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李冠杰医案解析我毕业于北京中医药大学，硕士研究生，现就职于北京市丰台中西医结合医院，曾于ICU工作三年，因偶然机遇，请教于院立新师兄，因缘得以重新认识经方医学，后经不断研习经方和临床实践，渐入经方之门，自此与经方结下深厚的渊源。
期间有幸通过院立新师兄才认识了李冠杰老师，李老师对经方深刻的认识和卓著的临床疗效早已耳闻，但听李老师此次借医案讲授经方，仍受益匪浅。
故经李老师同意，将此次学习内容加以整理并与大家分享，以求与大家共同加深对经方医学的认识，并进一步提高临床水平。
李老师推崇胡希恕经方理论，并在此基础上，总结梳理出了一整套经方医学的病理辨证体系。
使经方的理论更加清晰和便于临床应用，易学易懂，易会易用。
李老师不仅理论上对经方的认识深刻独到、入木三分，在临床上对经方的应用也是炉火纯青、效如桴鼓。
临床中能基本上百分之百应用经方来治疗各种疾病，而且有效率在90%以上。
本医案原为表格样式，因考虑到网络转发的效果特整理成文本格式，并将病历原件以附件的形式随本文上传，以展示李老师临床医案的原貌。
病历日期：2018年1月20日姓名：李某。
姓别：女年龄31岁婚否：已婚主诉：心烦较明显，身无力。
西医诊断：甲减。
四诊：食欲：不好，无滋味。
睡眠：不好，晚上要到十一二点方能入睡。
大便：日一行，不畅，有时偏干。
小便：夜尿一次或无。
汗出：不易。
寒热：怕冷明显。
口干：不明显，有时阵发性口干喜饮。
口苦：有时有。
例假：准时，量偏少，色暗，少量血块。
喜忘：有。
孔窍：无。
头晕：有明显的头不清爽感。
喜呕：有时有。
心烦：常有。
无力：常有且较明显。
手足：偏热。
食冷：特别喜食冷食。
浮肿：下肢轻度。
眼睑：下眼睑内侧色可，根部略偏淡。
他症：心烦身无力已两年多。
因情感方面的因素所致。
自诉感觉心中焦虑。
食后胃中满，似消化不良样。
自诉平时走路不稳。
平时短气，心悸。
脉象：偏弦滑数尺偏沉，略浮缓。
舌诊：舌质暗红，偏大；舌苔薄褐。
腹诊：心下和两肋下有较明显抵抗感，按心下不适。
・450・浙江中医杂志2020年6月第55卷第6期钦丹萍辨治暧气验案王晶磊浙江省荣军医院浙江嘉兴314000关键词暧气中医药疗法医案暧气，亦称噫气，俗称“饱嗝”“打嗝”。
钦丹萍主任中医师为浙江省名中医，临证根据患者病情辨证,并活用仲景方施治,常获疗效,现择其验案介绍如下。
1寒热错杂证案患者，男，38岁。
2019年3月13日初诊。
主诉：反复暧气2年。
诊见:晨起空腹暧气，白天为主，偶有心下痞满不适，发无定时,4~5天排便1次。
舌红、苔白，脉弦。
胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。
中医诊断:暧气，证属寒热错杂。
治宜平调寒热，选用半夏泻心汤加减。
处方:干姜、生姜各6g,姜半夏、黄苓各9g,黄连3g,大枣、火麻仁各12g,陈皮、郁李仁各10g,紫苏梗8g,炙甘草6g°7剂。
日1剂,水煎早晚分服。
3月20日二诊:暧气缓解，偶少量反酸，感餐后胃皖不适，大便干硬不易解，胃纳量少，脉弦细。
考虑兼有脾虚气滞，酌加炒莱服子、槟榔、炒鸡内金、鉄炒枳壳、姜厚朴、大腹皮、生白术等理气健脾之品。
服药14剂后诸症渐愈。
按:本案施治,抓住空腹暧气、心下痞满、发无规律的要点，谨守病机，治病求本，予辛开苦降，然患者大便难解，与半夏泻心汤证表现有别，故加用行气导滞药对症治疗，取得良好疗效。
2脾虚腑满证案4体会高血压肾病是原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害。
缄沙坦为临床常用的血管紧张素11受体阻滞剂，能够发挥一定的降压及改善肾功能的功效,但对肾外的症状改善并不十分理想⑷。
中医学认为，高血压肾病属于“腰痛”“眩晕”“水肿”等范畴，其主要病机为肝肾阴虚、肾虚血瘀M。
笔者采取养肾活血汤治疗，方中山茱萸、熟地黄、玄参具有滋补肝肾的功效；山药、黄英具有健脾、益气养阴的功效;茯苓、泽泻具有利水渗湿的功效；川茸、赤芍、益母草、丹参、川牛膝、牡丹皮具有活血化瘀的功效；大黄通腑泻浊，天麻、钩藤、石决明平肝熄风，甘草调和。
诸药联用，共奏益气健脾、滋补肝肾、活血化瘀之效。
『国宝秘方』国医大师李玉奇嗳气伴泛酸
验案赏析
陈某女1954-07-23
就诊时间：1998-05-21
主诉：嗳气反复发作1个月。
现病史：患者于1个月前因情志不舒出现嗳气，曾口服中药及进行针灸治疗，症状虽可暂时缓解，但仍时作时止。
经人介绍遂来诊。
症见嗳气频频，声音沉缓，进食后加重，伴见泛酸，食道堵塞感，胸闷，胃脘有烧灼感，大便正常。
舌质：舌暗红舌苔：苔白腻脉象：沉脉,弦脉
辨证分析：患者以嗳气为主诉就诊，症见嗳气频频，声短音低缓，病因情志而得，伴见胸闷，泛酸，食道堵塞感，为脾虚痰食气阻之征，结合白腻苔，沉弦脉故辨为气滞痰阻之胃脘虚寒证，治以行气解郁，降气化痰之疗法。
