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26-成人日间手术后镇痛专家共识(2017)成人日间手术后镇痛专家共识（2017）2017-12-13 06:11 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 257田玉科，冯艺，严敏，杨建军，闵苏，俞卫锋，姚尚龙，徐建国（负责人/执笔人），郭曲练，鲍红光一、日间手术后镇痛的必要性日间手术后良好的镇痛，既有助于预防循环和呼吸系统并发症，还可改善术后转归并提高患者满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件。
手术创伤导致组织受损、炎性介质释放刺激受损或未受损的神经、术中缺血-再灌注损伤等，均是引起术后疼痛的主要原因。
某些需术后功能锻炼的手术有较长时间的术后镇痛需求。
此外，一些药物可能防止术后急性痛转化为慢性痛，也是术后镇痛需要考虑的因素。
二、日间手术后镇痛的原则日间手术后镇痛的原则是：在确保安全的前提下，达到有效的镇痛；无不良反应或不良反应发生率低且轻微，患者易于耐受；镇痛不妨碍日常活动或功能锻炼的进行；方法简单、实用。
日间手术后镇痛方法的选择应考虑到：疾病和手术的影响（如创伤涉及的神经、放置引流管的粗细等）；患者的要求；与麻醉方法的衔接；尽可能对全身各系统、器官功能影响轻微或无影响；方便易行。
超声引导下外周神经阻滞或伤口局麻药浸润和（或）口服对乙酰氨基酚及（或）NSAIDs镇痛是日间手术的基础镇痛方法。
国内也经常采用外周神经阻滞配合激动拮抗类阿片药或对乙酰氨基酚与曲马多（或与羟考酮）组成的合剂。
只在部分重度疼痛患者加用适量口服阿片类药物。
三、日间手术后镇痛要点日间手术后疼痛虽有个体差别，但总体而言，疼痛程度与损伤面积和部位相关。
随着创伤愈合，疼痛逐渐减轻和消失。
日间手术后疼痛一般不超过两天，故离院后只需计划一天的镇痛，以口服镇痛为主。
术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。
通过外科切口持续给予局麻药或在超声房或甲状腺包块切除术，术后一般不再有中度或以上疼痛。
手术后疼痛处理专家共识(2008)一、手术后疼痛及对机体的影响(一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛(acute pain)和慢性疼痛 (chronic pain) 。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理和社会行为学的改变。
根据疼痛的发生性质又可将疼痛分为伤害性疼痛（Nociceptive Pain）和神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）。
伤害性疼痛是有害刺激（如化学、机械和热刺激）作用在伤害性感觉器（A-δ和C纤维）而导致的疼痛，它与实际的或潜在的组织损伤相关；神经病理性疼痛是由于神经系统原发性损害或功能紊乱所激发或引起的疼痛。
自发性疼痛（Spontaneous Pain），异常性疼痛（Allodynia，通常不引发疼痛反应的刺激，如轻触，可引起明显疼痛）和痛觉过敏（Hyperalgesia，对痛觉刺激的敏感性增强）是NP的特征性表现。
手术后疼痛（简称术后疼痛）是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。
NP是术后慢性疼痛的主要类型。
研究表明:小至腹肌沟疝手术,大到体外循环等大手术，术后慢性痛的发生率高达19%-56%。
术后慢性痛形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗；其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
可能的预防措施包括：①精神心理障碍病人的心理支持；②选择适当的手术方式，避免过多的组织和神经损伤，尽量采用微创外科；③术前评估慢性痛危险因素，充分的术前、术中和术后止痛；④早期识别和治疗可能出现的慢性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。
舒芬太尼联合诺扬用于产科病人术后镇痛的临床观察摘要】目的:观察舒芬太尼联合诺扬用于产科患者术后镇痛的临床效果。
方法:将100例产科术后患者随机分成观察组和对照组，分别采用舒芬太尼联合诺扬进行镇痛和单纯舒芬太尼镇痛，比较临床效果。
结果:观察组术后6h、24h、48hVAS评分明显低于对照组，Ramsay评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05)。
观察组术后镇痛中，恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡和皮肤瘙痒发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论:舒芬太尼联合诺扬应用于产科患者术后镇痛效果好，不良反应少，在临床中具有较高的应用价值。
【关键词】舒芬太尼；诺扬；产科术后；镇痛【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0233-02疼痛是产科患者术后常见的不良反应，为了减轻疼痛，提高产科病人术后舒适度，术后镇痛必不可少[1]。
传统的镇痛方法是使用度冷丁和曲马多等止痛药物镇痛，但存在镇痛时间短，需反复用药等缺点。
然而，镇痛泵中镇痛液的不同也会产生不同的镇痛效果。
本研究旨在通过观察舒芬太尼联合布托啡诺（诺扬）在产科患者术后的镇痛效果和不良反应，目的是为产科术后镇痛筛选较为理想的镇痛方案。
1.资料与方法1.1 一般资料选择2013年2月～2015年11月在我院进行剖宫产手术并在术后使用镇痛泵进行自控镇痛的患者100例，ASA I～Ⅲ级，年龄21～39岁，平均年龄（26.9±8.1）岁；体重45～70kg，平均体重（53.7±9.8）kg；初产妇62例，经产妇38例；所有患者均无椎管内麻醉禁忌，无麻醉药物过敏，无心肺肝肾等系统疾病。
将所有患者随机分为观察组和对照组，每组50例，两组患者年龄、体重、ASA分级等资料比较差异无显著性(P＞0.05)。
1.2 方法所有产妇均在硬腰双联麻醉下施行手术。
手术结束前15min连接静脉镇痛泵启动。
