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成人手术后疼痛管理专家共识（最新）麻醉MedicalGroup前天来源：中华麻醉在线成人手术后疼痛管理专家共识（2017）王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲一、手术后疼痛及对机体的不良影响疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。
根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。
术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。
研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。
CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛对机体的影响术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
中国神经外科围手术期出血防治专家共识神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。
中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。
然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意;其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰;第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。
在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。
一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。
由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。
此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血;有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。
术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。
战创伤疼痛管理专家共识米卫东（共同负责人），张铁铮（共同负责人），葛衡江（共同负责人），徐建国，张宏，鲁开智（共同执笔人），张利东（共同执笔人），孙立，张利东，易斌，徐波，袁红斌，董海龙，屠伟峰，唐希，唐君，嵇晴全军麻醉与复苏学专业委员会中华医学会麻醉学分会疼痛是战创伤救治早期就需要面临的突出问题之一。
尽早进行镇痛干预，有效缓解疼痛，对保持战斗力、减轻伤病员生理和心理的双重伤害、避免急性疼痛慢性化、促进康复均有重要意义。
本共识在全军麻醉与复苏学专业委员会制订的《战创伤麻醉指南（2017）》基础上，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治[1]。
战创伤疼痛的特点战创伤均伴有不同程度的疼痛，其主要特点有：1. 发生率高所有创伤均伴发疼痛。
但因伤情错综复杂、部位不一，治疗方法需因人因伤而异，需要有针对性的评估和分级处理。
2. 发生速度快均以急性痛开始，故需要及早评估，制定并随时调整治疗方案，快速有效控制疼痛。
3. 程度重大多表现为中、重度疼痛，常伴有脏器功能损害，在评估疼痛的同时须评估脏器功能。
4. 管理难度大环境特殊、救治条件差及伤情轻重不一；早期需伤者的自救或互救；不同救治阶段常更换施治人员；施救药物和措施存有一定风险。
这些因素使得战创伤疼痛的管理难度显著增加。
急性疼痛如果未能得到及时有效的治疗，可能转化为慢性疼痛，甚至会诱发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）等严重并发症。
战创伤疼痛的评估及处理原则战创伤疼痛评估及处理的总原则是简单易行、迅速快捷和安全有效，在保障安全的前提下，最大程度地迅速降低疼痛程度。
救治早期，在缺乏专业人员的情况下，切忌为追求所谓完善镇痛而实施复杂的“大而全或小而全”的镇痛方案。
1. 评估方法（1）自评估：根据伤病员疼痛的主观感受分为轻（能够忍受）、中（很难忍受）、重（不能忍受）三种程度。
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》要点１前言1.1 急性胸痛诊断面临挑战急性胸痛是成人急诊就诊的最常见原因之一。
据统计，美国2010年有超过7百万胸痛患者至急诊科就诊，占急诊就诊总量的5.4％。
我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。
急性胸痛病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大，不仅包括急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（ADD）、急性肺栓塞（PE）及张力性气胸等致命性高危疾病，也包括胃食管反流、肋间神经痛、神经官能症等相对良性的低危疾病。
临床实践中，应强调“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”。
对于急性胸痛，医生往往首先想到ACS，然而事实上仅仅不足5％的胸痛患者被明确诊断为ＳＴ段抬高型心肌梗死（STEMI），近25％的患者为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。
所以快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
即使在欧美国家，在急性胸痛的评估和管理方面也存在高危患者救治不利、低危患者过度诊治的问题。
急性胸痛患者优化处理、危险分层是临床诊治的关键。
早期、快速诊断治疗ACS、ADD、PE等致命性疾病，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后，并尽快合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查和治疗，是目前急诊科医师面临的巨大挑战之一。
1.2 生物标志物在急性胸痛患者评估和管理中的作用近20年来，临床医师可获得的实验室知识急剧增多，能够应用的医学检验项目大量出现，生物标志物研究及临床应用发展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标。
急性非创伤性胸痛急诊评估相关的生物标志物，如心肌损伤生物标志物、心脏功能生物标志物等，虽然均可通过中心实验室进行检测，但由于耗时较长且检测时间和地点相对固定，急诊患者多、病情重且流动性大，中心检测并不能完全满足急诊诊疗对胸痛患者快速实时诊断的强烈需求，因此，床旁检测技术（POCT)越来越凸显出它的巨大价值。