诊断：胃脘痈
治则：行气解郁，降气化痰法治疗胃脘痈
方名：行气导滞汤加减
组成：柴胡15g,威灵仙20g,桃仁15g,莪术10g,莱菔子15g,薤白15g,小茴香5g,甘草10g,黄连10g,细辛5g,川楝子15g
用法：6剂,1日2次,水煎服
医嘱：调情志，节饮食。
《李冠杰讲康平本伤寒论》之第一百三十四条第134条，这一条是我们今天学习的一个重点，因为一是条文篇幅比较大；再一个《康平本》和《宋本》对大陷胸丸证（的描述）出现了一个比较严重的分歧。
我们通过对这条的学习，把它彻底搞清，恢复原来的面貌。
条文是这样的：这个条文在《康平本》里是一个顶格排版的条文，条文中“若不大结胸”在《宋本》改成了“若不结胸”，去了一个“大”字，变化很大；另外“身必发黄也”，在《宋本》里没有这个“也”字；更大的问题是《康平本》里的“宜大陷胸丸”，在《宋本》里成了“大陷胸汤”，而且没有“宜”字，我们在学习过程中一点一点的把它理顺了。
下边先逐字逐句地解读，条文比较长，我们可以分成三个部分来解读：第一部分就是误下之前的一种情况，也可以把它看作病因了。
误下之前是从“太阳病脉浮而动数”，一直到“表未解也”这一段。
“太阳病脉浮而动数”，浮脉是太阳病的常见脉象，我们都知道的，但是这个“动数”的脉说明太阳病之外，又有了其它的情况了。
这段条文论述的是太阳病误下之后出现结胸证的一种情况，这一类的情况“太阳病误下”，咱们前边两篇里论述的就已经很多了，但是同样是太阳病误下，为什么这儿会出现结胸证呢？它肯定应该有特殊的原因存在，“脉浮而动数”这种脉象就是其中的一个，它就想通过这种现象告诉我们这是太阳表证里比较特殊的一种，换句话说，它已经不是一个单纯的太阳病了。
咱们再看看这个“浮而动数”的“动脉”，王叔和在《脉经》里是这么解释的：“脉来滑数有力、应指跳突如豆、搏动部位狭小、脉律均匀的脉象”，是这么一种脉象。
但是胡希恕老师的解释是“滑脉之甚”，也就是说滑的比较重的一种脉象，他有的原话是这么解释的：“'动’，也是一个脉。
'动’啊，王叔和说它这个脉'如豆摇摇、谓之动’，其实这个是有问题的，所谓的这个'动’就是脉跳扑摇动、摇摆，这就叫作'动’，就是滑得厉害（这不滑之甚嘛），这个脉跳扑摇摆，不论在哪一个部位上都像在动，不一定限于关上”。
香砂六君子汤加减治胃癌医案、配方胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，临床早期70%以上没有明显症状，中晚期出现上腹部疼痛，消化道出血、穿孔，幽门梗阻，消瘦，乏力，代谢障碍及癌肿扩散转移而引起相应症状其治疗以手术为主，但术后2年内有50%~60%患者可出现转移。
中医学认为，胃主受纳、腐熟水谷，为“水谷之海”；脾主运化。
脾主升，胃主降，相为表里，共同完成对饮食的吸收及其精微的输布。
胃癌患者大多脾胃不和，健运失常，且历经手术及化疗，脾胃之气及元气亏虚。
【临床应用】1.吴英举采用加味香砂六君子汤对32例中晚期胃癌术后和（或）化疗后巩固治疗，并进行临床症状、生存期及无进展生存期的观察。
加味香砂六君子汤：党参20g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，制半夏12g，枳壳10g，甘草6g，干蟾皮10g，山慈姑12g，蜂房10g，藤梨根30g，菝葜30g，木香6g，砂仁（后下）10g自化疗结束后半月开始服用，每周服6天，休息1天，持续服用结果：临床症状改善率81.3%，中位生存期18.4个月，1、2、3年生存率分别为81.2%、62.5%、40.6%，中位无进展生存期116个月。
结论：加味香砂六君子汤作为中晚期胃癌术后和（或）化疗后的巩固治疗，可明显改善临床症状、延长生存期及无进展生存期，减少复发。
按加味香砂六君子汤方中，香砂六君子汤为健脾和胃之代表方剂，主治脾胃气虚，湿滞中焦。
现代基因芯片技术研究表明，“益气健脾”法治疗脾虚证的疗效机制可能与增强机体的整体免疫和肠道黏膜免疫功能有关。
方中陈皮、制半夏、木香、砂仁、壳理气和胃、降逆止呕、消痞散结，可改善化疗及胃癌所致的腹胀、纳差、恶心等症状。
干蟾皮破结、化脾湿、化毒定痛，体外抗癌实验表明其对人胃癌细胞有抑制作用；藤梨根对消化系统肿瘤有明显的抑制作用；山慈姑、菝葜、蜂房均有不同程度的抗癌作用。
2.黄伟贤等应用香砂六君子汤治疗168例中晚期胃癌患者。
化疗加中药组（治疗组）84例，单纯化疗组（对照组）84例，2组均采用tpF方案化疗，即紫杉醇135mg/m2，静脉滴注，第1天；DDP25mg/m2，第1~3天静脉滴注；醛氢叶酸200mg/m2，第1~天静脉滴注；5-Fu第1天250mg/m2，静脉推注，第2天开始，1500mg/m2,48小时持续静脉滴注，21天为1个周期。
