内科学_各论_疾病：放射性心脏损害_课件模板

内科学疾病部分：放射性心脏损害>>>
病因：
栓形成及血管床减少。这是以后心脏迟发 性功能减退及电活动紊乱的基础。此外放 射线引起的生物效应可能会造成心脏的继 发性损害，如射线造成的组织及细胞的自 身免疫改变，引发基因突变或基因表达异 常，还有毛细血管和淋巴回流的障碍等。 这些均可加重或启动持续性心肌损害，加 速心肌纤维化，加重心肌、心包
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症状及病史：
界可增大，呈普大型或球型;超声及X线均 有心包积液的证据。据Ruckdeschel等报 道，81例霍奇金病放射治疗后有25例发生 心包积液，占31%，其中86%的病人出现在 治疗1年以后，约一半为持续性心包积液。
2.心肌纤维化或全心炎 后者包括心 包纤维化。临床表现类似缩窄性心包炎，
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症状及病史：
异常者少见。有时可在给患者听诊时闻及 收缩期杂音，超声心动图检查示瓣膜闭合 速度减慢等。一般老年人发生率较年轻人 居多，与心电图异常一样也往往与其他表 现共存。 进行放射治疗或接触放射线剂 量较大的人员如出现心脏症状均可考虑是 否存在放射性心脏损害。即使无症状者也 要对其心脏功能进行随访和评估
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症状及病史：
和房室传导阻滞多见，也可出现期前收缩， 个别有发生阿-斯综合征的报道，是放射 线损害心肌及传导系统的表现。据统计放 射治疗后发现心电图改变者约占总数的一 半，可为急性反应，也可在以后反复出现， 一般不单独存在，多和其他表现共存。
6.瓣膜功能异常 放射治疗可引起瓣 膜增厚，但出现瓣膜功能
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症状及病史：
及室壁活动度及顺应性下降等，但无明显 特异性改变，与缩窄性心包炎很难鉴别。 以心包纤维化为主的患者可实行心包剥离 术，术后症状可明显改善，但伴有心肌纤 维化者疗效欠佳，这种病人治疗效果及预 后都较差。
3.无症状性心功能减退 患者接受放 射治疗后几年甚至几十年的时间内并没有 明显的症状发生
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症状及病史：
心脏检查的常用方法：如心电图、超声心 动图、心肌核素检查、运动试验等均可使 用，目的是评价心脏的电活动、心功能、 心脏形态及射血分数等情况;而心肌活检 可评价心肌的病理改变及纤维化程度，若 与心导管和心包穿刺结合可评价缩窄性心 包炎及心脏压塞情况。不过所有这些检查 都缺乏特异性，尤其对鉴别心
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症状及病史：
包积液到底是肿瘤的浸润还是放射损害造 成的有相当困难。同时，由于心肌纤维化 发生的部位及程度缺乏均一性，上述手段 较难评估其在心肌、心包病变中发生的确 切范围。这样在选择治疗方案或预测疾病 转归方面就会失去准确性。所以临床上发 生的不少例放射性心脏损害，其诊断更多 的是回顾性的或经尸解证实的。
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别名： 放射性心脏损伤。
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身体部位： 全身 胸部。
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科室： 心血管内科。
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简介： 放射性心脏损害是指受到放射性物质辐射 后产生的心肌病变。
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病因：
网及核结构破坏，细胞膜下有高密度颗粒 沉积，膜的连续性有中断等，但不是所有 病例均有上述改变。由于心包内的液体渗 出主要因无菌性炎症所致，所以多为淡黄 色非特异性渗出液，偶有血性，量有多有 少，一般为50～200ml，最多可达700ml以 上。渗出液的细胞学检查阴性居多，但有 时蛋白含量可较高
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症状及病史：
冠状动脉及大动脉有外层瘢痕，内膜纤维 增厚的放射线损伤表现。尤其在放射治疗 1年内的死亡尸检报告中，提示冠状动脉 病变率相当高。所以，对长期接受放射治 疗者应特别注意饮食及血压的控制，若治 疗中出现胸痛，应警惕缺血性心脏病及心 肌梗死的发生。
