㊃论著㊃通信作者:郑国启,E m a i l :x h k z g q@s i n a .c o m 干痛型恶性腹膜间皮瘤的临床分析孙宁宁,郑国启,宋 慧,魏思忱,杨雨鑫(沧州市中心医院消化内科,河北沧州061001) 摘 要:目的 探讨干痛型恶性腹膜间皮瘤(m a l i gn a n t p e r i t o n e a lm e s o t h e l i o m a ,M P e M )患者的临床特点㊂方法 收集我院6.5年来经临床表现㊁影像学特征及病理确诊的7例干痛型M P e M 患者临床资料,对其发病情况㊁石棉接触史㊁临床表现㊁影像学特征㊁病理类型和免疫组织化学结果等进行回顾性分析㊂结果 7例患者中女性6例,占85.7%,男性1例,占14.3%,年龄在28~71岁之间(平均55.5岁),6例有石棉接触史,占85.7%㊂临床症状以局部腹痛(7例)㊁腹部包块(3例)多见㊂患者C T 影像学特点为腹腔内单个(5例)或多个肿块(2例),伴有周围脏器浸润(3例)㊁局部腹膜增厚(1例)㊁胸膜斑(3例),无腹水㊁淋巴结及远处器官转移㊂剖腹探查是确诊的主要手段,其次为超声引导下腹膜穿刺活检㊂病理类型主要为上皮型(57.1%),其次为混合型和肉瘤型㊂结论 干痛型M P e M 极其少见,临床表现无特异性,石棉接触史及腹部C T 可见腹部包块伴石棉斑㊁局部腹膜增厚提示该病诊断,确诊依靠病理细胞学和免疫组织化学㊂关键词:间皮瘤;病理类型;腹水中图分类号:R 730.262 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)05-0416-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.05.010C l i n i c a l a n a l y s i s o f d r y -p a i n f u l t y p em a l i gn a n t p e r i t o n e a lm e s o t h e l i o m a S u nN i n g n i n g ,Z h e n g G u o q i ,S o n g H u i ,W e i S i c h e n ,Y a n g Yu x i n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,C a n g z h o uC e n t r a lH o s p i t a l ,C a n gz h o u 061001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u oQ i z h e n g ,E m a i l :x h k z g q @s i n a .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T or e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z et h ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c si n p a t i e n t s w i t hd r y -p a i n f u l t y p e (n o n a s c i t i c )m a l i g n a n t p e r i t o n e a lm e s o t h e l i o m a (M P e M ).M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 7c a s e sw i t hd r y -p a i n f u l t y p e M P e M w e r e c o l l e c t e d d u r i n g t h e p a s t 6.5y e a r s ,w h i c h w e r e c o n f i r m e d b y c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s ,i m a g i n gc h a r a c t e r i s t i c sa nd p a t h o l o g i cfe a t u r e s .T h ei n c i d e n c e ,a s b e s t o se x p o s u r eh i s t o r y ,c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s ,i m ag i n gf e a t u r e s ,p a t h o l og i c a l t y p e sa n di mm u n ohi s t o c h e m i c a l r e s u l t s w e r ea n a l y z e dr e s p e c t i v e l y .R e s u l t s I nt h e7c a s e s ,t h e r ew e r e 1m a