李冠杰医案案1: 胃癌胃胀嗳气大便不通案2013年6月27日夏某某男 68岁胃癌病史食欲睡眠一般大便溏服他药后两天未解,小便频数，夜尿三四次，量少,肢有轻微浮肿,无汗出,不恶寒,头部有时头晕,口干明显，特别是睡醒后喜呕,有时有欲呕感,无口苦,心烦有时有，欲寐四肢无力有时身无力,脉象紧略偏弦，左关沉弱，右关弱,咳喘,舌质淡红略偏暗,有齿痕,手足冷,舌苔薄略厚他证平时感觉胃胀，胃隐痛，有时腹泻，有时因腹痛而致无法入睡甚至要在床下走动。
能食冷食，胃不适严重时有欲呕感。
常有肠鸣无往来寒热，有时嗳气，嗳出后感觉舒服腹诊上腹部膨大，且有明显硬块。
有气胀，按之不痛。
处方半夏泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓饮合橘枳姜汤半夏6干姜3人参7甘草5黄芩3黄连1大枣5厚朴8生姜15茯苓4苍术4枳实5橘皮12 78克。
日二服，次2.5克。
开水泡服。
13.6.29其儿媳来电话：服上方后，患者感觉很舒服。
13.7.15来诊，服药后总的感觉很好，曾出现过两天腹泻，但是泻后无身无力感。
刻下干嗳食臭，腹胀，大便自腹泻后至今天仅解一次，已成形（此腹泻为中病之反应）。
仍有肠鸣，但较前为轻，仍有嗳气，曾出现咽中痛，两天后自行消失。
小便夜尿三四次，量不多。
舌质淡红，略有齿痕，苔白略厚。
有时有恶心感。
脉弦紧，关沉弱，右细而偏微弱，左紧细略有力。
腹诊：腹部有轻微气胀，但自感觉腹满。
有时有烧心感（即胃中灼热感）。
生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣5厚朴8生姜16茯苓5苍术5枳实5橘皮1692克。
日二服，次3克。
13.8.3来诊，服上方后感觉较好，仍有嗳气，胃中有胀满感，近几天有烧心感，吐酸。
再未出现腹泻，食欲可，睡眠可，一般九点许即可入睡。
大便偏干，三四日一行，有时有肠鸣但已很少，近来左手有明显的麻木感。
生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋覆代赭汤合黄芪桂枝五物汤半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣9厚朴8生姜22茯苓5苍术5枳实5橘皮16旋覆花3代赭石1黄芪3桂枝3芍药3 120克。
常用经方的使用攻略李冠杰 2019年11月23日我们今天接着上一周的内容往下讲。
我们讲的因为全是临床当中的一些经验，有一些初听跟原文有一些出入，这是很正常的。
因为我们现在讲的不是原文。
并且我们也不是讲完之后就让大家对这些经方用的都很有数了，用的很娴熟了，目的不是这样。
我们的目的是给大家做一个简介，随时都是跟临床联系起来的。
今天的内容有点多，要把剩下的常用方剂做一个简单的介绍。
今天讲里证这一部分。
方剂这么分类是不好分的，比如桂枝人参汤，在里证里边应该有它，在表证里边也应该有它。
我们现在在临床辩证当中，它更贴近哪一部分，我们就把方剂放在哪一部分。
甚至有的主证不在这一经里边，有的方剂也放在这儿，是有特殊用意的。
咱不是讲方剂分类，所以不做那么严格。
里证这一部分，我们先说一个特殊的方剂。
从以前的医案当中，你会发现这个方剂的应用率不是很高，但是我在临床当中体悟，和一些同道朋友或学生，在临床当中逐渐发现这个方剂在临床确确实实是一个非常常用的方剂。
就是吴茱萸汤。
我们先简单说一下里证，在表证、半表半里证、里证，也包括血证、水证、气证这六大类疾病里边，里证在治疗意义上说，应该说是最重要。
不管是人患了什么样的病，只要存在里证，你在治疗的过程当中你就不能忽视。
原则上说，经方是有是证用是方，你只要是有这个证，你就应该用这个方子。
但是这里边有一个轻重的区别。
我用一个临床当中常碰到的具体事例来说明这个情况。
比如说，现在我们面前有一个患者，我们全面辩证完了之后，他是一个葛根汤合上四逆散合上理中汤（丸），他是这么一个方证。
在这个方证里边，你要是全部都用是没有问题的，但是你要先用葛根汤，那就是绝对的错误，错了以后会出现什么情况呢，会出现两种情况，一种情况是，你治了以后，他会给你出乱子，病越治越重。
也许服完药以后发点汗，短时间内体温低一点，会舒服一点，但是后来又不行了，这是常见的一种。
另一种情况，就是发了汗之后，他确实好了，这种情况也是有的。
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
正邪兼顾治疗胃癌治疗期间共服药约100余剂，治疗时间10个月。
病案：季某，女，78岁，2011年12月19日。
主诉：胃脘疼痛3年余。
病史：3年前因胃脘痛就医查胃镜诊为胃癌，经保守治疗后缓解，近期症状又加重，既往有糖尿病史、冠心病史多年。
注射胰岛素治疗。
胃镜提示：胃体、大弯、胃角部CA呈菜花样，有出血。
初诊：恶心、呕吐，便恶臭味，胃脘隐痛，易倦怠乏力，口干。
舌暗红苔薄白，脉弦滑有力。
