚；3、血iPTH降低后，患者血压也随之下降[5]。
国内研究表明高通量透析对iPTH升高有预防和治疗作用[6]。
吴欣等[7]对合并有肾性骨病、皮肤瘙痒等表现的患者进行分组治疗，结果显示高通量透析能有效纠正钙磷代谢紊乱。
3 对β2-微球蛋白的影响血β2-微球蛋白蓄积会导致透析相关性淀粉样变，其值每上升10mg/l，死亡危险将增加11%[8]。
2009年欧洲MPO研究发现，高通量透析可以显著降低MHD患者血β2-微球蛋白含量，提高患者生存率。
4 对微炎症状态的影响微炎症状态是指持续存在的低水平炎症状态，是诱发心脑血管疾病的独立危险因素[9]。
血液透析患者C反应蛋白水平与心脑血管疾病的关系钱慕周;陈澄;贾蔚【期刊名称】《南通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2017(037)006【摘要】目的:观察维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者C反应蛋白(C reactive protein,CRP)水平与心脑血管疾病的关系.方法:选取2014年7月—2017年7月在南通市第四人民医院血液净化中心进行MHD的尿毒症患者40例,按CRP水平判定是否存在微炎症状态分为微炎症组(n=20,CRP>6 mg/L)和非炎症组(n=20,CRP≤6 mg/L).另选取我院同期健康体检合格者20例作为对照组.结果:MHD患者CRP水平显著高于对照组(P<0.05);微炎症组患者心脑血管疾病的发生率和总死亡率显著高于非炎症组(P<0.05);微炎症组患者血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血浆白蛋白(albumin,ALB)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholestero,HDL-C)水平显著低于非炎症组,而低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholestero,LDL-C)水平显著高于非炎症组(均P<0.05);MHD患者LDL-C水平与CRP呈显著正相关(r=0.535,P<0.05),而Hb、ALB、HDL-C水平与CRP呈显著负相关(r=-0.418、-0.587、-0.552,均P<0.05).结论:MHD患者的微炎症状态与心脑血管疾病的发生密切相关.【总页数】3页(P511-513)【作者】钱慕周;陈澄;贾蔚【作者单位】江苏省南通市第四人民医院血液净化中心,南通 226005;江苏省南通市第四人民医院血液净化中心,南通 226005;江苏省南通市第四人民医院血液净化中心,南通 226005【正文语种】中文【中图分类】R692.5【相关文献】1.脂蛋白(a)和C反应蛋白水平与维持性血液透析患者左室功能的关系 [J], 孙本贵;黄婷;吴瑕2.透析治疗对维持性血液透析患者C反应蛋白水平的影响及其与贫血的关系 [J], 杨启;肖秋景;王兴纯3.维持性血液透析患者尿酸、C反应蛋白水平与心脑血管疾病的关系 [J], 蔡楚丹;蔡聪;卢娟娟;周佩芳;钟卓衡4.维持性血液透析患者超敏C反应蛋白水平与肺功能的关系 [J], 梁雨;刘焕皓5.维持性血液透析患者血清超敏C反应蛋白水平与营养状态、心血管疾病的关系研究 [J], 冯景;乔德丽;吴红耀因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
终末期肾病患者血清Klotho蛋白水平与心血管疾病发生的关系郭莉;李建东;郭珊珊;李晶;龚幼兰;陈航【摘要】目的:探讨终末期肾病(ESRD)患者血清Klotho蛋白与心血管疾病(CVD)的关系,分析Klotho蛋白对ESRD患者预后的影响.方法:收集50例接受规律血液透析＞3个月及50例腹膜透析＞3个月ESRD患者的临床资料,采用ELISA法检测患者每月血液透析或腹膜透析前血清Klotho蛋白水平,根据Klotho四分位数将患者分为Ⅰ组(Klotho＜ P25)、Ⅱ组(P25≤～＜P5o)、Ⅲ组(P50≤～＜P75)及Ⅳ组(Klotho≥P75);患者随访24个月,比较4组患者新发的非致死性CVD及患者死亡的原因及时间;采用多因素二元Logistic回归分析评估Klotho蛋白水平与各新发非致死性CVD事件的相关性.结果:100例ESRD患者血清Klotho蛋白浓度波动于310.17 ～567.68 ng/L,随访期间59例患者新发非致死性CVD,共143例次;Logistic回归分析结果显示,低Klotho是患者冠状动脉疾病(OR=0.997,P=0.018)及外周动脉闭塞(OR=0.997,P=0.047)的危险因素,高龄是ESRD患者各类新发非致死性CVD的危险因素(OR=1.093、1.076、1.258、1.099,P＜0.05),长时透析龄是冠状动脉疾病(OR=1.003,P=0.011)及脑血管意外的危险因素(OR=1.103,P=0.011);100例ESRD患者共死亡17例,4组患者全因死亡率、CVD病死率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),Ⅰ组、Ⅱ组ESRD患者全因死亡率均显著高于Ⅳ组,Ⅰ组CVD死亡率显著高于Ⅱ～Ⅳ组(P＜0.01).