l e a n d6f e m a l e p a t i e n t sw h i c hw e r ea c c o u n t e d f o r 14.3%a n d85.7%,r e s p e c t i v e l y .T h ea v e r a g ea ge w a s 55.5y e a r s o l d (a g e r a n g ef r o m28t o 71y e a r s o l d ).T h e r ew a s a d e f i n i t e h i s t o r y o f s ig n i f i c a n t a s b e s t o s e x p o s u r e i n 6p a t i e n t s (85.7%).L o c a l a b d o m i n a l p a i n (7c a s e s )a n d a b d o m i n a lm a s s (3c a s e s )w e r e th em ai n c l i n i c a l s y m pt o m s .C Ti m a g i n g c h a r a c t e r i s t i c s :a b d o m i n a l a n d /o r c a v i t y s i n g l e (5c a s e s )o rm u l t i p l em a s s (2c a s e s ),a c c o m p a n i e db y t h e s u r r o u n d i n g v i s c e r a i n v a s i o n (3c a s e s ),l o c a l p e r i t o n e a l t h i c k e n i n g (1c a s e ),p l e u r a l p l a qu e (3c a s e s ),w i t h o u t a s c i t e s ,l y m p hn o d e e n l a r g e m e n t a n dd i s t a n t o r g a nm e t a s t a s i s .L a p a r o t o m y w a s t h em a j o rm e a n s o f d i a g n o s i s ,f o l l o w e db y t h e p e r i t o n e a l b i o p s yg u i d e d b y u l t r a s o u n d .E p i t h e l i a l t y p ew a s t h em a i n p t h o l o g i c a l t y p e (57.1%),f o l l o w e d b y mi x e d a n d s a r c o m a t y p e .C o n c l u s i o n D r y -p a i n f u l t y p e M P e Mi se x t r e m e l y r a r e .a n dt h ec l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sa r en o n s p e c i f i c .A s b e s t o se x p o s u r eh i s t o r y a n d C T f i n d i n g s w i t h a b d o m i n a la n d /o rc a v i t y m a s s w i t h a s b e s t o s p l a q u e sa n dl o c a l p e r i t o n e a l t h i c k e n i n g c o u l ds u g g e s tt h e p o s s i b i l i t y o fd r y -p a i n f u lt y p e M P e M ,H o w e v e r ,t h ec o n f i r m e d d i a g n o s i s d e p e n d s o n p a t h o l o g i c a l c y t o l o g y a n d i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y.K E Y W O R D S :m e s o t h e l i o m a ;p a t h o l o g i c a l t y pe ;a s c i t e s 恶性腹膜间皮瘤(m a l i g n a n t p e r i t o n e a l m e s o t h e l i o m a ,M P e M )是一种原发于腹膜,且来源于中胚层的恶性肿瘤,临床罕见,占所有间皮瘤的12%~33%[1],其发病率约为1~2/百万㊂据报道80%的M P e M 患者存在石棉接触史[2]㊂临床表现多为腹胀㊁腹痛㊁腹部包块㊁腹水等,其中以腹水最为突出,占95%[3],无腹水者罕见,国内王香芹等[4]曾报道1例㊂S u ga rb a k e r 等[5]将无腹水者命名为干痛型,我院6.5年来共收治该型患者7例,现就其临床特点报道如下㊂1 资料与方法1.1 病例选择 收集我院2007年1月1日至2013年6月31日经病理细胞学及免疫组织化学确诊的7例干痛型M P e M 患者临床资料,对其发病情况㊁石棉接触史㊁临床表现㊁影像学特征㊁病理类型和免疫组织化学结果等进行回顾性分析㊂1.2 纳入标准 ①组织学诊断符合2012年美国㊃614㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.