三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略2012.3.23(2).ppt

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（34）择期手术管理：
制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、 讨论、小结、告知及记录；
（35）“非计划”再次手术管理：
监管、分析、反馈、制度
（36）麻醉病情评估：
麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉 访视记录
（37）重症医学科人员资质管理：
医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
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第七章 日常统计学评价
年三级综合医院等级复评审标 准解读及实施策略演示文稿
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优选年三级综合医院等级复评 审标准解读及实施策略
第二页，共47页。
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读
二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题
四、迎接评审的应对策略
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一、三级综合医院评审标准解读
院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专
题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医
院管理人员职业化
（48）院科两级负责制：
每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；
院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协
调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表
（49）人力资源配备： 卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册

（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；
（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告
（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；
病发症的预防与处理措施
（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录
（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化

畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
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并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略

（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
2、职工应知应会缺陷
➢ 对医院建设发展目标、工作不明了 ➢ 对法律法规不能掌握 ➢ 对岗位职责不能熟记 ➢ 对重要规章制度不能通晓
3、医护人员“三基”知识掌握不够
➢ 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 ➢ 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 ➢ 情景考无法正确应对 ➢ 对本专业知识熟悉，超出专业茫然
例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本 ➢ 各类检查检验报告规范、人员资质、签名
7、追踪方法检查
➢ 患者追踪法
跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者
➢ 工作环节追踪法
跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价

财务管理与审计
医院应强化财务管理，确保财务数据的真实性和完整性。 同时，建立内部审计制度，对医院经济活动进行监督和评 价，防范财务风险。
医疗服务与流程
医疗服务水平
三级综合医院应提供高质量的医疗服务，包括门诊、住院、急诊、手术等。医院应优化诊 疗流程，提高诊疗效率和患者满意度。
医患沟通与知情同意
医院应加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。在诊疗过程中，医务人员应详细 告知患者病情、治疗方案和风险，征得患者或家属的同意。
度。
医院现状与挑战
现状
目前，大部分三级综合医院在医疗技术和服务水平方面已经有了很大的提升，但在医院管理和医疗安全等方面仍 存在不少问题和挑战。
挑战
医院等级复评审标准的要求非常严格，对医院的管理、技术、服务等方面都提出了更高的要求。同时，医院的医 疗环境和服务需求也在不断变化，医院需要不断适应和跟上这些变化。此外，医院的医疗资源和服务能力也存在 一定的制约和局限，需要医院在资源整合和服务模式创新等方面做出更多的努力。
创新管理方法
鼓励医院在管理方法上进行创新，不断提升医院管理水平 和医疗服务质量。
加强培训和学习
通过定期组织培训和学习活动，提高医护人员和管理人员 的专业素养和综合能力。
激励与考核
建立激励机制和考核制度，对在等级复评审工作中表现优 秀的科室和个人给予表彰和奖励，同时将考核结果纳入医 院整体绩效评价体系。
THANKS
感谢观看
未来工作展望与发展建议
深化医疗改革
结合复评审成果，医院应 继续深化医疗改革，推动 医院管理体制和运行机制 的创新。
强化人才队伍建设
通过培养和引进高层次医 学人才，提升医院的整体 医疗技术水平和科研能力 。