结论:低Klotho蛋白水平是ESRD患者冠状动脉疾病、外周动脉闭塞的危险因素,Klotho 蛋白水平越低,ESRD患者死亡率越高.【期刊名称】《贵阳医学院学报》【年(卷),期】2019(044)003【总页数】6页(P350-355)【关键词】Klotho蛋白;心血管疾病;终末期肾病;死亡率;透析;血管钙化;钙磷代谢【作者】郭莉;李建东;郭珊珊;李晶;龚幼兰;陈航【作者单位】河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000;河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000;河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000;河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000;河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000;河北大学附属医院肾脏内科,河北保定071000【正文语种】中文【中图分类】R692.5;R543近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)在人群中的发病率及患病率均明显上升[1]。
维持性血液透析患者超敏C-反应蛋白水平与心脑血管事件发生及死亡危险度的相关研究张冬;陈香美;魏日胞;周建辉【期刊名称】《实用诊断与治疗杂志》【年(卷),期】2006(20)5【摘要】目的:探讨血清超敏C-反应蛋白与维持性血液透析患者心血管事件发生率及死亡危险度的关系,评价超敏C反应蛋白对判断血液透析患者预后的价值。
方法:选择2001年12月前即在我院行维持性血液透析患者91例,所有患者均稳定透析3个月以上。
检测透析前血清超敏C反应蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、总胆固醇及透析前后血尿素氮、肌酐,计算尿素清除指数、蛋白分解率及体重指数。
按观察开始时血清超敏C反应蛋白水平分为两组:超敏C反应蛋白正常组57例,超敏C反应蛋白升高组34例。
随访48个月,观察两组心血管事件发生及死亡的情况。
利用统计学分析两组生存曲线及评价超敏C反应蛋白与死亡危险度的关系。
结果:超敏C反应蛋白升高组心脑血管事件发生率明显高于正常组;48个月存活率升高组较正常组显著降低。
生存分析显示,血清超敏C反应蛋白独立于性别、年龄、维持透析时间、血浆白蛋白等因素之外,与死亡危险度显著相关。
结论:超敏C反应蛋白是独立于血浆白蛋白和其他影响因素之外的,判断血液透析患者预后的显著预测因子。
提示无论血液透患者的血浆白蛋白水平如何,超敏C反应蛋白升高都应该引起临床医生的高度重视。
【总页数】3页(P313-315)【关键词】超敏C-反应蛋白;维持性血液透析;死亡危险度【作者】张冬;陈香美;魏日胞;周建辉【作者单位】解放军总医院肾病科解放军肾脏病中心暨重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R692.5【相关文献】1.维持血液透析患者血清超敏C反应蛋白水平与营养状态、心血管疾病的相关性研究 [J], 覃学;陈文2.维持血液透析患者心血管疾病与血清超敏C反应蛋白、白蛋白水平的相关性 [J], 巩建华;徐倩3.维持性血液透析并脑梗死患者血清细胞因子及超敏C-反应蛋白水平的变化及意义 [J], 陈志;杨立志;冯野;孙珉丹4.高通量血液透析对尿毒症维持性血液透析患者超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、血管内皮损伤因子影响的相关性研究 [J], 盛丹虹;齐玲5.维持性血液透析患者血清同型半胱氨酸、胱抑素C、超敏C反应蛋白水平变化及其与认知功能障碍的相关性分析 [J], 李荣娜;胡秋霞;周大敏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
维持性血液透析患者C-反应蛋白和心血管疾病的关系左 力 王 梅 杜 卉 沈 毅 杨 莉 王海燕 冯丽丽摘 要 目的:评价维持性血液透析(MHD )患者C-反应蛋白(CRP )的稳定性以及和心血管疾病的关系。
方法:选择在我院血液透析中心治疗的MHD 患者41例,所有患者年龄18岁以上;均稳定透析3个月以上;无活动性风湿性疾病;无肿瘤证据或肿瘤术后无肿瘤复发证据;预计1年内不进行肾移植;可能影响血清CRP 的药物(非类固醇类消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药等)维持不变。
记录所有患者的心血管疾病病史、性别、年龄、血压、身高、体重、使用的透析膜类型,同时透析前采血白蛋白、前白蛋白、尿素、血清总胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原和CRP 、透析后采血测定血浆尿素和下次透析前尿素,计算Kt/V 和nPCR 。