‘间皮瘤病理学诊断指南“[6];②均接受胸部㊁腹部㊁盆腔C T 平扫+强化扫描,而且资料完整;③除胸膜间皮瘤外,无其他部位原发肿瘤史,无腹水且均为初次治疗者㊂2 结 果2.1 一般资料及临床表现 男1例,女6例,年龄28~71岁,平均55.5岁㊂6例有石棉接触史,发病距接触时间为35~42年,平均38.5年㊂临床表现腹痛7例,腹部包块者3例,纳差消瘦2例,右肩痛1例,排便不畅1例㊂见表1㊂表1 一般资料及临床表现编号性别年龄(岁)石棉接触史接触到发病(年)临床表现查体治疗方法生存期(月)①女51有38腹痛㊁厌食㊁消瘦3月贫血貌,腹隆,质硬C S +I C8② 女 55 有 35 右侧腹痛并发现右侧腹包块20天右侧腹可及6c m 肿物,质中,活动度小,有触痛C S +I C 4 ③女60有36右上腹痛20天腹软,无压痛C S +I C 10④ 女 71有 40下腹胀痛7个月,加重伴排便困难并发现左下腹包块1个月脐周及下腹部压痛明显,左下腹侧似可扪及较大包块,质硬,活动差,边界不清P T6⑤ 女 69 有 42 右肩痛半年,上腹痛伴食欲不振消瘦2月腹平软,上腹压之不适C S +I C8 ⑥女28无下腹痛2天腹平软,下腹压痛C S +I C 健在⑦男55 有40 腹痛2月,发现上腹包块10天上腹可触及10c mˑ10c m 包块,质硬,触痛C S +I C8注:C S :减瘤术(c y t o r e d u c t i v e s u r g e r y );I C :腹腔化疗(i n t r a p e r i t o n e a l c h e m o t h e r a p y );P T :姑息治疗(pa l l i a t i v e t r e a t m e n t )2.2 影像学特点 5例为腹腔内单个肿块,形态不规则,最长径为2.4~13.5c m ,2例为腹腔多个肿块,形态不规则,最长径为1.5~3.5c m ,强化C T 显示为轻度至中度强化(强化值:38~54U ),其中2例为囊实性肿块,4例为实性肿块(图1,2);3例有周围脏器浸润,以肝脏多见(图3),其次为脾脏,5例与周围脏器分界不清,其中肝脏多见,其次为结肠;1例伴大网膜饼样增厚(图4),7例患者均伴有腹膜㊁大网膜或者肠系膜结节样增厚;3例合并胸膜斑(图5)㊂7例患者均无腹水及淋巴结㊁远处器官转移㊂2.3 确诊方法及病理类型 7例患者中1例通过超声引导下腹膜活检确诊,6例剖腹探查确诊㊂病理结果4例为上皮型,1例肉瘤型,2例为混合型(图6);均行免疫组织化学染色,其中角蛋白(C K )阳性率达85.7%(图7),间皮瘤抗体(M C )阳性率达100%(图8),钙结合蛋白(C a l )阳性率达100%(图9),波形蛋白抗体(V i m )阳性率达57.1%(图10);癌胚抗原(C E A )阴性率达100%,2例查肝细胞抗原(H e p )阴性,3例行C D 117㊁C D 34均阴性,见表2㊂㊃714㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2病理分型及免疫组织化学结果编号上皮型肉瘤型混合型C K M C C a l r e t i n i n V i m e n t i n C E A C K5/6C K8/18H e p C D117C D34①+-+++---+--②-+++++-+--③+-++++-+---④+-+++---+--⑤-+--+++----⑥+--++++--+⑦-++++---+2.4预后7例患者中1例经姑息治疗,生存期为6个月,6例患者接受手术治疗,其中5例生存期在4~ 10月之间,1例患者以异位妊娠入院,行腹腔镜下治疗时发现盆腔腹膜3个毗邻小结节,未融合,大小约0.8~1.0c m,表面灰白色,并行腹腔镜下盆腔腹膜结节完整切除,术后经我院与天津肿瘤医院病理及免疫组织化学检测均证实为上皮型M P e M,术后未行化疗,目前患者健在,生存期已达15个月,考虑与肿瘤发现早,并及时手术切除有关㊂3讨论M P e M病因目前尚不清楚,既往研究认为该病的发生与职业接触石棉有关,而且由于石棉的广泛应用,M P e M在间皮瘤中所占的比例逐年增加;我们曾报道2007年1月至2011年12月沧州地区M P e M 162例[7],93.2%与石棉接触有关,当时沧州地区5年平均人口720万,故年发病率为4.5/100万人,略高于美国㊂本组患者中85.7%有石棉接触史,这可能与20世纪60㊁70年本地区存在大面积家庭作坊式手纺石棉线及石棉加工厂有关,女性比例占85.7%㊂意大利学者将M