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿目录一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺）一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。
诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。
由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。
目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿
目录
一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性
二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础
三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案
四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理
五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺）
一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础
诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。
诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。
由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。
目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。
三、诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案
（一）麻醉科手术过程中使用诺扬（酒石酸布托啡诺）：
1、手术前应用：
诺扬（酒石酸布托啡诺）1mg静脉推注，用于插管期的镇痛、镇静。
2、手术中应用：
诺扬（酒石酸布托啡诺）1-2mg静脉推注，用于术中镇痛的维持。
3、手术后应用：
（1）短时及中时手术后单一应用诺扬：
在手术结束前30min，静脉推注诺扬（酒石酸布托啡诺）0.5-1mg（推荐剂量0.75mg），作为负荷量；手术结束后诺扬（酒石酸布托啡诺）8-12mg配100ml生理盐水，加入镇痛泵中术后持续应用48小时。
（2）长时手术后诺扬（酒石酸布托啡诺）与其他镇痛药物连用的多模式镇痛：在手术结束前30min，静脉推注诺扬（酒石酸布托啡诺）0.5-1mg（推荐剂量0.75mg），作为负荷量；手术结束后配镇痛泵，具体镇痛泵的配方如下：
8-10mg诺扬+100ug芬太尼，
5-7mg诺扬+150ug舒芬太尼，
8-10mg诺扬+2支凯纷，
6-8mg诺扬+4-6支凯纷
诺扬+其他非甾体类药物
（3）非镇痛泵中应用诺扬（酒石酸布托啡诺）的多模式镇痛
（二）对妇产科应用的推荐方法：
1、无痛分娩：
由于诺扬（酒石酸布托啡诺）不引起新生儿呼吸抑制，因此可以应用无痛分娩的应用，同时诺扬（酒石酸布托啡诺）的国外文献也有相关的应用报到，具体推荐用药方法为：
2、剖宫产术后镇痛：
由于诺扬（酒石酸布托啡诺）的说明书中提到：哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要(母体每天使用4次，每次2mg，乳汁排泄时有4μg/L)。
可见诺扬的乳汁透过量非常轻微，同时由于诺扬的无呼吸抑制的特点，因此临床上可以根据需要应用与产科剖宫产术后镇痛。
剖宫产术后推荐用药方法为：在手术结束前30min，静脉推注诺扬（酒石酸布托啡诺）0.5-1mg（推荐剂量0.75mg），作为负荷量；手术结束后诺扬（酒石酸布托啡诺）8-12mg配
100ml生理盐水，加入镇痛泵中术后持续应用48小时。
3、无痛人流：
由于诺扬（酒石酸布托啡诺）具有镇痛作用的同时具有良好的镇静作用，因此在进行无痛人流手术时配合丙泊酚应用，可以一方面减少由于丙泊酚应用引起的呼吸抑制，另一方面可以是病人的手术过程更加平稳。
具体推荐应用方法为：诺扬（酒石酸布托啡诺）0.5-1mg，（推荐剂量0.75mg）静脉推注。
（三）其他应用方法：
1、无痛胃肠镜检查的等微创操作，
国内外有大量的研究证实诺扬（酒石酸布托啡诺）可以应用与无痛胃肠镜等微创操作的镇痛、镇静，推荐用药方法为：0.5-1mg静脉推注。
2、术后硬膜外镇痛。
国内外有大量的文献报道诺扬（酒石酸布托啡诺）可以应用与硬膜外镇痛。
具体推荐用药方法为：
3、另外国内外的大量临床研究证实诺扬（酒石酸布托啡诺）还可以应用与许多其他领域：如用于术后寒战的治疗、吗啡等引起的瘙痒的防治、减少术后烦躁的发生、用于拔管期的管理等。
四、诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理
1、嗜睡：
嗜睡是诺扬（酒石酸布托啡诺）在临床应用中医生反应最多的副作用，主要由于布托啡诺对κ受体的激动作用，进而引起的镇静，一般临床反应的嗜睡情况和药物的应用方法不当有一定的关系。
同时由于很多手术后的病人需要很好的休息，因此术后诺扬的镇静作用在很多病人身上是有益的。
2、呼吸抑制：
相比阿片受体激动剂，诺扬（酒石酸布托啡诺）的呼吸抑制的发生率极低。
在国内的临床应用中没有诺扬引起的呼吸抑制作用的相关报道。
3、另外诺扬（酒石酸布托啡诺）引起的恶心、呕吐的发生率较阿片受体激动剂低，这一点也是得到了临床上广大用药医生的认可。
五、几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺）
1、孕产妇的用药：国内外的大量临床研究证实诺扬（酒石酸布托啡诺）用于孕产妇和其它阿片受体激动剂相比具有更好的安全性，不会引起新生儿呼吸抑制。
2、儿童的用药：年龄小于人群使用布托啡诺的有效性和安全性还未证实，所以禁用于小于18岁人群中使用布托啡诺。
3、老年人的用药：建议老年患者使用布托啡诺时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍，一般推荐剂量为静脉镇痛泵中2-6mg，（推荐剂量4mg）术后持续应用48小时。