西医诊断：胃癌中医诊断：胃脘痛辨证审机：本虛标实之证，气滞、痰凝、湿聚、瘀血交结于胃腑，日久形成积块，胃之升降失调,正气耗伤。
治法：疏肝健脾，攻补兼施方药：党参20克炒白术15克陈皮15克山楂10克云茯苓15克法半夏15克柴胡12克元胡15克炒麦芽20克伏龙肝15克蛇舌草20克青龙衣15克黄药子10克丁香12克柿蒂15克生姜10克。
七剂水煎两次，分两次温服之。
二诊：2011年12月29日。
胃痛稍缓，欲呃逆而不能，大便无力而干，欲呕吐，右胁肋部疼痛，口中苦涩无味，胃部喜暖，反酸，食后痛。
舌暗苔薄白，脉弦细。
方药：半夏泻心汤加味党参20克黄连12克黄苓10克炒川楝子12克干姜12克元胡15克枳壳15克三七粉3克(冲) 猪苓12克青龙衣15克黄药子10克白及粉3克(冲) 白芷12克海螵蛸20克白芍20克白花蛇舌草20克九香虫15克甘草10克法半夏15克炒莱菔子15克代赭石15克(先煎)。
七剂水煎两次，分两次温服之。
三诊、四诊、五诊：效不更方，继以半夏泻心汤加味化裁，守方加减2个月余。
六诊：2012年3月20日。
服上方后诸症减轻，自行续服，近日皮肤瘙痒，尿黄澄，大便仍发黑，腹部隐痛，无食欲，食后疼痛加重。
嗳气，呃逆，背冷较轻。
舌质暗，苔薄，脉结代。
方药：酌加茵陈五苓散，攻补兼施茵陈15克桂枝15克茯苓20克泽泻12克白术20克猪苓15克干姜12克当归12克生黄芪50克陈皮15克竹茹10克神曲15克炒麦芽30克九香虫12克黄药子12克三七粉3克(冲) 土茯苓25克甘草10克孩儿参20克白花蛇舌草20克白芍20克川芎12克熟地20克白及粉6克(冲) 青龙衣15克无柄灵芝10克制附子15克(先煎)。
胃癌中医辨证施治胃癌中医辨证施治提要：胃癌古代没有这个术语，中医认为虚证是肿瘤发生发展的重要原因和病机，正气不足，气血虚弱，导致脏腑功能失调，因而出现气滞、血瘀、湿聚、痰结等一系列病理变化，最终形成肿瘤，胃癌亦是如此。
胃癌是长期饮食不节、情志不遂、劳倦内伤或感受外邪，致肝失疏泄，胃失和降，或久病脾胃受损，痰湿内生，气滞血瘀，凝结于胃而成。
正如《诸病源候论》曰：“阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令气塞不调，是以成噎。
此由忧恚所致，忧恚气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也”。
《奇效良方·翻胃门》谓：“夫反胃者，本乎胃。
多因胃气选遂，饮酒过伤，或积风寒，或因忧思悒怏，或因蓄怒抑郁，宿滞痼癖，积聚冷痰，动扰脾胃，胃弱不能消磨谷食，遂成此症”。
中医对胃癌的治疗先分清邪正虚实，辨其邪正盛衰。
早期大多以邪实为主，治宜攻邪以辅正;晚期大多以正虚为主，治以扶正祛邪;由于胃癌病因病机错综复杂，宜根据局部与整体的观点把辨证论治与辨病治疗相结合，扶正与抗癌治疗相结合的方法，在改善胃癌患者症状，延长生存期等方面取得了可喜的疗效。
1、肝胃不和型：主证：胃脘胀痛，时时作痛，或痛及双胁，嗳气或吞咽困难，呕吐反胃，舌淡红，苔薄白，脉弱细或沉细。
治则：疏肝和胃，降逆止痛。
方剂：逍遥散合旋复代赭石汤加减。
2、痰湿凝结型：主证：胸脘闷胀，或隐隐作痛，呕吐痰涎，面黄虚胖，腹胀便溏，纳呆食少，舌淡，苔白腻、脉细濡或滑。
治则：燥湿化痰，健脾和胃。
方剂：二陈汤加减。
3、气滞血瘀型：主证：胃脘部刺痛或拒按，痛有定处，或可扪及肿块，腹胀满不欲食，呕吐宿食或如赤豆汁，或见柏油样大便，舌紫暗或瘀斑、瘀点，脉涩细。
治则：行气活血，化瘀止痛。
方剂：膈下逐瘀汤加减。
4、脾胃虚寒型：主证：面色白光白，神倦无力，胃脘部隐痛，喜温喜按，呕吐清水，或朝食暮吐，暮食朝吐，四肢欠温，浮肿便溏，舌淡胖，有齿印，苔白润，脉沉缓或细弱。
治则：温中散寒，健脾和胃。
胃癌‖王三虎医案徐先生，67岁，陕西绥德人。
2020年3月23日初诊于西安市天颐堂中医医院。
胃痛、胸前区不适3月，食欲减退一月，确诊胃癌肝转移40天。
卡瑞利珠抗单+奥沙利铂，化疗一疗程，恶心，胃痛，需服止痛药，少腹隐痛，眠可，舌红苔黄，脉弦。
心脏支架植入8年。
辨病：胃反。
辨证：寒热胶结，胃失和降，痰瘀互阻。
治法：寒热并用，辛开苦降，化痰行瘀，扶正祛邪。
方用半夏泻心汤加味：姜半夏30克，紫苏12克，黄连12克，黄芩15克，桂枝15克，干姜12克，人参12克，瓜蒌30克，延胡索15克，薤白15克，白芍30克，赤芍30克，枳实15克，厚朴15克，甘草10克，冬凌草30克，瓦楞子30克。
10剂，水煎服，每日1剂。
2020年4月1日复诊，嗳气反胃，舌脉同前。
加竹茹15克，陈皮30克，滑石粉10克。
2020年4月26日三诊，痛减，停用西药止痛药。
食增，偶干呕，肠鸣，舌淡红，苔薄，脉沉。
上方加百合30克，30剂。
配合平消胶囊，每次6粒，每天三次。
2020年5月31日第四诊，效显。
癌胚抗原由47ng/ml,变为3ng/ml。
舌淡胖，苔薄，脉沉。