P e M依据影像学特点分为3种类型:干痛型㊁湿型和混合型[5],干痛型表现为腹腔内的单个或多个实体肿块,伴有腹痛,但不伴腹水;湿型表现为腹腔内广泛分布的小结节影,有腹水和肠胀气;混合型同时具有上述两型表现㊂本组病例既有腹痛,又不伴有腹水,故均为干痛型㊂透明质酸在改变腹膜通透性,进而形成腹水过程中具有重要作用㊂M P e M细胞能分泌大量透明质酸,但无分泌破坏透明质酸的透明质酸酶,故腹水中透明质酸含量极高㊂如用浊度试验法,腹水中透明质酸明显增高含量大于0.8g/L,一般仅见于M P e M[8]㊂这样因为透明质酸有强大的保水作用致使出现多量腹水,又因M P e M常同时累及壁层和脏层腹膜,沿腹膜匍匐生长,致使腹膜广泛分布大小不等的灰白色结节,并对腹膜产生刺激和对淋巴管压迫,使大量液体溢出于腹膜腔,形成腹水㊂同时这种生长方式也破坏了正常腹膜结构,影响了腹膜两侧吸收㊁分泌的平衡状态,从而影响了腹膜对腹水的调节机制㊂相反,干痛型M P e M则保留了部分正常腹膜,从而保证了其对腹水的调控,出现无腹水现象㊂本组患者无论C T表现还是手术所见均发现存在正常腹膜,且多少不等㊂另本组病例有局部器官浸润[9],但少有淋巴结及远处器官转移,这与我们先前报道[10]相似,可能与腹水出现较晚有关㊂M P e M的C T表现多种多样,可分为弥漫型与局㊃814㊃‘临床荟萃“2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2017,V o l32,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.限型,临床上弥漫型最常见,C T表现直接征象[10-11]包括腹膜㊁大网膜㊁肠系膜弥漫性增厚及不规则和(或)结节状增厚,而C T间接征象中腹水最为常见㊂局限型表现为间皮瘤细胞局部扩增形成囊实性包块,或沿脏器表面浆膜层扩增,形成肿块,浸润实质脏器,有时难与脏器原发肿瘤鉴别,但非弥漫性生长㊂而本组病例初次就诊时其生长方式多为局限性生长,伴有腹痛,不伴有腹水,C T表现区域性肿块或腹膜大网膜局限性增厚,经手术治疗者发现原发灶周围有大小不等灰白色粟粒样结节,但正常腹膜结构完好且仍占主要范围,单就局限型亦无特异性表现,本组7例患者虽然有腹膜损害但无腹水出现,为该病的一个特殊性,除局限腹膜病变外,其他部位可发现散在小病变,伴胸膜石棉斑,有疾病器官浸润,但无淋巴结及远处器官转移,按上述分类方法均为干痛型,为M P e M的一种特殊类型,应引起临床高度重视㊂M P e M影像学检查无特异性表现,结核性腹膜炎的C T表现[12]多为轻微光滑的腹膜增厚,但这种表现也存在于M P e M中㊂腹膜转移癌与本病C T表现类似[13],但仔细寻找有可能发现原发肿瘤病灶,若为腹腔原发灶有时与M P e M局部脏器浸润不易区分㊂因此,M P e M的诊断很难单独依靠影像学诊断㊂既往报道[14]显示M P e M主要依据病理进行疾病诊断,目前研究显示病理检查和免疫组织化学联合抗体检测是M P e M的主要确诊方法[15]㊂世界卫生组织(WHO)将M P e M病理分为3大类:上皮型,纤维型(肉瘤型),双相(混合型)㊂其中上皮型最常见,其次是混合或双向的类型㊂M P e M确诊的主要方法为免疫组织化学标记物联合检测或细胞电镜检测,联合检测两种间皮瘤标记物或两种其他肿瘤标记物(如腺癌㊁鳞癌等)有助于诊断[6]㊂通常有间皮瘤标记:C a l㊁C K㊁V i m㊁肾胚胎性恶性混合瘤基因(WT1)㊁M c等表达,本组患者中,C a l阳性为细胞核㊁细胞质均为棕黄色染色,V i m㊁M C则细胞膜棕黄色染色为阳性,C K细胞质染色为棕黄色则为阳性㊂M P e M临床分型则分为弥漫型和局限型,临床以弥漫型多见,占82.1%[7],而弥漫型几乎均有腹水,局限型可出现无腹水表现,本组病例多为局限型或弥漫性的早期表现㊂有研究显示弥漫型者病理以上皮型多见,局限型者病理以肉瘤型㊁混合型多见[16]㊂本组患者中4例为上皮型,1例为肉瘤型,2例为混合型,上皮型间皮瘤所占比例高,考虑与本地患者温石棉暴露或女性患者增多有关,部分病例不除外与其发病早相关,如以异位妊娠入院手术发现M P e M病例㊂1976年B u t c h a r t等提出的修改分期方案将间皮瘤分为4期[17]㊂Ⅰ期:肿瘤局限于同侧胸膜㊁肺㊁心包膜或腹膜;Ⅱ期:肿瘤侵及胸壁㊁纵隔和(或)胸腔内淋巴结或腹腔内相应的结构;Ⅲ期:穿透膈肌,胸㊁腹膜外淋巴结受累;Ⅳ期:远处血行转移㊂M P e M依据上述分期治疗包括手术切除㊁术后放疗和化疗等综合性治疗㊂本组患者临床分期在Ⅰ~Ⅱ期,6例接受手术治疗,其中以异位妊娠为首发表现患者健在,考虑与疾病发病早期,病灶局限,治疗及时有关,4例生存期大于8个月,而未接受手术治疗1例患者生存期均小于8个月,因此对临床期属于Ⅰ期㊁Ⅱ期的病例,首选或争取手术治疗,手术方式包括肿瘤切除㊁姑息切除术㊂对瘤体较小㊁病变较局限者,应完整切除肿瘤及受累器官;如果病变较广泛,应争取切除主要瘤体(姑息性切除术)㊂对病变广泛㊁严重,已造成肠梗阻,手术无法切除者,可以考虑行姑息性手术以缓解病人的临床症状㊂如有复发可再次手术切除,目前临床广泛使用的是细胞减瘤术联合术中腹腔热灌注化疗[18-19],取得了一定的临床疗效㊂无腹水M