急性髓系白血病的诊断治疗

急性髓性白血病（ＡＭＬ）是最常见的血液系统恶性肿瘤。

近年来，由于人口老龄化，ＡＭＬ和ＭＤＳ发生率呈上升趋势。

同样困扰我们的是儿童和青少年患霍奇金病、肉瘤、乳腺和睾丸肿瘤以及淋巴瘤等经治疗存活下来的患者中，治疗相关ＭＤＳ和ＡＭＬ发生率亦逐渐上升。

电离辐射和苯、石油化学等职业性暴露也与ＡＭＬ的发生有关。

三十年来，ＡＭＬ的治疗模式发生了许多变化，并在某些领域取得了进展，如急性早幼粒细胞白血病（ＡＰＬ），但大多数ＡＭＬ，特别是老年患者，总体疗效并未得到明显改善。

因此，最近一些大型临床试验突出显示了对创新技术和新的治疗策略的需求。

从事血液专业的医生每年集中在一起更新ＡＭＬ的诊断和治疗指南。

美国国家综合癌症网络（ＮＣＣＮ）提出的诊治指南是全世界肿瘤医生认同度最高的一种。

本文对２００６版ＮＣＣＮ　ＡＭＬ临床实践指南（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）进行逐条翻译介绍，供大家参考借鉴。

１ 初始评估（Ｉｎｉｔｉａｌ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）对初治患者进行评估的目的：一是确定病理类型，包括有无毒物暴露或ＭＤＳ病史、细胞遗传学和分子标志，这些对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。

二是对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以判断其对化疗的耐受能力。

目前病理学家用于血液系统恶性肿瘤的分类系统有两套：一是基于形态学的ＦＡＢ分类分型系统，作者简介江滨（１９５１－），女，江西人，主任医师，硕士生导师。

主要从事白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤的化疗和生物学治疗和生物学治疗，以及化疗药物、血液和生物制品的临床药理研究。

采用细胞化学染色，结合流式细胞术进行免疫分型以区分髓系与淋巴系；再根据细胞的分化程度进一步区分亚型。

１９７６年提出的该分类系统中，病理学家将３０％原始细胞作为ＭＤＳ与ＡＭＬ之间的界线。

二是１９９９年提出新的ＷＨＯ分类系统，将预后因素如分子学标志、染色体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和上述预后特征确定ＡＭＬ类型，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。

白血病分型及诊断标准白血病是一种由于骨髓中某些白细胞异常增生而导致的恶性血液疾病。

它是一种高度复杂的疾病，分为多种不同的类型和亚型。

对于正确诊断和治疗白血病，准确分型是非常重要的。

本文将深入探讨白血病的分型及其诊断标准，并提供相关观点和理解。

为了更好地了解白血病的分型和诊断标准，我们首先需要了解白血病的基本概念。

白血病是一种造血系统的恶性疾病，主要表现为骨髓中异常增生的白细胞，这些白细胞数量过多，发育不成熟或功能异常。

根据白细胞的分化程度和特征，白血病可以分为急性白血病和慢性白血病两大类。

急性白血病是一类进展迅速的白血病，骨髓中存在大量未成熟的白细胞，这些白细胞无法正常发挥其功能，并且会抑制正常造血细胞的产生。

急性白血病通常分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）两大类。

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种由淋巴细胞前体异常增生导致的白血病。

它可发生在儿童和成人身上，儿童ALL占所有儿童肿瘤的25％，成人ALL则较为罕见。

ALL的诊断标准主要基于骨髓和外周血液中异常淋巴细胞比例的检测及免疫分型。

根据世界卫生组织（WHO）的分类标准，ALL通常被分为B细胞型和T细胞型。

B细胞型ALL占所有ALL患者的大部分，而T细胞型ALL较为罕见。

急性髓系白血病（AML）是一种由骨髓中异常增生的髓系细胞引起的白血病。

与ALL不同的是，AML主要发生在成年人身上，尤其是中老年人。

AML的诊断主要依据骨髓中异常细胞的形态学特征和免疫分型。

根据WHO的分类标准，AML根据细胞学分类、分子遗传学和临床表现可分为多个亚型。

慢性白血病是一类进展缓慢的白血病，相对于急性白血病而言，慢性白血病的白细胞增生相对成熟，功能也相对正常。

慢性白血病一般分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）和慢性髓细胞白血病（CML）两大类。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种由成熟淋巴细胞异常增生导致的白血病。

CLL通常发生在中老年人身上，很少影响年轻人和儿童。

急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。

2．难治性AMI。

诊断标准：①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；②第1次CR后6个月内复发者；③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；④2次或2次以上复发者；⑤髓外白血病持续存在。

二、难治复发AML治疗策略难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。

白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。

难治性白血病的治疗原则：1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；3．造血干细胞移植(HSCT)；4．使用耐药逆转剂；5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。

三、难治复发AML治疗方案1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。

如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。

2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。

利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。

3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。

4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。

(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。

以面瘫为首发症状的小儿急性髓系白血病1例并文献复习引言小儿急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）是一种儿童常见的白血病类型，通常以急性发作为特征，患儿常表现为全身性症状和血液系统受累的表现。