1年后重复体重和CRP 测定。
采血时机在1个月内无临床显性感染。
评价CRP 的稳定性以及和心血管疾病/死亡的关系。
结果:两次CRP 测定呈显著相关性(pearson r =0.6661, P <0.01),且有上升趋势。
CRP 升高组患者持续处于较高水平,其心血管疾病比例(7/8)和死亡比例(4/8)明显高于CRP 正常组(分别为3/33和4/33)。
死亡的主要原因是心力衰竭和脑出血。
结论:MHD 患者持续存在不同强度的慢性炎症状态,其血清CRP 有上升趋势,慢性炎症状态是心血管疾病和死亡的强预测因素。
关键词 C-反应蛋白 血液净化 心血管疾病Serum C-reactive protein level correlates with cardiovascular morbidity and stability in maintenance hemodialysis patientsZUO Li, WANG Mei, DU Hui, SHEN Yi, YANG Li, WANG Haiyan, FENG Lili Institute of Nephrology, First Hospital, Peking University, Beijing, 100034ABSTRACT Objective: To investigate serum C-reactive protein level and its correlation with cardiovascular disease in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methodology: This study included 41 MHD adult patients (elder than 18 years) who were followed-up for more than 12 months in our dialysis center. The effects of active rheumatic disease, neoplasm and drugs (non-steroid anti-inflammation drugs, angiotensin converting enzyme inhibitors, statins) were ruled out. Histories of cardiovascular disease, sex age, blood pressure, height , body weight, type of dialysis membrane were recorded. Serum were sampled for the determination of serum albumin, pre-albumin, urea total cholesterol, low-density lipoprotein, fibrinogen, CRP assay. Body weight and CRP were determined after 1 year again. Variability of CRP and its correlation with cardiovascular disease were evaluated. Results: Good correlation exists between 2 serial CRP measurement (pearson r =0.6661, P <0.01), and serum CRP level tended to increase after 1 year’s follow-up. Patients in elevated serum-CRP group had higher incidence of cardiovascular disease and higher mortality rate (7/8 and 4/8), as compared with patients in normal CRP group (3/33 and 4/33). The prominent causes of death were heart failure and cerebral hemorrhage in patients group with elevated serum CRP. Conclusion: It is concluded that serum CRP level can be used as a strong predictor of cardiovascular diseae in maintenance hemodialysis patients. Persistent inflammation state might be responsible for the elevation of serum CRP level in hemodialysis patients.Key works C-reactive protein hemodialysis cardiovascular disease在非肾脏病人群炎症状态是心血管疾病的危险因素[1~2]。