效不更方，上方30天药。
2020年6月28日第五诊，坚持服用中药有效治疗有力减少了化疗的副作用，但仍嫌恢复较慢，面部赤豆样疮疹，已出血，舌暗红，脉弱。
守方同前3天量，待住院检查后再从长计议。
2020年7月31日第六诊，精神气色好，纳差，恶心，呃逆，呕吐，腹中雷鸣下利，舌淡红，苔薄，脉沉。
复查B超CT，肝脏转移瘤由4cm，缩小至1cm。
胃壁由厚变薄。
腹痛既止，白芍、赤芍当减，干姜改为15克，姜半夏改为生半夏以增强化痰之力，30剂。
平消胶囊，每次6粒，每天三次。
2020年9月10日第七诊，病情好转，食欲、体重增加，大便这次，呃逆不畅。
舌淡红，苔薄，脉滑。
同意外院化疗卡瑞利珠单抗+泮托拉唑钠方案。
上方改枳实未30克，增强理气消胀之功。
30剂。
2020年10月13日第八诊，病情稳定，上方加守宫12克，加强解毒抗癌之力，30剂。
钦丹萍活用经方治疗嗳气医案两则
王晶磊
【期刊名称】《中国乡村医药》
【年(卷),期】2023(30)4
【摘要】钦丹萍教授系杏林工程领军人才、浙江省名中医,擅长中西医结合治疗脾胃病,临证上结合患者病情,活用经方辨证施治。
笔者有幸跟随钦师学习,择医案两则介绍如下:1肝郁气滞型患者女,45岁,2020年12月26日初诊。
主诉:嗳气伴胃脘胀1个月。
症见嗳气,食欲下降,胃脘作胀,大便时干时稀,情绪不佳时症状加重,时有烦躁、易怒,坐立不安,入睡后易早醒,睡醒时汗出。
舌淡苔黄腻,脉弦细。
胃镜病理示:黏膜慢性炎伴中度腺体萎缩肠化。
胃分泌功能:胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及胃泌素G-17减低。
中医诊断:嗳气,证属肝郁气滞,热扰心神;治宜疏肝解郁,除烦安神。
选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
【总页数】2页(P28-28)
【作者】王晶磊
【作者单位】浙江省荣军医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R24
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李冠杰老师谈问诊李冠杰老师谈问诊第一届李冠杰经方医学高级研修班谈话录学生问：一个病人，我们是先解决他的主证还是面面俱到？李冠杰老师：临床当中，有一个很常见的问题，就是医生往往被患者的主诉而误导，患者的主诉是他感觉最不舒服的地方，一般认为主诉就是主证，其实我看的时候就没考虑这个，有些典型的，比如说牙疼，到伤寒论和金匮要略里找治牙疼的方子，方子有，伤寒论和金匮要略中只字未提牙疼，但不等于不能治，凡是这一类的就先挂起来，先不管它，然后先辨别的证，整体看，这是主诉的问题。
再一个是主证问题，比如往来寒热这是柴胡证的主证，有了它肯定要用到柴胡剂了，但是条文里面并没有说，真正用到往来寒热的是小柴胡汤，这就是为什么我们把六经剥离出去，为什么把每一个方子的病理要素做一个准确的定位，就是拿来用的，不是推理玩的，就拿往来寒热来说，一会儿冷一会儿热，但是你仔细问问他，他大便四五天一次，大便干，人烦躁，这个时候再用小柴胡汤就不行了，必须得用大柴胡汤了，可是大柴胡汤里面没写往来寒热，你去看方子，大柴胡汤和小柴胡汤比较一下，柴胡都是8两，其它的药和半表半里证关系都不太大了，除了黄芩，大柴胡汤出现往来寒热完全可以，实际上这是一个变通的问题。
有一天我们一起吃饭聊起方己茯苓汤，防己茯苓汤治四肢聂聂动，后来我用它治眼皮跳，也能治，但是也得有明显的水证，眼皮因为停饮也会出现跳动，但是前提条件得符合这个方证，以停饮为主。
主证还是副证，任何一个证都不要把它拿来作为遣方的依据，往来寒热明显，看到你就给小柴胡汤，这个病人有可能就丢了。
学生问：问诊过程中，是按生理生病来问，还是按照大纲上来问？有什么技巧？李冠杰老师：问诊展开了，实际是四诊，望闻问切都放在一块儿就行了，再加上腹诊，这实际上是辨证资料的采集，先把问诊当作辨证的一部分，这是辨证的起始端，问诊过程中辨证已经开始了。
看诊首先想到他有什么病，我给你说一个简单的事儿，坐公共汽车，两个人聊天，一个人说：这两天脑袋昏昏的，整天头沉，你就要想到这是一个泽泻汤证，所以辨证和问诊之间没法分清楚，四诊过程本身就是辨证的一部分，所以问诊是活的，没有一点是死的，问诊过程中，思路是不断变化的，病人来了，你看脸色黄黄的，面色无光，人也没有精神，你先把他归到某一类患者里面去，你一看辨证就已经开始了，你问每一项都要有明确的目的，而不是为了填这个表而去问，不要当公式套，所有的都是为开方找依据，比如，第一项就问吃饭怎么样，这是最常见的，表面上看这个问题回答非常简单，吃饭很好、吃饭可以、吃饭不太好，基本上就这几类，但是这里本身就是有倾向的，首先咱说下食欲很好，他说吃饭很好，吃饭的时候比别人吃得多，以后你要注意，他有没有里实证，这人十有八九有里实证，看大便、做腹诊去验证，做腹诊准确率非常高，这是一个方向。