5.心电图异常 这类病人以ST-T改变 及束支
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病因：
的急性期有短暂的粒细胞浸润，以及血管 周围的水肿，以后可见心肌细胞水肿、透 明样变及脂肪变性，病灶为点样或斑片状 的纤维化病灶和坏死灶，散在分布。间质 和血管周围出现纤维增生，血管中平滑肌 细胞数量减少。 (3)电镜观察：电镜下可 见心肌细胞排列紊乱，肌纤维断裂、萎缩， 细胞核变形，线粒体肌浆
可出现放射性肺炎、缩窄性心包炎、 心律失常等并发症。
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治疗：
放射性心脏损害治疗方法_如何治疗放射 性心脏损害
(一)治疗 进行放射治疗及接触放射 线的人员应积极进行防护，对已造成放射 性心脏损害者则必须给予相应的治疗。
主要的预防与治疗措施有： 1.防止射线接触过多 (1)选择正确的放射治疗方案：对接 受放射治疗的病人，应仔细选
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病因：
因。射线能直接引起组织电离，引起局部 产生无菌性炎症反应，还能抑制心脏细胞 生长，造成细胞溶解、破坏、凋亡、甚至 坏死等。早期的炎症浸润是应激性心肌炎 的表现，反复的射线损伤可使局部纤维溶 解受抑，于是在细胞内沉积的大量纤维素 不能减退或渗出，致使血管内皮受损，导 致血管通透性改变，血管内微血
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病因：
的渗出和增厚性改变。不过，由于放射治 疗引起的心包渗出及心功能下降之间缺乏 一致性，有人认为心包与心肌对射线的反 应机制可能有所不同或侧重。此外，实验 已经证实，放射线照射后的某些因素，如 高脂饮食，高血压等对促进形成放射性动 脉粥样硬化有协同作用，如果患者接受放 射治疗的同时不注意控制饮食和
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症状及病史：
患者以胸闷，气短，乏力等为主诉，伴有 颈静脉怒张及周围水肿，肝、肾等脏器淤 血的表现。主要因心肌较大面积纤维化后， 心脏的收缩舒张受到限制造成的，这一变 化多影响右心。检查可有第一心音减弱， 收缩期杂音以及奔马律等，超声检查可发 现左心室缩小，左室缩短分数降低，射血 前期与射血时间比值异常，以
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病因：
放射性心脏损害原因_由什么原因引起放 射性心脏损害
(一)发病原因常见病因： 1.恶性肿瘤的放射治疗 如乳腺癌， 食管癌，肺癌，纵隔肿瘤，霍奇金病等的 放射治疗; 2.战争中原子弹的投放，核反应堆的 泄漏，放射性物质的误服误用; 3.长时间在X线照射下进行射频或介 入治疗
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症状及病史：
但经核素及超声心动图随访可见射血分数 有逐渐下降的趋势，还可出现选择性右心 功能障碍表现;血流动力学检查可发现右 室压力升高，且这种改变与年龄无关。有 报道该类心肌损害的发生率可占随访病人 的50%以上，但由于对病人影响不大未受 到重视。
4.心绞痛与心肌梗死 这是放射治疗 促使冠状动脉
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症状及病史：
的病理改变存在。放射性心脏损害的表现 可以分为以下几种主要类型，患者可以以 其中一种或几种为首发症状并贯穿主要临 床过程。
1.心包炎 分急性心包炎与迟发性心 包炎两种，也可能以迟发性心包炎急性发 作的形式出现，或者呈反复发作的心包炎 形式。主要的临床表现为发热，胸痛，乏 力等症状，渗出少
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治疗：
位视野法照射治疗乳腺癌可明显减少照射 剂量等。有关资料报道，采用新法治疗的 403例患者，平均随诊时间7.5年，心包炎 的发生率仅3%。不同疾病对照射的耐受性 研究还在不断摸索之中，期望今后有突破 性进展。
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症状及病史：
时可无症状或仅为轻度活动后气短，渗出 多时则可以表现为进行性胸闷，呼吸困难 等心脏压塞症状。体格检查可发现患者有 心率快、心音遥远、脉搏细数、呼吸困难 等体征，坐位明显，卧位加重;偶有奇脉， 在心前区可闻及心包摩擦音，如伴有胸腔 积液可同时闻及胸膜摩擦音;心脏压塞明 显时有颈静脉充盈或怒张;心
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病因：