P e M临床分期多属于Ⅰ期㊁Ⅱ期,应首先争取手术治疗,再结合术后化疗㊂化疗对于缓解病情具有重要作用㊂可全身化疗或直接腹腔给药㊂整体有效率:单一化疗为13.1%,联合化疗为20.5%,腹膜腔内化疗为47.4%,持续高温腹膜灌注为84.6%[20]㊂全身化疗越来越受到重视,对于M P e M,培美曲塞联合顺铂被认为是不能手术者的首选方案和标准方案[21],疾病控制率可达71.2%㊂并为本病的治疗带来一线曙光㊂无腹水M P e M极其少见,对于有石棉接触史㊁腹膜增厚或腹部肿块的患者应考虑到该病可能,尽早的超声引导下腹膜活检有助于明确诊断,细胞减瘤术联合腹腔热灌注化疗可以提高患者生存期㊂参考文献:[1] M i r a r a b s h a h i i P,P i l l a iK,C h u aT C,e t a l.D i f f u s em a l i g n a n tp e r i t o n e a lm e s o t h e l i o m a--a nu p d a t eo nt r e a t m e n t[J].C a n c e rT r e a tR e v,2012,38(6):605-612.[2] H a b e rS E,H a b e rJ M.M a l i g n a n t m e s o t h e l i o m a:ac l i n i c a ls t u d y o f238c a s e s[J].I n d u s t r i a lH e a l t h,2011,49(2):166-172.[3]郑国启,魏思忱,杨雨鑫,等.父女三人共患腹膜恶性间皮瘤[J].中华消化杂志,2013,33(5):351-352.[4]王香芹,刘春荣.无腹水的腹膜恶性间皮瘤1例[J].实用乡村医生杂志,1999,6(6):33-34.[5]S u g a r b a k e rP H,A c h e r m a n Y I,G o n z a l e z-M o r e n o S,e ta l.D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p e r i t o n e a l m e s o t h e l i o m a:t h ew a s h i n g t o n c a n c e r i n s t i t u t e e x p e r i e n c e[J].S e m i nO n c o l,2002, 29(1):51-61.[6] H u s a i n A N,C o l b y T,O r d o n e z N,e t a l.G u i d e l i n e sf o r㊃914㊃‘临床荟萃“2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2017,V o l32,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.p a t h o l o g i c d i a g n o s i s o fm a l i g n a n tm e s o t h e l i o m a :2012u pd a te of t h e c o n s e n s u ss t a t e m e n t f r o m t h e i n t e m a t i o n a lm e s o t h e l i o m ai n t e r e s t g r o u p [J ].A r c hP a t h o lL a b M e d ,2013,137(5):647-667.[7] 魏思忱,郑国启,王志刚,等.沧州地区162例腹膜恶性间皮瘤临床资料回顾性分析[J ].中华内科杂志,2013,52(7):599-600.[8] 魏思忱,郑国启,白文元.恶性腹膜间皮瘤的研究进展[J ].中华消化杂志,2014,34(3):212-214.[9] S u S S ,Z h e n g G Q ,L i u Y G ,e ta l .M a l i gn a n t p e r i t o n e u m m e s o t h e l i o m a w i t h h e p a t i ci n v o l v e m e n t :as i n gl ei n s t i t u t i o n e x pe r i e n c ei n 5p a t i e n t s a n d r e v i e w o ft h el i t e r a t u r e [J ].G a s t r o e n t e r o lR e sP r a c t ,2016:6242149.[10] 宋慧,郑国启,陈跃峰,等.恶性腹膜间皮瘤的C T 特点分析[J ].临床放射学杂志,2014,33(6):876-880.[11] 李田静,牛建星,杜媚娟,等.腹膜恶性间皮瘤的定位定性诊断及进展[J ].河北医科大学学报,2011,32(12):1476-1479.