面瘫作为髓系白血病的首发症状却较为罕见。

本文将介绍一例以面瘫为首发症状的小儿急性髓系白血病，并对该病例进行深入分析和文献复习。

病例报告患者为6岁男性，因面瘫、头痛和发热就诊于我院小儿科。

患者母亲反映，患儿自两周前开始出现面瘫症状，逐渐加重，伴随头痛和发热。

查体发现患儿左侧面部肌肉松弛，无法闭合左眼，口角歪斜，伴有轻度的言语不清。

患儿全血细胞计数显示白细胞计数为45×10^9/L，中性粒细胞占比为80%；血红蛋白水平为85g/L；血小板计数为30×10^9/L。

骨髓穿刺检查显示骨髓细胞增生过多，幼稚细胞占比显著增加。

免疫组化检查提示幼稚细胞CD34阳性，MPO（髓过氧化物酶）强阳性，TdT（细胞溶解性脱氧核苷酸化酶）弱阳性。

染色体核型分析示52, XY, +8。

以上检查结果提示小儿急性髓系白血病的诊断。

根据患者病情，患儿立即开始了AML的标准化疗方案，包括化疗诱导治疗和接受造血干细胞移植。

至今患儿已经完成了两个化疗周期，临床症状明显缓解，血象及骨髓象得到明显改善。

讨论面瘫是指面部肌肉发生麻痹性下垂，导致面部表情和功能异常。

面瘫在小儿中并不少见，通常由于面神经受损或感染引起。

以面瘫为首发症状的小儿急性髓系白血病却相当罕见。

面瘫在AML中的发生机制尚不十分清楚，但有部分研究认为可能与白血病细胞浸润颞叶和面神经有关。

鉴于面瘫作为髓系白血病的首发症状较为罕见，医师在诊断过程中需要警惕，尤其是对于年幼患儿。

患儿的临床症状包括面瘫、头痛和发热，这些症状并不典型，容易被忽视或误诊。

在面临年幼患儿头痛和面瘫的情况时，应该及时对患儿进行详细的病史询问和全面的体格检查，并结合相关实验室检查，以排除潜在的白血病等血液系统疾病。

急性髓系白血病育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。

基本信息2主要病因白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。

目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。

2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。

最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。

3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。

4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。

病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。

3诊断标准3.1英法美协诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。

（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青及(或)CD13可阳性。

淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。

（2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。

核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。

2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。

3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。

4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。

5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。

急性髓系白血病的治疗方案有哪些？急性髓系白血病是以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。

那么急性髓系白血病的治疗方案有哪些呢？急性髓系白血病的治疗模式是先诱导化疗，以期获得完全缓解（CR），缓解后再给予巩固、强化治疗，或选择择期行干细胞移植治疗。

尽管如此，白血病的治疗追求个体化，也就是说要根据每个病人的具体情况（包括年龄、病情、身体状况、是否有其它系统疾病、经济条件、患者和家属的意愿）结合经治医院的条件和医护人员的技术水平，制定适合该病人的总体治疗策略和具体治疗方案，过程中酌情作相应调整。

AML诱导治疗达到完全缓解（CR）后，大剂量巩固和强化治疗在AML的后续治疗中有重要的地位，它在很大程度上决定了AML的持续缓解时间、生存率和复发时间，也就是说，CR 后如果不进一步巩固、强化治疗，几乎百分之百早晚会复发，发生复发的时间和进一步巩固强化治疗的强度、密度等有很大的关系。

抛开经济条件受限不能得到很好治疗的因素，现在的医学水平也注定了只能治好一部分AML病人，那部分治不好的，一部分确实是病情难治，还有一部分就是没有得到规范的治疗。

根据现在的观点，CR后就应该尽快给予巩固、强化治疗，而且要求强化治疗要有足够的强度。

采用这样的治疗，20～45%达到CR的患者长期无病生存。

异基因造血干细胞移植是目前最有可能根治白血病的方法，异基因造血干细胞移植治疗AML，长期无病生存率（DFS）在50%左右。

和疗效关系密切的因素是病例和供者的选择、移植的时机、移植医院的水平等。

同胞供者HLA(指人类白细胞抗原)相合的移植，第一次完全缓解期进行的移植，长期DFS能高达45～70%，复发早期或第二次缓解期进行，DFS20～35%，难治或复发病例DFS10～15%，诱导缓解治疗无效病例进行移植，DFS21～43%。

成人急性髓系白血病诊疗规范(年版)一、概述白血病（）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。

白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。

另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。

白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。

白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。

遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。

根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。

急性白血病（，）细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。

慢性白血病（，）细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。

根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（，）和急性髓系白血病（，）。

慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（，）、慢性淋巴细胞白血病（，）及少见类型的白血病。

目前按照造血系统和淋巴组织肿瘤分类，与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以的诊疗规范归入淋巴瘤部分。

