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【专家讲座】麻醉中困难气管插管的处理吕娇阳作者单位:辽宁省大连市大化(集团)有限责任公司医院麻醉科116031作者简介:吕娇阳(19702),女,大连人,主治医师。
研究方向:气管插管的处理。
【主题词】 麻醉;插管法,气管内【中图分类号】 R 614 【文献标识码】 A 【文章编号】 100926647(2007)0921948203 气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用。
在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1]。
随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛。
困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2]。
困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10m in 。
一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险。
1 气管插管困难的原因气管插管困难多与局部解剖,病变部位及麻醉医师的熟练程度有关[1]。
插管困难患者的分类如下:1.1 不能开口或开口度受限 颞颌关节或关节周围炎症,面部及口腔内的肿瘤,面部外伤及烧伤所致的疤痕挛缩,下颌短小。
1.2 能开口但无法暴露喉头 口、咽腔炎性肿物,扁桃体肥大,甲状腺肿瘤,颈椎半脱位,强直性脊椎炎,外伤、烧伤所致的颈部疤痕挛缩,巨舌,先天小下颌,异常肥胖。
1.3 能暴露喉头但插管困难 喉头狭窄,喉头气肿,喉头囊肿,牙齿畸形、过长或脱落影响喉镜操作。
2 气管插管困难的预测气管插管困难可在术前进行预测,A SA 推荐“所有患者都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出估计。
术前估计有困难气道时将会提示麻醉医生在使患者意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备[3]。
”2.1 改良的M allampati 分级[1,4,5] 患者取坐位,尽可能张大嘴并伸出舌头,根据所能看到的最佳视野分级: .能看到腭弓,软腭,悬雍垂; .能看到咽腭弓,悬雍垂被舌根掩盖; .只能看到软腭; .软腭也看不到。
全麻诱导麻醉相关意外及并发症处置规范一、一般并发症的处理：全程密切观察病人的生命体征变化。
当血氧监测低于90%时应及时给予橡皮球囊持续正压通气，一般都能恢复正常。
因为丙泊酚的半衰期较短只有2-4分钟。
如果发生严重的呼吸和心脏抑制大多数是由于麻醉药物过量、病人的特殊体质引起的。
要立即给予橡皮球囊持续正压通气，必要时给予可拉明0.375毫克、洛贝林0.3毫克静脉推注。
心血管抑制时要把病人的头部放低，如果抑制严重，应该使用扩容药和升压药，肾上腺素1毫克静脉推注，706代血浆静滴。
如病人病情急剧恶化，应及时行气管插管，并请相关科室及时会诊。
二、相关并发症的处理：1、气管插管操作有关的各种损伤（1）有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不止则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。
（2）如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。
(3)如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。
2.呼吸暂停(1)立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。
(2)如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
(3)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。
3.上呼吸道梗阻(1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。
(2)置口咽或鼻咽通气道。
(3)如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。
(4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。
4.误吸综合征综合(1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。
(2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
(3)大剂量糖皮质激素应用。
(4)大剂量抗生素应用。
(5)呼吸支持。
5.气管导管插入食道或插入一侧支气管(1)导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。
(2)导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。
(3)吸出胃内气体。