《李冠杰讲康平本伤寒论》之第二百零九条这段文字在《宋本》是同一条；但是在《康平本》是两段文字。
前边那一段是顶格条文，后边这一段是降一字格条文。
先看第一段：“阳明病，潮热，大便微硬者可与小承气汤”，附注：“不硬者不可与之”。
“可与小承气汤”，在《宋本》是“可与大承气汤”。
解读一下。
“可与小承气汤”，《宋本》给改成了“可与大承气汤”。
这就是一个比较严重的问题，这个大便微硬的话，应该考虑小承气汤，实际上到不了大承气汤的那种程度。
还有另一个问题，在整个《伤寒论》这本书中，顶格条文里边有关小承气汤的论述，只有这一条。
如果这一条也是大承气汤的话，那么整个《伤寒论》顶格条文里就没有关于小承气汤的论述。
这种可能性不是说一点没有，但是这种可能性不大。
这也能佐证这个条文里边所说的承气汤应该是小承气汤，不应该是大承气汤。
做个小结：阳明病，如果出现潮热而且大便微硬的，可用小承气汤治疗。
第二段，在《康平本》里边，是降一字格排版的条文。
在《宋本》这个条文的最后，还有“小承气汤”四个字，应该是衍文。
解读一下：这一段内容应该是作者结合自己临床当中应用大小承气汤的体会，对上一段顶格条文所作的补充说明。
因为这段文字说得非常的直白。
大致意思：上一段顶格条文论述的这种情况，如果持续不大便六七天的话，恐怕是里有食积了，要进一步确诊的话，可以少量的服小承气汤；如果患者服药以后出现矢气（放屁），则说明里实证已经成了，这时候可以用大承气汤攻下；如果服了小承气汤以后，不出现矢气的话，说明里实证还没有达到大承气汤证的程度，这个时候患者的大便常常表现为初头硬后必溏，所以不可用大承气汤攻下。
如果误服，会出现腹胀满，不能食。
如果患者因为误下而陷于津液虚则会有“口渴欲饮”的症状；但是，因为是误服大承气汤而致胃的功能比较低下，所以喝了水以后，反倒是会出现想吐的这种情况；此后再出现发热的话，这实际上又出现了里热。
必会再度出现大便硬而且量还少，可用小承气汤来治疗。
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
肝脾两调法治愈胃脘痛病案：李某，女，年19岁。
初诊：1962年。
主诉及病史：患者久患胃痛，中脘痞结不舒，呃逆泛酸，口作干苦，大便时稀时干，肠鸣而蠕动甚烈，每以手按左上腹，腹即鸣响，如水作流，声达户外，久之不已。
X光钡餐检查未发现器质性病变，有胃肠逆蠕动现象。
曾赴多处医院就诊，总难痊愈。
辨证：乃脾胃虚弱，运化失职，气机升降失常，水气内停。
治法：姑拟和胃消痞、苦辛开泻之生姜泻心汤进治。
原方药先进2剂，胃病较舒，肠鸣声小而短。
仍口苦渴，溲黄，面呈青色，消瘦，舌红苔黄。
汛事如期。
盖此女素禀虚弱，兼之父母早亡，情怀抑郁，所谓有“终身之忧”者。
故复诊以丹栀逍遥散加香附、枳壳、延胡、川楝、云苓、太子参、滑石以舒肝解郁，健脾利湿。
又服药2剂，诸症见轻，继以逍遥散原方加川连、法夏、枳实、厚朴、竹茹、扁豆、莲米为治，以观后效。
乃越数月，未见其来，心窃疑之，以为愈后或停药矣。
而未料忽闻来言曰：有曾主赴外科作阑尾手术者，术中探查仅见轻- 1 -度胃下垂，其他一无所获。
自此愈后，便尔结婚，逾年育子，一如常人。
按语胃脘痛、肠鸣，原极寻常之症，惟不似此例肠鸣久而声如雷。
查《伤寒论》第162条：“伤寒汗出，解之后，腹中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
”病机主症与此例甚合，用之亦每见效机。
复诊着眼全局，肝脾两调，先偏于调肝，后侧重理脾。
其中加减进退，视病情而用药，病已就痊，不意自出插曲，则更心安而理得矣。
本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P428，张孝纯医案。
张孝纯，1910年生。
主任中医师。
湖南省长沙市人。
少年时从叔父学习中医，后考入上海中国医学院，1937年毕业，先后在长沙、贵阳等地行医。
1954年起在贵州省人民医院中医科工作。
曾任贵州省人民医院中医主任医师。
学术思想上，外感病倾心于张仲景及叶天士理论，主张伤寒温病不必强为划分；内伤杂病推崇李东垣脾胃学说，时时注意顾护胃气。
胃胀打嗝20年，方证对应终得解–经方派病案分享明某，女，62岁，江西人。
2019年10月5日诊主诉：胃痛胃胀20年余。
刻症见：打嗝不断，大便干，腹膨，肌力4（0-5），无压痛，烦躁，双下肢络脉显露。
夜间口苦。
口干，饮水多。
平素怕冷。
舌淡少苔，脉沉细。
西医诊断：慢性胃炎中医诊断：太阴证处方：旋复花15g（包煎），代赭石30g，人参10g，清半夏15g，甘草10g，生姜30g，红枣15g，丁香5g，柿蒂30g，陈皮50g。
拾付。
二诊：2019年11月13日打嗝消。
五付药后大便次数增多，后五付大便正常。
夜间口苦好转，口干好转。