下丘脑神经元,影响GnRH 释放,从而促进青春发动[1]。
本研究显示大部分肥胖男性患儿在其青春发动的年龄阶段(9～13岁),而且骨龄提前的情况下,其性腺发育落后,睾丸容积<4m l,无其他明显的第二性征改变,血中性激素水平相对比较低下。
显示肥胖男性患儿的青春期性发育有落后的趋势,与皇甫梅生等[3]报道一致。
Kap l owitz -p [4]通过观察青春期延迟的肥胖男性患儿对睾酮治疗的反应,提出肥胖男性患儿的性发育类似于典型的体质性青春延迟(CDP )的患儿。
但本组肥胖男性患儿中无1例家族中有体质性发育延迟(CDP )病史,且多数表现为早期生长加速,骨龄提前,但接近青春期时生长减慢,与典型的CDP 有一定的区别,但可以考虑对骨龄超出13岁的性腺发育不良的男性肥胖患儿给予性激素治疗或促性腺激素治疗。
另外对于部分性腺发育明显落后或伴有隐睾的患儿或对HCG 激发无反应者,应进行染色体检查以排除染色体疾病。
女性肥胖患儿的性征及性腺发育与正常儿童相似,从外表观察部分肥胖女性患儿的乳房发育在Tanner Ⅱ、Ⅲ期,但实际上大部分患儿的子宫,卵巢发育与乳房的发育并不一致,血中性激素水平和对照组相比无明显差异,本组8～13岁女性患儿仅4例有月经初潮,故认为在肥胖女性患儿无明显青春发育提前的趋势,建议评价肥胖女性患儿的青春发育时要综合多方面因素,而不仅仅依据乳房形态来判断,因为肥胖患儿往往由于皮下脂肪丰富而影响乳房的分期,容易出现偏差。
本研究发现肥胖儿童的青春发育情况与以往其他学者有所不同,可能是因本组的病例绝大部分系中重度肥胖,而在男性患儿中绝大部分为重度肥胖有关。
且少数伴有染色体异常。
总之,肥胖不仅与胰岛素抵抗、脂肪肝、高血压、动脉硬化等疾病的形成和发展密切相关,而且影响儿童的性发育,造成肥胖儿童的自卑心理,影响学习,生活质量,所以需要密切随访肥胖儿童的青春发育过程,必要时进行干预。
另外,从就诊的患儿大多数系中、重度肥胖患儿来看,大部分轻度肥胖尚未引起家庭和社会的足够重视,所以减肥必须从早做起,从轻做起,以避免出现更多的肥胖并发症。
参考文献1Carcia -Mayor RV ,Andrade MA ,R i osM ,et al .Serum Lep tin Lev 2els in nor mal children:relati onshi p t o age gender,body mass index,p i 2tuitary -gonadal hor mone,and puberbertal stage .J Clin Endocrinol Metab,1997,82(9):2849.2Cap ri os ,Hy man I D ,L i m b C ,et al .Gentral adi posity and itsmetabolic correlates in obese adolescent girls .Am J physi ol,1995,269:118～126.3皇甫梅生,朱金元.男性肥胖者高胰岛素血症对血清睾酮水平的影响.浙江医学,1996,18(1):745.4Kap l owitz P .Delayed puberty in obese boys:comparis on with constitu 2ti onal delayed puberty and res ponse t o tesl oster one therapy .J pediatr,1998,133(6):745～749.血液透析患者血清白蛋白水平与心血管疾病的关系周长华 庄延兵 居建忻作者单位:314000浙江省嘉兴市第一医院肾内科 营养不良和低蛋白血症在终末期肾病(ESRD )患者中发生率很高,而且是死亡的强预测因子之一[1]。
有研究证实在血液透析患者中,心血管疾病的发生与低蛋白血症之间存在相关性,合并心血管疾病的血液透析患者常存在营养不良[2]。
本研究检测了自1997至2004年在本院维持性血液透析100例患者的血清白蛋白(ALB )、高密度脂蛋白胆固醇(HDL -C )、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C )、载脂蛋白(AP OA1、AP OB )、纤维蛋白原(F I B )水平,统计了其1997年6月至2004年6月的病死率及透析3个月后心血管疾病的发生率,以探讨血液透析患者营养不良、心血管疾病与炎症的关系。
1 资料与方法111 一般资料 本组100例,排除自身免疫性疾病、合并肿瘤的患者,近期内发生急性感染、手术、创伤的患者,中途肾移植或转其它医院的患者。
其中男62例,女38例;年龄24～81岁;均透析3个月以上,平均透析(15.5±28.3)个月;导致慢性肾衰竭的原发病包括:慢性肾小球肾炎70例、糖尿病肾病20例、动脉硬化性肾病4例、多囊肾3例、梗阻性肾病2例、麻疹肾炎1例;血液透析2～3次/周,每次透析5h,NT1408或F6透析器,血流量200～300m l/m in,透析液流量500m l/m in,均采用碳酸盐透析。