动脉。一般损害与放射治疗的区域密切相 关，以心包以及心肌的损害最为常见。
(1)大体解剖：放射性心脏损害者可 见心包渗出和增厚，心内膜、外膜也有增 厚，心室壁各层均有心肌纤维化的表现。 所见的变化可呈弥漫性，也可呈局灶性分 布，但以右侧或右心室比较明显，这可能 与右心室距胸壁较近有关。病
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病因：
血压，它们可通过加速血小板凝聚及纤维 素沉积，从而大大加重血管内粥样斑块的 增生及管腔狭窄。而正常饮食的动物和人 尚未发现上述改变。
2.度的病理变化，受损 部位包括心包、心外膜、心内膜、甚至含 有心脏瓣膜，还有传导系统及冠状
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病因： 因而与恶性肿瘤引起的渗出液不易鉴别。
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症状及病史：
放射性心脏损害症状_放射性心脏损害有 什么症状
受照射后的24h内患者的心脏就可产 生急性反应，迟发性反应约发生在照射后 6个月或更长时间后。动物模型心脏的急 性损害发生在照射后6～58h内，迟发反应 则在2～3个月后发生。而尸检发现，在实 行放射治疗7～10年以后，患者仍可检出 有心肌
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诊断：
放射性心脏损害鉴别诊断_如何诊断放射 性心脏损害
放射性心肌损害常与临床上的各种心 肌病相混淆，但本病患者常有接受过放射 治疗或有接触放射线剂量较大的经历，现 出现心脏症状，可与其他的心肌疾病进行 鉴别。
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并发症： 放射性心脏损害并发症_放射性心脏损害 有哪些并发症
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病因：
同时防护不当。由于以上原因，造成心包、 心外膜、心肌、心内膜甚至心脏瓣膜，还 有传导系统及冠状动脉的损伤。
(二)发病机制 1.发病机制 虽然心脏并不是放射损 害的敏感器官，但放射治疗的剂量大仍能 引起心脏的一系列改变。一般认为损害与 受照射的面积，照射的方案和照射的剂量 直接相关
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病因：
：照射剂量一次达4～6Gy或累积剂量达 40～60Gy即可出现心脏损害，其中损害以 心包炎及心肌炎最多见。其发生率与放射 治疗的剂量也呈正相关，有关人员观察到 照射剂量越大，间隔时间越短，则心肌损 害的发生率就越高，反之发生率就越低， 两者呈明显的剂量依赖性。放射线的直接 损害是发病的最重要原
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治疗：
择治疗方案和照射野，根据病情需要及病 人情况确定照射剂量、照射时间及照射间 隔等，一般累积照射量不应超过35Gy，同 时要避免对中纵隔的反复直接照射。因为 部分肿瘤生长的抑制率呈现剂量依赖性， 所以应在不影响疗效的情况下选择较小的 照射量，危害大的部位应尽量减少照射， 必须加大照射量时也要权衡
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治疗：
利弊，以患者能够承受为准。治疗中若出 现心脏症状，要考虑减少照射剂量或改变 照射方案。经有关医务人员的多年研究， 对照射的方法已经或正在进行不断的改进， 他们发现：采取前后位照射法可以较前位 加权照射法显著减少心脏受到的照射面积， 从而减轻心脏毒性;采取直接前位内乳区 域照射法，而不用过去的斜
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症状及病史：
粥样硬化及严重狭窄所致的并发症。临床 表现同冠心病，可出现反复的心绞痛发作， Pearson等人还曾有过心肌梗死的报道。 这些患者往往年龄较轻，平素无冠心病好 发因素，经放射治疗后才出现心肌缺血的 表现，随着年龄增加，这种缺血的程度可 显著加重或发展加速。经冠状动脉造影有 血管狭窄，尸检也证实
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病因：
程后期部分人有左心室缩小，可伴有一个 或多个瓣膜的增厚，其中以三尖瓣和主动 脉瓣发生率高，很少见二尖瓣闭锁和附壁 血栓形成。冠状动脉内约有40%的人可发 现严重狭窄，发生原因主要是动脉粥样斑 块形成，斑块以纤维病变为主，且近端较 远端显著。
(2)显微镜观察：镜下可观察到在放 射性心脏损害