双下肢肌肤甲错，散在络脉。
稍许口干，胃稍许胀。
舌淡胖，苔薄白，脉弦细数。
处方：人参10g，茯苓15g，白术15g，生姜10g，陈皮30g，枳壳20g，盐牛膝10g，丹参10g，赤芍10g，有瓜石斛20g。
七付。
后患者又于2020年3月20日照方抓药7付。
2020年6月17日，患者女儿带其亲戚看病，言及其母病情，称已愈，并表示感谢云云。
按语：患者就诊时，打嗝不断，痛苦异常，20年来反反复复，不胜其烦。
观此病人，一方面，病位在太阴，胃虚气滞，另一方面，又兼夹稍许阳明热，如夜间口苦，当然夜间口苦也可能为胃食管返流所致。
其胃痛胃胀尚可忍，而打嗝不断，则急需解决，故以旋覆代赭汤降胃气，以止其打嗝，合入丁香柿蒂汤，以增强降下之力。
岭南经方大家黄仕沛教授，亦常用旋覆代赭汤与丁香、柿蒂组合，在其专著《黄仕沛经方亦步亦趋录——方证相对医案与经方问对》中便有此记载。
陈皮一药，对于气滞之证，非大剂无以为功，仲景治疗胸痹胸中气塞之橘枳姜汤，径用陈皮一斤，可见量大方效显，故此处予陈皮50g行气。
并嘱其多刺激攒竹穴，以减呃逆。
二诊时，言服药大便次数增多，可见旋覆代赭汤虽无泻下药，但降胃腑，自然大便通畅，大便一通，打嗝即愈，胃胀胃痛随之减轻，夜间口苦亦减。
此时证已变，不可再用旋覆代赭汤耗气，予《外台》茯苓饮，欧阳教授称此方病机为胃虚气滞水停，可解决气水阻滞中焦的情况，且方中有人参补益气阴以扶正，不致伤及中土。
治疗一例胃胀嗳气案治疗一例胃胀嗳气案（作者：韦安理 2021-8-8）一位年轻的小伙子诉有胃胀、嗳气，其他症状有:怕冷怕风，冬天不出汗，夏天出汗多，腋下常出黄汗;背痛;晨起口苦，胸胁苦满，易焦虑;口渴，喜欢喝温水;大便前面硬后面稀，不成形，大便很粘;手脚冰冷，精神疲惫，脉无力;尿黄且小便次数少;胃胀、嗳气、肠鸣;等等。
2021年2月21日问诊，辨为寒热错杂的厥阴病，处方:“柴胡桂枝干姜汤+半夏泻心汤+旋覆代赭汤”，加减。
方子组成:(20210221)柴胡25克、黄芩15克、桂枝15克、干姜15克、天花粉20克、生龙骨20、生牡蛎20克、炙甘草15克、半夏15克、党参15克、黄连10克，旋覆花10克，代赫石10克，白芍10克，大枣10枚，生黄芪30克。
三剂，水煎服。
服药反馈:上方服完三剂，口苦、胃胀、嗳气、肠鸣都没了。
辨证要点:(1)脉无力，虚证，三阴病。
(2)“口苦，乏力，胸闷，尿少，大便烂”，是柴胡桂枝干姜汤证。
易焦虑，再加生龙骨。
《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。
柴胡桂枝干姜汤主之。
”【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
初服微烦，复服汗出便愈。
(3)“口苦，胃胀，肠鸣”，这是半夏泻心汤证的“呕而肠鸣，心下痞”。
《金匮要略.呕吐哕下利》:“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
”【半夏泻心汤】半夏半升(洗)，黄芩，干姜，人参，甘草(炙)各三两，黄连一两，大枣十二枚(擘)。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
(4)“嗳气，打嗝”，是“噫气不除”，旋覆代赫汤证。
《伤寒论》第161条:“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
李冠杰医案之一：胃癌胃胀嗳气大便不通案
案1: 胃癌胃胀嗳气大便不通案
▼2013年6月27日夏某某男 68岁胃癌病史,食欲睡眠一般,大便溏,服他药后两天未解,小便频数，夜尿三四次，量少,肢有轻微浮肿,无汗出,不恶寒,头部有时头晕,口干明显，特别是睡醒后喜呕,有时有欲呕感,无口苦,心烦有时有，欲寐,四肢无力,有时身无力,脉象紧略偏弦，左关沉弱，右关弱,咳喘,舌质淡红略偏暗,有齿痕,手足冷,舌苔薄略厚
他证：平时感觉胃胀，胃隐痛，有时腹泻，有时因腹痛而致无法入睡甚至要在床下走动。
能食冷食，胃不适严重时有欲呕感。
常有肠鸣无往来寒热，有时嗳气，嗳出后感觉舒服
腹诊：上腹部膨大，且有明显硬块。
有气胀，按之不痛。
处方：半夏泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓饮合橘枳姜汤半夏6 干姜3 人参7 甘草5 黄芩3 黄连1 大枣5
厚朴8 生姜15 茯苓4 苍术4 枳实5 橘皮12
78克。
日二服，次2.5克。
开水泡服。
▼13.6.29其儿媳来电话：服上方后，患者感觉很舒服。
▼13.7.15来诊，服药后总的感觉很好，曾出现过两天腹泻，但是泻后无身无力感。
刻下干嗳食臭，腹胀，大便自腹泻后至今天仅解一次，已成形（此腹泻为中病之反应）。
仍有肠鸣，但较前为轻，仍有嗳气，曾出现咽中痛，两天后自行消失。
小便夜尿三四次，量不多。