[12] Y i n W J ,Z h e n g G Q ,Ch e n Y F ,e ta l .C T d i f f e r e n t i a t i o no f m a l i g 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f t e rc y t o r e d u c t i v e s u r g e r y a n d r e g i o n a l c h e m o t h e r a p yf o r p a t i e n t sw i t h p e r i t o n e a l m e s o t h e l i o m a [J ].S u rg e r y,2013,153(6):779-786.[19] I v e r s e n L H ,R a s m u s s e n P C ,H a g e m a n n -M a d s e n R ,e t a l .C y t o r e d u c t i v e s u r g e r y a n d h y p e r t h e r m i c i n t r a pe r i t o n e a l c h e m o t h e r a p y fo r p e r i t o n e a l c a r c i n o m a t o s i s (H I P E C ):t h e D a n i s he x pe r i e n c e [J ].C o l o r e c t a lD i s ,2013,15(7):365-372.[20] H o t t aT ,T a n i g u c h iK ,K o b a y a s h iY ,e ta l .C h e m o t h e r a p ya n d s e r u m h y a l u r o n i c a c i d l e v e l s i n m a l i g n a n t p e r i t o n e a l m e s o t h e l i o m a [J ].H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y,2004,51(58):1073-1083.[21] J a n n eP A ,W o z n i a kA J ,B e l a n iC P ,e t a l .O p e n -l a b e l s t u d yo f p e m e t r e x e da l o n eo r i nc o m b i n a t i o n w i t hc i s pl a t i nf o rt h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t sw i t h p e r i t o n e a lm e s o t h e l i o m a :o u t c o m e s o f a ne x p a n d e d a c c e s s p r o g r a m [J ].C l i nL u n g C a n c e r ,2005,7(1):40-46.收稿日期:2016-12-06 编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏张卫国(上接第415页)[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J ].中国循环杂志,2016,31(10):937-953.[5] 丁文清,董虹孛,米杰.中国儿童青少年血脂异常流行现状m e t a 分析[J ].中华流行病学杂志,2015,36(1):71-77.[6] 李剑虹,王丽敏,赵文华,等.2010年我国成人血脂异常流行特点[J ].中华预防医学杂志,2012,46(5):414-418.[7] 代建霞,赵敏.新疆维吾尔族高血压患者血尿酸与血脂水平分析[J ].临床荟萃,2016,31(10):1125-1127.[8] 王应鹏,王归真,殷彩桥,等.不同年龄与性别之间高血压病患者血脂特点[J ].第四军医大学学报,2006,27(19):1782-1785.[9] 周晶,姚华,汪惠才,等.乌鲁木齐市维吾尔族㊁哈萨克族㊁汉族人群血脂异常流行特点[J ].中华医学杂志,2016,96(38):3090-3093.[10] 罗水英,杨虹,蒙晓宇,等.2010年广西成年人血脂异常患病率及其危险因素研究[J ].应用预防医学,2014,20(3):129-133.[11] 苏鹏,陈军辉,刘姝娆,等.甘肃省东乡族人群血脂异常流行病学特点及危险因素分析[J ].临床荟萃,2016,31(8):869-874.[12] G o s s e t tL K ,J o h n s o n HM ,P i p e r M E ,e ta l .S m o k i n g i n t e n s i t ya n dl i p o 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