临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是标准，临床重要性逐渐下降，见表。

标准将原始细胞≥作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为和，分为～型，分为、和型。

由于的分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。

另一诊断分型标准是较新的标准，见表和表。

将原始细胞≥作为急性白血病的诊断标准。

将和的细胞形态学免疫学细胞遗传学分子生物学特征纳入，形成了分型。

（）分类方案中对诊断时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。

急性髓细胞白血病的治疗方法急性髓细胞白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）是一种由幼稚的骨髓细胞累积导致的白血病。

它是一种严重的血液疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致患者的死亡。

目前，治疗急性髓细胞白血病的方法主要包括化疗、骨髓移植和靶向治疗。

第一种治疗方法是化疗。

化疗是通过使用化学药物来杀死异常的白血病细胞。

化疗通常使用一种或多种药物的组合进行，称为化疗方案。

常用的化疗药物包括阿糖胞苷、达诺班、阿霉素等。

化疗的目的是通过杀死异常细胞来恢复正常的造血功能。

化疗通常会导致一系列副作用，如恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等。

因此，在进行化疗期间，患者需要密切监测并采取相应的支持性治疗来减轻副作用。

第二种治疗方法是骨髓移植。

这是一种通过替换患者的异常骨髓细胞来治疗白血病的方法。

骨髓移植可以来自同种异体或自体，即自体造血干细胞移植和异体造血干细胞移植。

自体造血干细胞移植是指将患者自身的健康造血干细胞重新注入其体内，以恢复正常造血功能。

异体造血干细胞移植是指从与患者体质兼容的供体中获得造血干细胞，然后将其注入患者体内。

骨髓移植的过程中，患者需要接受大剂量的化疗药物和放疗以摧毁异常的骨髓细胞。

骨髓移植有一定的风险，包括移植排斥反应和移植物抗宿主病等并发症。

因此，在选择骨髓移植治疗之前，需要充分评估患者的适宜性和风险。

第三种治疗方法是靶向治疗。

靶向治疗是一种使用特定药物来直接干扰白血病细胞的增殖和存活的方法。

目前，已经开发出一些靶向治疗药物，如酪氨酸激酶抑制剂、核苷酸合成酶抑制剂等。

这些药物可以损害白血病细胞的生长和存活，同时对正常细胞的损害较小。

靶向治疗具有较少的副作用，但对于不同的患者可能有不同的疗效。

因此，选择适合患者的靶向治疗药物非常重要。

除了上述治疗方法外，还有一些辅助性治疗方法可以帮助患者更好地应对白血病的治疗。

例如，输血和输液可以帮助患者纠正贫血、维持水电解质平衡等。

免疫疗法可以增强患者的免疫力，抵抗感染。

2022年欧洲白血病网络急性髓系白血病诊治指南更新要点解读（全文）2010年以及2017年版欧洲白血病网络（ELN）急性髓系白血病（AML）诊治指南（ELN AML指南）在临床上得到了广泛的应用。

近年来，随着对AML分子生物学发病机制的深入探索，AML在诊断、危险度分层、微小残留病（MRD）评估以及分子靶向药物应用等方面取得了巨大的进步，故有必要对之前版本的ELN AML指南进行修订。

2022年ELN AML指南近期在Blood杂志在线发表，来自10个国家的23位专家对ELN AML 指南进行了修订。

本文就AML诊断与危险度分层、疗效标准以及治疗推荐的更新要点进行相关解读。

1 基于分子生物学的精准诊断2022年ELN AML指南中，分型诊断采用AML国际共识分类标准（ICC），对AML原始细胞的诊断阈值以及新的基因突变诊断意义进行了明确。

强调在定义AML分类时优先考虑基因突变。

根据最新ICC诊断要求，存在重现性基因异常（PML-RARA、CBFB-MYH11、RUNX1-RUNX1T1融合基因等）时，诊断AML要求骨髓或外周血原始细胞比例≥0.10的临界值，并且这一诊断标准可扩展应用于伴有RARA、KMT2A、MECOM等基因重现性改变的患者。

为与慢性粒细胞白血病（CML）加速期相鉴别，对伴有BCR-ABL1融合基因的AML仍要求原始细胞比例≥0.20。

这与既往只要伴有特定重现性基因异常而无论骨髓原始细胞比例如何均可诊断AML有所区别。

2022年ELN AML指南分型首次提出一种新的诊断类型——骨髓增生异常综合征（MDS）/AML，即骨髓或外周血原始细胞比例在0.10~0.19，而之前这类患者被诊断为MDS伴原始细胞增多2（MDS-EB-2）型（2016年版世界卫生组织分类）。

2022年ELN AML指南分型诊断非常强调分子生物学检测在AML诊断中的临床意义。

对于骨髓或外周血髓系原始细胞比例≥0.10的患者，首先要明确是否存在重现性基因异常，之后依次判定是否存在TP53基因突变[变异等位基因频率（VAF）≥10%]、是否伴有髓系发育不良相关基因改变（如ASXL1、BCOR、EZH2等突变）、是否存在髓系发育不良相关细胞遗传学异常[如复杂核型、-7/del（7q）、del（5q）、-17等]，如果不伴有上述分子生物学异常，则可诊断为AML（MDS/AML）非特指型。