112 实验室检测 ALB 、HDL -C 、LDL -C 、AP OA1、AP OB检测均采用日立7600型自动分析仪,用Point End 方法,其正常值范围分别为35～55g/L 、0.9～2.27mmol/L 、2.07～3.10mmol/L 、1～2.05g/L 、0.45～1.19g/L 。
F I B 检测采用法国ST AG O 仪器,用凝固法,正常值为2.0～4.0g/L 。
均同时空腹采血检测。
113 统计学处理 HDL -C 、LDL -C 、AP OA1、AP OB 、F I B 的数据均以均数±标准差表示,进行t 检验。
死亡率及心血管疾病发生率等采用卡方(χ2)检验。
2 结果ALB <35g/L 组LDL -C (2.29±0.32)mmol/L 、AP OB (0.77±0.3)g/L 、F I B (4.93±2.02)g/L,均高于ALB ≥35g/L 组;LDL -C (2.17±0.28)mmol/L 、AP OB (0.74±0.29)g/L 、F I B (3.75±0.96)g/L,差异显著P <0.01;ALB <35g/L 组HDL -C (1.15±0.35)mmol/L 、AP OA1(1.08±0.26)g/L,均低于ALB≥35g/L组;HDL-C(1.21±0.30)mmol/L、AP OA1 (1.16±0.38)g/L,差异显著P<0.01;ALB<35g/L组病死率、心血管疾病发生率明显高于ALB≥35g/L组,其中心力衰竭、心包炎、心律失常,2组差异显著(P<0.05),高血压发生率差异不大(P>0.05)。
表1 2组检测数据的比较(x±s)组别HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)AP OA1(g/L)AP OB(g/L)F I B(g/L) ALB≥35g/L 1.21±0.30 2.17±0.28 1.16±0.38 0.74±0.29 3.75±0.96 ALB<35g/L 1.15±0.35 2.29±0.32 1.08±0.26 0.77±0.31 4.93±2.02 2组比较3P<0.01表2 2组心血管疾病发生率及死亡率比较(%)组别n心力衰竭心包炎心律失常高血压死亡总例死于心血管疾病ALB≥35g/l53 20(0.38) 5(0.09) 7(0.13) 36(0.68) 7(0.13) 2(0.04) ALB<35g/l47 37(0.79)313(0.28)317(0.36)341(0.87)3317(0.36)3 10(0.21)3 2组比较3<0.05,33P>0.053 讨论白蛋白降低为透析患者病死率最良好的指标,白蛋白为35～40g/L时,其病死率为40～45g/L的2倍,如果为30～35g/L时则为5倍[3]。
有多种因素导致或促进营养不良和低蛋白血症的发生,包括:由于尿毒症毒素引起的蛋白、热量摄入不足,酸中毒引起的分解代谢增加,透析过程中丢失蛋白质和氨基酸,感染以及体力活动减少等。
需要指出血清白蛋白水平还受到其他因素的影响:如体内水分过多,毛细血管漏出白蛋白增加,激活细胞因子介导的急性时相反应等。
因此,对于终末期肾病患者血清白蛋白水平不只是反映营养状态的指标,在很大程度上还反映了各种并发症的状态,因而可能是各种并发症而不单是营养不良导致了病死率的增加[4]。
值得思考的是为什么营养不良和低蛋白血症强烈的预测了死亡的危险,而事实上大多数透析患者死于动脉粥样硬化性心血管疾病或心力衰竭。
自20世纪70年代初期以来,许多研究显示维持性血液透析患者的心血管病发病率明显高于同龄的其他人群,其病死率大约是一般人群的30倍,即使按年龄、性别和有无糖尿病进行分组,其病死率亦是一般人群的10～20倍[5]。
目前认为动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成和痉挛是引起猝死、心肌梗塞以及不稳定冠状动脉综合征的主要因素[6]。
而动脉粥样硬化斑块形成与血脂水平密切相关。
本研究发现白蛋白低的患者HDL-C、AP OA1水平较低,而LDL-C、AP OB水平较高。
流行病学研究表明HDL-C、AP OA1水平与冠心病呈负相关,低HDL-C、AP OA1水平伴有较大冠心病危险性;而心肌梗塞发病率的升高与血浆胆固醇水平,特别是LDL-C、AP OB水平呈正比, LDL-C水平<100mg/d L,心肌梗塞十分罕见,若LDL-C水平>200mg/d L则心肌梗塞易发作[7]。
本研究发现低蛋白血症患者其病死率、心力衰竭、心包炎、心律失常发生率均明显高于白蛋白水平高的患者,可能与维持性血透低蛋白血症患者的脂质代谢紊乱有关。
新近的研究显示营养不良、炎症和动脉粥样硬化三者之间存在密切的相关关系[8]。
Owen等学者观察了维持性血液透析患者6个月内血浆C-反应蛋白(CRP)、血清白蛋白、前白蛋白、铁蛋白的变化,结果发现,35%患者CRP值超过正常值上限,血清白蛋白、前白蛋白及存活率均与CRP呈负相关[9]。
Stenvinkel的研究发现发生颈动脉粥样硬化的透析患者肺炎支原体抗体滴度显著升高,提示这些患者存在慢性持续的感染[10]。
本研究中发现低白蛋白血症的患者其纤维蛋白原水平升高,且其死于心血管疾病的发生率亦高,说明炎症反应可能参与了低白蛋白及动脉粥样硬化的发生、发展过程并与血液透析患者病死率有关。