6.过敏反应(1)麻醉中一旦出现过敏反应，应立即停止该药物的使用，给予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时给予人工通气。
气管插管操作规范1 目的保证气管内插管的规范操作，尽量防止不良反响与并发症。
2适应征：绝对适应证①胸腔和心血管手术；②俯卧位等特别体位的全麻手术；③需应用肌肉废弛药的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持畅达的患者( 如颈部肿瘤压迫气管患者，极度肥胖患者等) ；⑥腹内压增高或饱胃患者；⑦并用降温、降压术的全麻手术等。
相对适应证取决于麻醉医师个人技术经验和设施条件，一般均为简化麻醉管理而采纳，如时间擅长 2 小时的任何全麻手术；中、小型全麻手术等。
3禁忌征：绝对禁忌证喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可惹起严重出血，除非抢救，禁忌气管内插管。
相对禁忌证呼吸道不全阻塞者有插管适应证，但禁忌快速引诱插管。
并存出血性血液病( 如血友病、血小板减少性紫癜症等) 者，插管易引发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能致使动脉瘤破碎。
鼻道不畅达鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有频频鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。
麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不娴熟或插管设施不完美的。
4使用人员：使用者为麻醉专业医师，使用前一定熟习操作规程并经科主任查核认同。
5插管前检查与评估：①麻醉方法（全麻或清醒) ；②能否存在插管困难等问题，需采纳何种插管方法解决。
牙齿有无松动蛀牙，新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺少四周组织的有力支持，易被碰落。
牙周膜炎可致齿槽骨松散和牙龈萎缩，由此会致使牙齿松动，注意保护（必需时请口腔科适合办理 ) ；有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，操作喉镜时要要点保护；有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房；有无异样牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位；异样牙齿易在喉镜操作过程中遭损害( 松动、折断或零落) ，应注意防止；张口度正常最大张口时，上下门齿间距介于～，均匀 ( 相当于 3 指宽 ) ；假如仅约～ (2 指宽 ) ，为 I 度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢引诱或快速引诱插管；假如为～ (1 指宽 ) 者，为Ⅱ度张口困难；小于 1cm 者。
全麻术后拔管常见并发症及处理对策随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。
然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。
一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。
二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。
(一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。
(二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。
但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。
围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。
围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。
2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。
这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。
这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。
全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理【导读】在全身麻醉诱导过程中，气道痉挛时有发生。
一旦发生要求麻醉医生必须迅速做出判断、即刻处理，否则患者在很短的时间内就会因窒息缺氧造成严重后果。
目前处理紧急气道痉挛常用的方法有：加压控制呼吸给氧、解痉药物、抗过敏药物、糖皮质激素等。
本病例在麻醉诱导时出现气道痉挛，其中诱发原因、临床表现、处理方法与措施、患者反应等方面，有共性更有其特殊性，现与读者分享如下，以期对临床麻醉工作提供教训与借鉴。
【病例简介】患者，女性，31岁，因慢性下腹痛3月余入院。