舌质淡红，略有齿痕，苔白略厚。
有时有恶心感。
脉弦紧，关沉弱，右细而偏微弱，左紧细略有力。
腹诊：腹部有轻微气胀，但自感觉腹满。
有时有烧心感（即胃中灼热感）。
处方：生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤半夏6 干姜3 人参8 甘草6 黄芩3 黄连1.5 大枣5
厚朴8 生姜16 茯苓5 苍术5 枳实5 橘皮16
92克。
日二服，次3克。
▼13.8.3来诊，服上方后感觉较好，仍有嗳气，胃中有胀满感，近几天有烧心感，吐酸。
再未出现腹泻，食欲可，睡眠可，一般九点许即可入睡。
大便偏干，三四日一行，有时有肠鸣但已很少，近来左手有明显的麻木感。
处方：生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋覆代赭汤合黄芪桂枝五物汤
半夏6 干姜3 人参8 甘草6 黄芩3 黄连1.5 大枣9 厚朴8 生姜22茯苓5 苍术5 枳实5 橘皮16 旋覆花3 代赭石1 黄芪3 桂枝3 芍药3
120克。
日二服，次2.5克。
▼13.9.4来诊，前段时间因家务生了一次气，又出现胃痛，后自行缓解。
刻下：仍有胃中轻微的不适感，有时嗳气且有生食味（食臭），左手麻木感已有所减，但仍有，有时腹中有胀满感，食欲一般，大便偏溏，有时有肠鸣。
虚功较前有所增多，嗳气已基本明显减少，小便偏于频数，量少，且有尿不尽的感觉。
精神和体力尚可，左脉弦长偏大关弱，上过寸下过尺；右脉弦细弱。
无口苦，有明显口干。
舌质淡红，有轻度齿痕，苔薄白。
有时头痛，能食冷食。
腹诊：上腹部已明显柔软，心下已无硬块，略有气胀。
生姜泻心汤二合厚朴生姜半夏甘草人参汤一合黄芪桂枝五物汤二合五苓散二
生姜12甘草9黄芩6半夏9干姜2黄连2大枣15人参7厚朴8黄芪6桂枝10芍药6茯苓6苍术6猪苓6泽泻9
137克。
日三服，次2.5克。
▼13.10.5来诊，食欲不是很好，大便有两天一行，质可。
小便夜尿两三次，平时喜饮。
有时胃口有短时间的疼痛感，后会自行消失，平时感觉胃中略有不适感，嗳气后便感觉舒服些。
已无肠鸣，能食少量冷食，食后有时略有胃中略有不适感。
已无嗳生食味（干嗳食臭）的情况。
口中无滋味。
脉左弦大长有力，右细弱沉略偏弦。
左手臂麻木感已明显减轻，但有时肘部有疼痛感。
舌质红偏粉，胖大，有齿痕。
苔白略厚。
腹诊：心下已较柔软，但有轻微的压痛感。
茯苓饮合橘枳姜汤合四逆散
柴胡5枳实10芍药5甘草5茯苓5人参5苍术5生姜7橘皮23 75克。
日二服，次2.5克。
▼13.10.21来诊，服上方后感觉较好，但是又出现了肠鸣，有时腹胀，有时略有胃口的疼痛感。
大便有时偏溏。
食欲近几天略有下降。
睡眠可。
能食冷食或水果，但不怎么喜欢吃凉东西。
脉弦紧滑数有力关脉偏弱。
舌质红，有轻微齿痕，苔薄微褐。
嗳气时略有生食味。
腹诊：心下按之有轻微的抵抗感，自诉有满感。
时有嗳气，且嗳出气后有舒服感。
左肘臂的疼痛感已明显减轻。
生姜泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合四逆散合橘枳姜汤合茯苓饮生姜12半夏6黄芩3黄连3甘草8干姜2人参7大枣5厚朴8柴胡3枳实3芍药3茯苓3苍术3橘皮9（因偏有热象故黄连加量）87克。
日二服，次2.5克。
▼13.12.5电话回访，其儿媳言，“他现在没事”。
嘱：若出现任何不适及时前来就诊。
注：一．本患者经本地县医院检查，诊断为胃癌，并建议手术治疗。
但因本人胆小怕事，故家人一直对其隐瞒病情。
因经人介绍来笔者处就诊，故再未做进一步检查。
二．因本人平时非常节俭，故病情比较轻微后就未来再诊。
至于肿瘤是否消失，除腹诊时其胃部硬块在最后两次就诊时已基本消失，手感已无异于常人外，再无其他直接的证据。
但经过侧面核实，其再去他处就医。
三．本医案未用一味祛瘀方药，整个治疗过程皆为对证治疗，即使是良性肿瘤，能在如此短的时间内治愈，实不多见。
这充分体现了经方医学有是证用是方之治疗规律的正确性。
四．关于药量。
上述药量皆为实际的原始用量，单位为“克”。
“日二服”或“日三服”之前的数字是本“疗程”给药的总量，这实际就等于将经方汤剂一律改为散剂使用。
对此笔者曾进行了长期的探索并经过了大量的临床验证，实践证明其疗效稳定可靠。
五．本案辩证思路：虽然此患者的病理因素较为复杂，但是从整个治疗过程看，其病理要素却表现的较为稳定。
主要是里偏于虚寒同时又有半表
半里的虚热（即三泻心汤类证），并伴气逆证和停饮证。
如果用经方的病理辨证总结则为下列关系：
因无明显的阴性证，故所有疾病类型皆属阳性证。
其中：肠鸣、欲呕、干嗳食臭、大便溏、脉偏数、苔微褐等证为生姜泻汤证。
嗳气与食欲不佳、欲呕可视为茯苓饮证，因初诊时嗳气较为严重，故可视为橘枳姜汤证。
腹中气胀则为半夏厚朴生姜甘草人参汤证。
肢体麻木为黄芪桂枝五汤证。
舌质齿痕、小便频数为五苓散证。