入院诊断：左侧卵巢巧克力囊肿。
患者自述一月前曾“诊断哮喘”，在外院呼吸内科给予药物治疗后缓解。
否认药物及其他过敏史。
术前检查：T 36.3℃，HR 71次/分，BP 117/62mmHg，BW52kg，神清，发育良好，营养中等。
腹部超声：左侧卵巢巧克力囊肿，大小2.3cm×3.1cm×1.2cm。
实验室检查、影像学及其他各项术前检查结果无异常。
患者择期手术，拟在气管插管全身麻醉下行左侧卵巢巧克力囊肿腹腔镜探查术。
患者入室后常规开放静脉，标准监测。
麻醉诱导静脉注射：咪唑安定2mg、罗库溴铵10mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg。
患者入睡，面罩加压去氮给氧5分钟后行气管插管。
插管后机械通气，患者突然发生气道压力异常增高，达到43cmH2O；同时伴有SpO2急剧下降达55%，双肺听诊哮鸣音，血压为105/55mmHg，心率112次/分。
紧急静脉注射罗库溴铵40mg、氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg 后，患者上述症状无缓解。
继续沙丁胺醇气雾剂气道内喷雾，静脉注射乌司他丁20万单位，罗库溴铵50mg，氢化可地松100mg；患者症状仍无缓解迹象，机械通气压力继续升高为50cmH2O，SpO2最低降至40%，血压55/35mmHg，心率125次/分。
紧急呼叫麻醉救援小组人员，决定静脉继续注射氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg、肾上腺素50μg，同时经气管导管滴入肾上腺素10μg。
气管内插管与管理中的失误及处理气管内插管是临床麻醉与危重病人抢救以及心肺复苏中不可缺少的一项重要技术。
由内气管插管导致的并发症与死亡者时常发生，其发生的因素主要与操作者对上呼吸道解剖关系不熟、气管内插管操作不当、插管后观察不细、以及术后拔管时机选择失误有关。
气管内插管术导致严重不良后果与并发症一般分为：1．置入喉镜与插管操作直接引起。
2．导管插入气管内留置期间引起。
3．拔管后或延迟拔管引起。
一．气管内插管致口腔损伤气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果，多数由于操作不当或初学者插管时间过长与反复插管失败，甚至采用暴力所致。
防范与处理1．喉镜进入口腔时，使其镜片弧度与舌体的曲度相吻合。
2．喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。
3．为预防喉镜置入时上切齿脱落，采用护齿罩使其受力分解。
二．气管插管致喉损伤原因1．暴力或技术操作欠佳。
2．气管插管时间过长。
3．导管质量问题防范与处理1．了解咽喉部解剖关系。
2．麻醉诱导欠差。
3．选择好插管时期。
4．诱导时期充分给氧。
5．若声门显露良好，不必采用管芯。
6．导管进入口腔前应先向右旋转90度，当接近声门时在回转90度。
三．气管插管失败与插管困难原因1．头后仰受限。
2．张口困难。
3．甲状软骨切迹至下颌缘的距离成人大于6.5cm.4．肥胖。
5．病人咽腔、喉头结构异常。
6．操作者技术欠佳或解剖关系不清。
处理在插管期间三次插管失败称为插管困难，操作者应请教插管较好的医师帮忙试插为重。
如还不成功，主动放弃。
四．气管导管误人食道原因1．常见于声门显露不清者。
2．由于自信导致插管误入食管。
3．当导管尖端进入声门就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。
处理；直接观察，插管后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。
五术中气管导管脱出原因1．气管内插管过浅。
2．气管内插管完成后，由于头部位置改变。
3．导管尖端在声门下，整个套囊在声门上。
防范与处理1．插管时要把套囊段插入声门内。
气管插管全身麻醉是怎样的一个过程？全身麻醉是目前临床常用的麻醉方法，气管内插管的全麻称为气管插管全身麻醉。
但是大家都知道什么是气管插管的全身麻醉吗？具体操作过程有哪些？气管插管的全身麻醉安全吗？可能会产生哪些不良反应？等等，这些问题都是广大手术病人最迫切想要了解的知识，下面将详细向大家介绍气管插管全身麻醉的麻醉过程。
在重大手术治疗中最常用到的是全身麻醉，此麻醉方法的可控性强，手术操作安全，术中配合好，能使患者舒适、可靠的完成手术，但是气管插管麻醉对插管操作的要求高，而且此操作流程需要提供有效的护理配合才能确保插管顺利实施。
一、如何顺利的完成气管插管全身麻醉？气管内插管全身麻醉是指先使用全身麻醉药让患者达到麻醉状态，然后通过声门插气管导管来辅助呼吸，是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段，但是，并不是所有的全身麻醉都需要气管插管，如果手术时间较短，一般不建议选择气管插管。
插管前操作：检查病人的口腔、鼻腔、牙齿、颈部活动度、咽喉状况，帮助病人清理口、鼻、咽喉的的分泌物，连接心电图、血压计等密切监测病人的心率、血氧饱和度、血压等，选择合适的静脉留置针帮助病人建立静脉通路，检查准备相关供氧设备、麻醉机，吸引器以及相关插管工具，抽吸好全麻药物和抢救药品，麻醉诱导药物有舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等；肌肉松弛剂有去极化肌松剂或非去极化肌松剂，吸入性麻醉药物包括七氟醚、安氟醚和异氟醚等。
遵照医嘱经静脉缓慢推注全身麻醉诱导药物，待麻醉药起效后实施气管插管。
插管操作：要求病人保持仰卧位，将头部后仰，脱去上衣充分暴露颈部，让口、咽、喉处于同一直线，麻醉医师位于病人头顶位，用左手小指推下颌，促使口腔打开，用左手紧握喉镜柄，经口腔右侧置入，将舌头推向左侧，继续伸入，看到会厌后将镜片置入会厌谷并上提暴露声门，右手经口腔插入气管导管，将导管前端对准声门并插入气管内，拔出管芯，导管推至声门下3cm位置，插管深度可依据其门齿至耳垂位置向下2cm为准。
麻醉因素对气管插管全麻术后并发下呼吸道感染的影响分析买宇【摘要】目的分析麻醉因素对气管插管全身麻醉(全麻)术后并发下呼吸道感染的影响.方法 5234例行全麻气管插管手术的患者,将患者按照术后有无下呼吸道感染分为感染组(386例)和非感染组(4848例),分析出现下呼吸道感染与麻醉因素的关系.结果感染组中平均插管深度、平均插管时间、平均麻醉时间均明显高于非感染组,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论医师操作不熟练、插管过深、平均插管时间及麻醉时间长等均是导致气管插管全麻后出现下呼吸道感染的因素.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2016(010)005【总页数】2页(P84-85)【关键词】麻醉因素;气管插管;下呼吸道感染【作者】买宇【作者单位】117000 本溪市中心医院麻醉科【正文语种】中文先进的医疗技术下,气管内插管是实施全麻的必要程序。
气管插管由于需要将气管导管查入患者的气道内,口腔或鼻腔内的细菌不可避免的要进入患者的下呼吸道,常常引起全麻插管术后的下呼吸道感染［1,2］。
本实验通过分析近4年于本院手术的全麻术后发生感染的患者386例患者,研究麻醉因素与术后下呼吸道感染的相关性,报告如下。
1.1 一般资料选取2005年5月～2011年10月在本院行气管插管下全麻手术的成人患者5234例,5234例患者已除去术前即合并心肺及免疫系统疾病的患者,且手术前测定的胸片均正常,并且无呼吸道感染的征象。
将5234例患者按照术后有无下呼吸道感染分为感染组(386例)和非感染组(4848例)。
感染组患者年龄16～71岁,平均年龄44岁；男191例,女195例;实施盆腹部手术者145例,胸外科手术者85例,乳腺外科手术者37例,神经外科手术者60例,泌尿外科手术者59例。
非感染组患者年龄17～75岁,平均年龄46岁；男2528例,女2320例；实施盆腹部手术者1821例,胸外科手术者1067例,乳腺外科手术者464例,神经外科手术者1141例,泌尿外科手术者355例。
盐城新东仁医院麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程一、定义（一）麻醉意外的定义：麻醉工作中有下列情形之一，属麻醉意外。
1、由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。
如在诊疗过程中，医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况；药物过敏试验结果为阴性或按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应；按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况；应用新技术、新疗法、新药物、按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备，并向家属说明情况，取得签字同意，仍发生意外的。
2、诊疗过程中，因非医疗单位原因造成的机械故障、停电等而发生意外的。
3、由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果。
总而言之，在麻醉过程中，由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病员残废，功能障碍甚至死亡者，称为麻醉意外，不应与麻醉事故、差错相混淆。
（二）麻醉并发症的定义：是指麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以防范，给病人带来不良后果。
1、气管内插管全麻并发症：口唇损伤、鼻腔出血、喉痛、声音嘶哑、颈部皮下气肿、牙松动或脱落、构状软骨脱位、高血压、高颅压、缺氧和二氧化碳蓄积、气道阻塞、喉头水肿、插管困难、呕吐和反流误吸、喉痉挛、咳嗽和呛咳、呃逆、体温升高或降低、恶性高热、张力性气胸、支气管痉挛、药物变态反应、急性心肌梗塞、术中心律失常、脑血管意外、肺部并发症（包括肺不张、肺栓塞、肺炎等）。
2、硬膜外阻滞并发症：穿破硬脊膜、穿刺针或导管误入血管、导管折断、局麻药毒性反应、严重低血压、异常广泛神经阻滞、神经根、脊髓损伤、硬膜外血肿一截瘫、硬膜外脓肿、呼吸麻痹、粘连性蛛网膜炎、脊髓前动脉综合症、全脊麻、腰背痛、空气栓塞。
3、蛛网膜下腔阻滞并发症：恶心呕吐、脊麻后头痛、尿潴留、脑脊膜炎（化脓性或无菌性）、脊痛包括脊椎关节炎和脊椎骨髓炎、脑神经麻痹（以第VI对脑神经易发生）、粘连性蛛网膜炎、高平面脊麻等。
